外科学教学课件：胆道疾病2

1、胆道疾病2原发性硬化性胆管炎定义和特点特发性，淤胆性弥漫性炎症，广泛纤维化增厚，狭窄均一性，节段性或不规则性整个胆道系统，肝外显著，胆囊少见胆汁性肝硬化，门脉高压症，肝衰 病因 不明 自身免疫性，慢性肠感染，中毒 50%以上合并溃疡性结肠炎合并纤维化，胰腺炎，Crohn病，类风关等男性女性 临床表现缓慢，黄疸间歇性加重，后期持续性瘙痒，腹痛，呕吐，发热等肝硬化，门脉高压症，肝衰竭 诊断ERCP，MRCP自身免疫疾病检查 治疗 保守治疗：退黄，抗炎，护肝手术治疗：引流胆汁，减压护肝：ERCP，PTCD扩张胆管空肠Roux-en-Y吻合术肝移植 胆道蛔虫病病因和病理 蛔虫喜碱厌酸钻孔习性，进入胆道

2、，可引起：机械刺激括约肌痉孪剧痛胆道梗阻 AOSC、肝脓肿胆道感染胆管壁溃破胆道出血诱发急性胰腺炎形成胆结石胆汁性腹膜炎 临床表现腹痛： 突发剑突下或中上腹剧烈钻顶样疼痛弓腰捧腹 辗转不安、呻吟不止，大汗淋漓，可伴恶心呕 吐或呕蛔虫间歇期宛若常人、儿童则嬉戏如常 畏寒发热黄疸等胆道感染表现右上腹或剑突下轻度深压痛 诊断 症征体征不符特点 B-US、十二指肠镜(ERCP)（检查及治疗）胆囊蛔虫症 非手术治疗 解痉镇痛：阿托品异丙嗪杜冷丁、Vitk、氧气 利胆驱蛔：33硫酸镁、食醋、驱蛔药、利胆合剂 内镜直视下取出蛔虫 控制胆道感染：多为大肠杆菌感染 手术治疗非手术治疗无效或产生明显并发症者胆总管

3、切开探查取虫及T管引流其他相应手术；术中或术后驱虫、避免复发胆道疾病常见并发症 胆囊穿孔 胆道出血 胆管炎性狭窄 胆源性肝脓肿 胆源性胰腺炎 胆管损伤胆囊穿孔急性胆囊炎严重并发症动脉硬化者，糖尿病，高龄常见胆囊底部常见，颈部次之引起弥漫性腹膜炎，死亡周围脓肿，瘘急诊手术胆道出血 上消化道出血常见原因 肝内胆管出血常见 多见于感染（最）、胆石、手术、肿瘤等 出血原因AC多发性肝脓肿胆管门静脉瘘AC 胆管急性溃疡溃破腐蚀肝A和门V胆管，胆囊粘膜糜烂胆道出血 临床表现上腹部疼痛，绞痛寒战高热，黄疸呕血便血，严重者休克特点：反复发作，周期性治疗保守治疗：输血止血，抗炎，抗休克，支持等手术治疗：指征：反

4、复大出血；合并胆道感染，需引流；原发病需要手术治疗方式：OC,T管引流，肝A结扎，肝叶切除，介入等胆管炎性狭窄AC反复发作，糜烂溃疡增生，瘢痕形成胆管狭窄各级胆管均可，左右肝管，肝总管，胆总管开口处狭窄常见结石合并狭窄，肝脏萎缩，纤维化，继发感染，恶性循环晚期合并肝硬化和门脉高压症胆管损伤胆道手术严重并发症医源性损伤：横断性或部分损伤，以胆囊切除多见部位：胆囊管，肝总管，胆总管的汇合部常见原因：解剖变异，炎性水肿，瘢痕，术者粗暴症状：术中发现中转开腹，术后早期出现阻黄，胆汁漏，胆汁性腹膜炎胆管损伤诊断：首选B超，PTC，MRCP，ERCP等治疗：穿刺引流，开腹手术，ERCP等预防：责任心术中解

5、剖清晰，分清关系结扎胆囊管时，切记牵扯，无张力情况下结扎遇到出血时，吸尽积血，暴露清楚，止血结扎顺行切除困难，采用逆行或部分切除，LC转OC 胆源性肝脓肿和胆源性胰腺炎胆道肿瘤胆囊肿瘤： 1 胆囊良性肿瘤-胆囊粘膜息肉样病变 胆固醇性息肉 炎症性息肉 腺瘤性息肉 腺肌增生或腺肌瘤 治疗：胆囊息肉伴有临床症状、胆囊结石， 直径 10mm、无蒂、体积增大者，应行胆囊切除术；直径男，年龄60岁 病因：不明，诱因胆囊结石，腺瘤息肉， 肉芽肿，腺肌症等分期：Nevin分期I 粘摸原位癌II 粘膜和肌层（无淋巴结转移）III 胆囊壁全层（无淋巴结转移）IV 胆囊壁全层（有淋巴结转移）V 侵犯肝或邻近脏器

6、病理：腺癌（82%） 、未分化癌、 鳞癌转移途径：淋巴转移 直接侵犯胆囊癌没有典型的、特异的临床症状早期诊断常不及时，或只在胆囊结石行胆囊切除时偶而发现。转移早而广泛肝外梗阻、严重黄疸、进行性肝衰、肝肾综合征Nevin分期：IV期 胆囊癌的预后与病期关系密切。手术切除是胆囊癌的唯一有效治疗。临床表现 治疗单纯胆囊切除 ：I期胆囊癌根治术：II、III、IV期胆囊，距胆囊床2cm以外的肝，LN清扫扩大根治术：根治范围+右半肝，右三叶姑息手术：V期，减黄，引流疗效：五年生存率胆囊癌与胰腺癌 我院（1992-2000）90例 根治术后五年生存率23%影像学检查 B超黄疸病人应首选。 PTC ERCP

7、 CT、MRI、 MRCP清楚显示肝内外胆管的影像和病变部位,诊断上优于PTC、ERCP、B-US、CT。 DSA Lap US肝门部胆管癌 Bismuth-Corlette分型I 型： 肿瘤生长在肝总管；II型： 肿瘤生长在左、右肝管汇合部；IIIA型：肿瘤生长在右肝管并侵犯肝总管IIIB型：肿瘤生长在左肝管并侵犯肝总管IV型： 肿瘤生长在肝总管，侵犯左、右 肝管一、二级分支或以上。MRCP-Klatskin tumor右肝管胆管癌右肝管胆管癌行半肝切除术肝外胆管癌 胆道系统比较常见的恶性肿瘤。临床表现阻塞性黄疸胆管癌最早最主要的表现腹痛皮肤瘙痒其他：食欲不振、乏力消瘦、体重减轻等 体征：肝淤胆肿大、不对称肿大胆囊肿大（Courvoisier定律）： 发现胆囊扩张肿大，则肿瘤位于胆囊管汇合以下肝外胆管癌治疗手术治疗手术切除肿瘤是主要的治疗手段。根治手术： 肝门部胆管癌骨骼化根治切除术 原位肝移植 中下段胆管癌胰十二指肠切除术姑