脑出血及蛛网膜下腔出血

1、脑出血及蛛网膜下腔出血大脑分叶的功能及病理意义 额叶随意运动、高级精神运动额下回后部受损运动性失语。额中回后部受损失写症。顶叶与躯体感觉、味觉、语言等有关。枕叶与视觉有关。颞叶与听觉、语言、记忆有关，颞上回后部感觉性失语症。岛叶与内脏感觉有关。边缘叶与情绪、行为、内脏活动有关。中央前回躯体运动区，管理对侧半身的骨骼肌运动中央后回躯体感觉区，接受传导对侧半身感觉冲动的纤维大脑分叶的功能及病理意义 脑血管疾病 出血性：脑出血、蛛网膜下腔出血缺血性：短暂性脑缺血发作（TIA） 脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞）xjj（一）脑出血 病 因高血压和动脉粥样硬化：最常见颅内动脉瘤脑动静脉畸形 其他：脑动脉炎、

2、血液病等 高血压脑微动脉瘤脑小动脉痉挛破裂、出血远端脑组织缺氧坏死出血、水肿易出血因素脑动脉管壁薄弱大脑中动脉分支豆纹动脉从大脑动脉直角出发易形成微动脉瘤发病机制A:皮层出血(皮质动脉穿通支)B:基底节区出血，为最常见高血压的出血部位（外侧纹状体动脉）C:基底动脉环出血（丘脑穿通动脉）D:脑干出血，患者常常来不及抢救，就死亡了（旁正中动脉）E:小脑出血，需要及时手术，否则危及生命 （小脑前下动脉分支）临床表现基底节区出血壳核出血：最常见50%-60%头和眼转向出血病灶侧，呈双眼“凝视病灶”侧三偏：对侧偏瘫 偏身感觉障碍 对侧同向偏盲 出血灶在优势半球，可伴有失语临床表现丘脑出血24 %向外压迫

3、内囊-三偏症状向内破入脑室-高热、昏迷、瞳孔改变向下扩展-损伤丘脑下部和脑干，出现高热、上消化道出血，最后继发脑干功能衰竭而死亡。脑叶出血5%-10%顶叶出血最常见。额叶：前额痛、呕吐，痫性发作，偏瘫、精神障碍、失语。顶叶：偏瘫、偏身感觉障碍颞叶：中枢性面舌瘫，瘫痪（上肢为主）、失语枕叶：偏盲 运动性语言中枢：额下回后部 感觉性语言中枢：颞上回后部。临床表现脑干出血10%轻:交叉瘫（病侧面.展周围性瘫和对侧肢体中枢性瘫）及病侧凝视重:四肢瘫.去脑强直.针尖样瞳孔.高热，呼吸改变严重后遗症(闭锁)或死亡小脑出血后枕部头痛.频繁呕吐眩晕.眼震.小脑性共济运动失调出血量大者(即重型):可突然昏迷去脑

4、强直(桥脑受压枕骨大孔疝表现)脑室出血 占脑出血的35原发性、继发性出血量少：头痛，脑膜刺激征阳性出血量大：昏迷、针尖样瞳孔、去脑强直、中枢性高热，多迅速死亡右侧丘脑血肿破入脑室系统2周后血肿吸收（图）左侧丘脑血肿（图）左侧豆状核血肿2周后吸收（图）右侧基底节区血肿破入脑室系统（图）外囊血肿破入脑室脑血肿破入蛛网膜下腔丘脑血肿破入脑室辅助检查常规检查：血尿常规、血糖、肾功等头部 CT ：发病后立即出现高密度影, 并可显示血肿的部位、大 小、 临近水肿带、有否移位及破入脑室腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性（禁忌：脑疝形成或小脑出血）血管造影：寻找出血原因辅助检查诊断要点病史+急性起病+症

