外科学教学课件：第六章 麻醉

1、1第六章 麻 醉 (anesthesia)2 共7学时第六章第一节 绪论第二节 麻醉前准备和麻醉前用药第三节 全身麻醉(重点）第四节 局部麻醉（重点)第五节 椎管内麻醉（重点）第六节 麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理第七节 体外循环第七章第一节 重症监测治疗第二节 心肺脑复苏（重点）3第一节 绪 论4古代镇痛术心理治疗：催眠术、宗教仪式植物：鸦片、莨菪、曼陀罗花。酒精中医：针炙、拔火罐、刮痧其他：放血、冷冻51846年10月16日Boston牙医Morton在麻省总医院成功地实施了乙醚麻醉，是外科历史上的里程碑，标志着现代麻醉学的诞生。 William T. G. Morton (1819-1

2、868)6麻醉的目的消除手术疼痛保障病人安全为手术创造条件7镇静（遗忘）无痛肌肉松驰抑制反射理想麻醉安全舒适、术后恢复8临床麻醉手术室内手术室外：无痛治疗急救复苏、重症监测治疗疼痛治疗现代麻醉学Anesthesiology9 局部浸润麻醉全身麻醉 吸入麻醉 静脉麻醉 复合麻醉基础麻醉 其他技术 气管及支气管插管 肌松药临床应用 全身低温（低温麻醉） 控制性降压MAC(监护性麻醉治疗） 部位麻醉 (局部麻醉) 椎管内阻滞 （椎管内麻醉） 蛛网膜下腔阻滞（腰麻）硬脊膜外腔阻滞（硬膜外麻醉） 神经丛阻滞(臂丛、颈丛) 神经阻滞(尺神经、指（趾）神经、坐骨神经) 区域阻滞 表面麻醉 第一节10第二节

3、麻醉前准备和麻醉前用药一、麻醉前病情评估第二节严重者可危及病人的生命12麻醉风险性大小与手术大小不一致一、麻醉前病情评估分级*标 准死亡率（%）体格健康，发育营养良好，各器官功能正常0.060.08除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全0.270.40并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动1.824.30并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁7.8023.0无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人确诊为脑死亡9.4050.7ASA 病情分级和围手术期死亡率*急症病例注“急”或“E”，表示风险较择期手术增加。第二节13二、麻醉前准备事项纠正或改善病理生理状态： 改善营养,纠

4、正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调 Hb80g/L,K+3.0mM 血压180/100mmHg 停止吸烟至少2周 血糖8.3mmol/L，尿糖(+)，尿酮体阴性胃肠道的准备: 成人择期手术前应禁食812小时，禁饮4小时 小儿术前应禁食(奶)4-8小时，禁饮2-3小时 饱胃的急症病人必须施行全身麻醉时，可清醒气管内插管麻醉设备、用具及药品的准备心理方面的准备；知情同意第二节14(一)麻醉前用药目的：消除病人对手术的紧张心情,提高痛阈；抑制呼吸道腺体的分泌功能,消除迷走神经反射。(二)药物选择：镇静药抗胆碱药,镇痛药;麻醉前30-60分钟肌肉注射;特殊情况: 心动过速者、甲亢病人不用或少用抗胆碱药；心

5、脏病病人用东莨菪碱。三、麻醉前用药（premedication)第二节15三、麻醉前用药(三)常用药物：药物类型药名作用用法和用量（成人）安定镇静药地西泮（diazepam）咪达唑仑（midazolam）安定镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥口服2.55mg肌注0.040.08mg/kg催眠药苯巴比妥(phenobarbital) 镇静、催眠、抗惊厥肌注0.10.2g镇痛药吗啡(morphine) 哌替啶(pethidine) 镇痛、镇静肌注0.1mg/kg肌注1mg/kg抗胆碱药阿托品(atropine) 东莨菪碱(scopolamine)抑制腺体分泌、解除平滑肌痉挛和迷走神经兴奋肌注0.010.0