5、状+脑CT治疗1.避免颅内压升高 绝对卧床休息24周、保持呼吸道通畅 、头枕冰袋、吸氧2.脱水治疗 20%甘露醇，白蛋白，速尿， 甘油果糖等3.调控血压：200/110mmHg4.止血治疗抗纤溶药：6-氨基已酸/止血环酸、立止血5. 防止并发症治疗并发症防治感染：抗生素应激性溃疡:抑酸纠正电解质紊乱中枢性高热:物理降温痫性发作：安定外科治疗目的：清除血肿，降低颅内压基底节出血：壳核30ml 丘脑15ml小脑： 10ml脑叶：除血肿较大危及生命宜行内科保守治疗脑室：轻型内科保守，重症：脑室穿刺引流、腰椎穿刺放液 常用手术方法小脑减压术(早期病人意识清醒时效果好)开颅血肿清除术: 中线结构移位&初

6、期脑疝钻孔扩大骨窗血肿清除术钻孔微创颅内血肿清除术脑室引流术(脑室出血)3. 康复治疗病情稳定后宜尽早康复治疗促进神经功能恢复, 提高生活质量病例患者 男 60岁，因“言语不能伴右侧肢体活动受限加重1小时余”于15.05.21 01:28收入院。现病史：该患者于一小时前起床时出现言语不能伴右侧肢体活动受限，摔倒一次，立即来我院，急诊查头CT示脑出血，故以“脑出血”收入我科。既往史：脑梗塞病史5年，糖尿病病史5年，应用胰岛素治疗，血糖控制欠佳，脑出血病史2个月余，遗有右肢活动轻度受限。间断血压升高史，胆囊结石病史多年，否认药物过敏史。个人史：吸烟史30年，每日10支左右，否认饮酒史。家族史：家族

7、中兄弟患糖尿病。入院查体：T：37C P：98次/分，R：20次/分，BP：200/117mmHg 平车推人病室，查体欠合作，NS：嗜睡，失语，双眼各方向活动自如，无眼震，双瞳孔等大同圆，直径约3.0mm，双侧鼻唇沟对称，伸舌不配合，左肢肌力5级，肌张力正常，右肢肌力1级，肌张力高，腹壁反射、膝腱、跟腱反射正常Babinski征（-，+），颈软，克氏征阴性。辅助检查（头CT）辅助检查（头CT）头CT头CT入院后其他辅助检查：凝血常规：FIB：7.32g/L 生化：CO2 21.3mmol/L 血常规：中性细胞比率：84.6%治疗甘露醇125ml q8h 静点甘油果糖 250ml bid静点小牛

8、血清去蛋白提取物0.8g qd静点复方氨基酸18AA 250ml qd静点奥美拉唑40mg qd静点病情变化患者于02:40左右出现意识不清，呼之不应，查体：浅昏迷状态，呼之不应，有躁动，双瞳孔等大，直径3.0mm，光反射迟钝，右肢肌张力高，左肢有不自主运动，巴彬斯基征双侧阳性心电图：窦性心动过速。予以监护，吸氧，补液对症。病情变化患者于04:20出现发热，体温38.8C，予肌注安痛定后未降反升至39.1C，考虑为脑干受压引起中枢性高热。患者中昏迷状态，痰多，为解决服药及进食水问题，予下胃管鼻饲饮食。病情变化05月23日：患者持续高热，伴有潮式呼吸，查体：BP：180/100mmHg，双肺呼吸

9、音粗糙，可闻及干湿啰音，复查头CT提示脑出血量增大。治疗上甘露醇调整为q6h一次静点，余治疗抗炎、化痰、（头孢呋辛、氨溴索）补液、对症治疗。（头枕冰袋、物理降温、纠正离子紊乱等）病情变化05月28日患者出现少尿，四肢肢端及阴囊出现水肿。予以呋塞米利尿。病情变化05月30日 患者死亡。（二）蛛网膜下腔出血 （Subarachnoid hemorrahage）原发性SAH:脑表面血管破裂血液直入SA继发性SAH:脑出血穿过脑组质入SA病因颅内动脉瘤破裂（50%-85%）动静脉畸形（2%）脑底异常血管网病（1%）血管炎、颅内静脉血栓、夹层动脉瘤、血液病1.颅内动脉瘤破裂 Willis环分叉2.脑血管

10、畸形 大脑前.中A皮质支供血区3.高血压脑A硬化 颅底A主干临床表现突然起病剧烈头疼、恶心、呕吐、意识障碍、癫痫发病数小时可见脑膜刺激征，少数可出现动眼神经麻痹、轻偏瘫、失语、感觉障碍并发症1.再出血 是 SAH致命的并发症。出血后一 个月内再出血危险性最大，二周内再发率占再发病例的54%-80%,再出血的原因多为动脉瘤破裂，多在病情稳定情况下，突然再次出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作，昏迷，甚至去大脑强直，复查脑脊液再次呈鲜红色2.脑血管痉挛 是死亡和伤残的重要原因，可继发脑梗死3.脑积水 急性脑积水于发病后一周内发生，与脑室及蛛网膜下腔中积血量有关辅助检查颅脑CT 是确诊SAH的首选诊断方法，

11、可见蛛 网膜下腔高密度出血征象CSF检查 常见均匀一致的血性脑脊液，压力增高，蛋白含量增加，糖和氯化物水平多正常DSA 可确定动脉瘤的位置，对确定手术方案有重要价值MRI,MRA 在急性期通常不采用，因有可能诱发再出血。影像学表现（CT）脑池、脑沟密度增高部位：提示出血动脉间接征象脑积水、脑水肿、脑梗死脑内血肿、脑室内血肿、脑疝诊断与鉴别诊断一般CT和MRI诊断明确鉴别诊断其他脑卒中脑膜炎治疗SAH的治疗原则是控制继续出血、防治迟发性脑血管痉挛、去除病因和防止复发。内科处理外科手术内科处理一般处理降颅压治疗防治再出血防治迟发性血管痉挛脑脊液置换疗法练习题脑出血的内科疗法中，最重要是：A降低血压

12、B控制出血C控制脑水肿，预防脑疝D加强护理，注意水与电解质平衡E气管切开，吸氧练习题一位脑出血的病人，很快昏迷，双侧瞳孔极度缩小，四肢瘫痪，高热，呼吸障碍，出血部位应考虑；A内囊内侧和丘脑附近B外囊附近C桥脑D小脑E内囊内侧扩延至外囊附近练习题蛛网膜下腔出血最常见的病因是：A高血压B脑动脉粥样硬化C先天性脑底动脉瘤D脑血管畸形E血液病。练习题高血压动脉硬化性脑出血最常见的破裂血管是A.脉络膜前动脉B.豆纹动脉C.小脑上动脉D.大脑前动脉E.大脑后动脉练习题蛛网膜下腔出血最主要体征是 A.乳头水肿 B.感觉障碍 C.颅神经麻痹 D.脑膜刺激征 E.玻璃体下出血 练习题诊断脑蛛网膜下腔出血具有决定

13、性意义的表现是 A.头痛，呕吐 B.意识障碍 C.脑膜刺激征 D.眼底出血 E.血性脑脊液 脑血栓形成最常见的病因是：A高血压病B脑动脉粥样硬化C各种脑动脉炎D血压偏低E红细胞增多症练习题患者,男性,60岁,突然发生右侧上、下肢无力,不能讲话。检查发现右侧偏身感觉缺失、右侧偏瘫,右侧同向性偏盲,运动性失语。临床诊断脑血栓形成。其闭塞的血管最可能是A.左侧椎动脉B.基底动脉C.右侧大脑中动脉D.左侧大脑前动脉E.左侧大脑中动脉练习题 一老年男性患者,左侧肢体活动不灵3天,今晨嗜睡。检查:左半身瘫痪,CT脑扫描发现右侧大脑中动脉供血区域有大片楔形低密度灶,应首选哪种治疗措施? A.抑制脑水肿药物 B.低分子右旋糖酐 C.脑血管扩张药 D.抗凝剂 E.脑细胞活化剂 练习题王某,女,65岁,听不懂别人的话,也不会说话3月,这种语言障碍称为 A.运动性失语 B.感觉性失语 C.命名性失语 D.构音不良 E.混合性失语 练习题