6、2mg/kg肌注0.20.6mg第二节16第三节全身麻醉17全身麻醉定义 麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生中枢神经系统抑制，临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛。麻醉深度与药物浓度有关；麻醉过程是可逆的。第三节18第三节主要内容一、全身麻醉药：吸入麻醉药静脉麻醉药肌肉松弛药麻醉性镇痛药二、麻醉机的基本结构和应用三、气管内插管术四、全身麻醉的实施五、全身麻醉的并发症及其处理第三节19气体麻醉药： 笑气（N2O）。在室温和一个大气压下为气态。一般在高压下以液态形式贮存（N2O的钢瓶颜色为灰色），使用时经减压变为气态供吸入麻醉用。挥发性麻醉药：卤素类。在室温

7、和一个大气压下为液态，使用时经过麻醉药挥发罐变为气态供吸入麻醉用。挥发罐第三节一、全身麻醉药吸入麻醉药（inhalation anesthetics)20第一节气源（氧气）蒸发罐麻醉药呼吸回路吸气支气管导管呼吸回路呼气支吸收回路呼吸机肺泡气血液中枢神经系统吸入麻醉药在机体内外间的转运211、吸入麻醉药的理化性质与药理性能最低肺泡有效浓度（MAC，minimum alveolar concentration）： 吸入麻醉药的效能。MAC是指某种吸入麻醉药在一个 大气压下与纯氧同时吸入时,能使50%病人在切皮时不发 生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。 即：吸入麻醉药作用强度的半数有效量（ED

8、50)。 第三节22分配系数：麻醉药分压在两相中达到平衡时的麻醉药浓度 比 血/气分配系数：吸入麻醉药在血液中的溶解度。血/气分配系数越低，吸入麻醉药的可控性越好，麻醉诱导、恢复时间越短。单位容积血液中该气体的溶解量。油/气分配系数：吸入麻醉药的脂溶性。油/气分配系数越小，麻醉作用强度越小。第三节23第三节药 物油/气MAC（%）笑 气1.4105地氟烷18.76.0七氟烷53.42.0乙 醚651.9异氟烷981.15恩氟烷981.7氟 烷2240.75242、影响肺泡药物浓度的因素肺泡浓度（FA）与吸入药物浓度（FI）的比值（FA/FI ） 吸入麻醉药肺泡浓度上升的速度，取决于麻醉药的输送

9、和由肺循环摄取的速度。影响因素：通气效应浓度效应血/气分配系数心排出量（CO）第三节253、代谢与毒性吸入麻醉药的脂溶性较大，很难以原形由肾排出，绝大 部分由呼吸道排出，仅小部分在体内代谢后随尿排出。主要代谢场所是肝，细胞色素P450是重要的药物氧化代谢 酶，能加速药物的氧化代谢过程。一般来说代谢率越低，其毒性越低。第三节26第三节氧化亚氮（笑气，Nitrous oxide, N2O) MAC为105%，常用浓度50% 70%，吸入50N2O有一定镇痛作用,大于60可产生遗忘作用。对呼吸道无刺激，几乎全部以原型由呼吸道排出。N2O 可使封闭空腔内压力升高。27恩氟烷MAC为1.70vol%，常

10、用浓度0.5% 2%;约2%-5%在体内代谢，主要代谢产物F有肾毒性。深麻醉时脑电图显示癫痫样发作，故有癫痫病史者慎用。第三节28异氟烷（异氟醚）MAC为1.15%，有刺激味。升高颅内压的作用较恩氟烷轻。对冠脉有扩张作用，并有冠脉窃流的可能。对肝肾功能无明显影响。对外周血管扩张明显，可用于控制性降压。第三节29七氟烷（七氟醚,sevoflurane ）肺泡浓度上升快，FA/FI达0.5时所需时间为32秒。循环稳定（可降低外周血管阻力）在钠石灰中和温度升高时可发生分解。气味无刺激性，易被病人接受。用面罩诱导时，呛咳和屏气的发生率很低。第三节30地氟烷（地氟醚）麻醉性能较弱,MAC为6.0%-7.

11、25%。FA/FI容易达到平衡。几乎全部由肺排出，其体内代谢率极低，肝、肾毒性很低。需要特殊的蒸发器，价格较贵。第三节31药 物分子量油/气血/气代谢率（%）MAC（%）乙 醚7465122.13.61.9笑 气441.40.470.004105氟 烷1972242.415200.75恩氟烷184981.9251.7异氟烷184981.40.21.15七氟烷20053.40.65232.0地氟烷16818.70.420.026.032静脉麻醉药（intravenous anesthetics) 静脉麻醉药通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物，其优点为诱导快，对呼吸道无刺激，无

12、环境污染。要经过肝脏代谢及肾脏排泄。第三节33硫喷妥钠（thiopental sodium）强碱性（pH 10-11），常用浓度为2.5%；静脉注射后，首先到达血管丰富的脑组织，继而分布到肝肾等脏器，并逐渐移行于脂肪组织内积存；可降低脑代谢率及氧耗量，降低脑血流和颅内压；经典的静脉麻醉药；小儿基础麻醉。第三节34氯胺酮（ketamine)分离麻醉镇痛作用显著；增加脑血流、颅内压及脑代谢率；有兴奋交感神经作用，但对心肌有抑制作用；对呼吸的影响较轻；气道分泌物增加，但对支气管平滑肌有松弛作用；适合于小儿基础麻醉。！ 可引起一过性呼吸暂停，幻觉、恶梦及精神症状；！ 使眼压和颅内压升高。第三节35依托

13、咪酯（etomidate)对心率、血压及心排出量的影响均很小；适用于年老体弱和危重病人的麻醉；肌阵挛、对静脉有刺激性；可能抑制肾上腺皮质功能。第三节36咪达唑仑（midazolam)镇静催眠作用约为安定的1.5-2倍；静注1-2mg病人即可入睡，可作为麻醉前用药、麻醉辅助用药、全麻诱导。第三节37丙泊酚（异丙酚，propofol）室温下呈油状，不易溶于水，临床制剂是其乳剂；起效快，维持时间仅为310分钟，停药后苏醒快而完全；心肌的直接抑制作用及血管舒张作用，较等效剂量的硫喷妥钠为重；明显抑制呼吸的作用。全麻诱导；静脉持续输注用于麻醉维持；用于门诊手术的麻醉（MAC）具有较大优越性。目前使用最广

14、泛的静脉麻醉药第三节38肌肉松弛药（muscle relaxants) 肌松药只能阻断骨骼肌神经-肌传导功能而使其麻痹，不能使病人的神志和感觉消失，也不产生遗忘作用。肌松药不仅便于手术操作，也有助于避免深麻醉带来的危害。第三节39使突触后膜呈持续去极化状态；首次注药在肌松出现前，有肌纤维成串收缩；胆碱酯酶抑制药不仅不能拮抗，反而有增强效应。去极化肌松药和乙酰胆碱与乙酰胆碱受体竞争性结合；没有肌纤维成束收缩；能被胆碱酯酶抑制药所拮抗。非去极化肌松药与过量乙酰胆碱作用似，但其作用时间较长和乙酰胆碱与受体竞争性结合，具有明显的剂量依赖性第三节40肌松药琥珀胆碱（司可林）去极化肌松药筒箭毒（管箭毒）泮

15、库溴铵（潘可罗宁）维库溴铵（万可松）阿曲库铵（卡肌宁）罗库溴铵顺式阿曲库铵非去极化肌松药第三节41琥珀胆碱（succinylcholine,scoline）起效快，肌肉松弛完全且短暂，肌松开始前常有肌震颤； 琥珀胆碱可引起极短暂的血钾增高。 大面积烧伤、严重创伤、尿毒症、破伤风、截瘫以及神经肌肉疾患的病人，可能引起心律失常，甚至导致心跳骤停。肌强直可引起眼压、颅内压及胃内压升高。应用：静脉快速诱导后气管内插管。第三节42泮库溴铵（潘可罗宁）（pancuronium）肌松作用强、作用时间较长；40%以原形经肾排出，其余以原形或代谢产物由胆道排泄。肝肾功能障碍者慎用。第三节43维库溴铵（万可松）（

16、vecuronium）肌松作用强，为泮库溴铵的1-1.5倍,但作用时间较短；主要在肝内代谢，严重肝肾功能障碍者慎用。应用广泛：气管内插管和全麻维持期间的肌松。第三节44罗库溴铵（爱可松）（rocuronium）中效肌松药，起效最快的非去极化肌松药；无组胺释放作用，有特异性拮抗药。第三节45顺式阿曲库铵（cisatracurium）肌松作用较强，临床剂量范围内不会引起组胺释放；主要通过霍夫曼（Hofmann）降解，不依赖肝肾功能。可用于严重肝、肾功能障碍者。第三节46应用肌松药的注意事项保持呼吸道通畅；不能单独应用；严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁忌使用琥珀胆碱；体温降低可延长肌松作

17、用；吸入麻醉药、某些抗生素及硫酸镁等，可增强非去极化松药的作用；重症肌无力慎用非去极化肌松药。部分肌松药有组胺释放作用。第三节47麻醉性镇痛药第三节吗啡 能镇痛，有成瘾性； 能使小动脉和静脉扩张，但对心肌无明显抑制作用； 有组胺释放作用而引起支气管痉挛。 应用：麻醉前用药和麻醉辅助药。哌替啶（度冷丁） 镇痛、安眠、解除平滑肌痉挛的作用。对心肌收缩力有抑制作用，有成瘾性。 应用：麻醉前用药和麻醉辅助药。48第三节芬太尼(fentanyl) 镇痛作用为吗啡的75-125倍，持续30分钟； 对呼吸有抑制作用，对血压影响小。瑞芬太尼(remifentanil) 超短效镇痛药； 对循环有影响； 应用：麻

18、醉维持舒芬太尼（sufentanil） 镇痛作用为芬太尼的5-10倍； 呼吸抑制持续时间较芬太尼短49二、麻醉机的基本结构和应用（一）气源（二）蒸发器（三）呼吸环路系统 将新鲜气体和吸入麻醉药输送到病人的 呼吸道内，并将病人呼出的气体排出到体外。（四）麻醉呼吸器（ventilator）供给氧气、吸入麻醉药和进行人工、机械呼吸。第三节50呼吸机蒸发器呼吸风箱呼吸回路吸收回路流量表51三、气管内插管术气管内插管（endotracheal intubation)是将气管导管，通过口腔或鼻腔插入病人气管内，是麻醉医师必须熟练掌握的基本操作技能。目的：麻醉期间保持病人呼吸道通畅，防止异物进入呼吸道，及时

19、吸出气管内分泌物或血液，麻醉医师可远离手术区；进行有效的人工或机械通气；吸入全身麻醉药的应用；心肺复苏、呼吸衰竭进行机械通气、危重病人抢救等。第三节52主要内容（一）经口腔明视插管（二）经鼻腔插管（三）经气管造瘘口插管 第三节535455气管内插管的并发症损伤：牙齿脱落、颞下颌关节脱位、喉头水肿、声音嘶哑、杓状软骨脱位；剧烈咳嗽、憋气、喉头及支气管痉挛；心律失常、心跳骤停、血压升高；气道呼吸阻力增加（过细、过软、压迫、扭折）；插管过深误入支气管内，可引起缺氧或一侧肺不张；导管插入太浅，意外脱落。第三节56四、全身麻醉的实施 诱导 维持 恢复 全身麻醉的诱导（induction of anest

20、hesia)是指病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管。吸入诱导法（面罩吸入法）静脉诱导法 1.面罩吸入纯氧23min，增加氧储备； 2. 静脉麻醉药、肌松药; 3. 气管内插管第三节57全身麻醉的维持：吸入麻醉药维持 N20-O2-挥发性麻醉药，必要时予肌松药静脉麻醉药维持 单次法、分次法 连续注入法（微量泵注射、靶控输注）复合全身麻醉 58目的： 取长补短，保证麻醉诱导、维持和恢复的平稳、迅速。复合全身麻醉的方式：全静脉麻醉（total intravenous anesthesia,TIVA） 静脉麻醉药麻醉性镇痛药肌松药静吸复合麻醉第三节复合全身麻醉59五

21、、全身麻醉的并发症及其处理呼吸系统： 反流与误吸；呼吸道梗阻；通气量不足 （hypoventilation）；低氧血症循环系统： 低血压（hypotension)；高血压(hypertension)；心律失常神经系统： 苏醒延迟；术中知晓；高热；第三节60反流与误吸第三节误吸入大量胃内容物的死亡率可高达70%。固体食物可导致急性呼吸道梗阻，胃液可引起肺损伤。肺损伤的程度与胃液量和pH相关，吸入量越大，pH越低，肺损伤越重。61原因：病人意识消失、吞咽及咳嗽反射丧失、贲门松弛 。时机：麻醉诱导后气管插管前和苏醒期拔除导管后极易发生。饱胃、上消化道出血及肠梗阻病人易发生。预防：择期手术术前必须严格

22、禁食禁饮。处理：饱胃病人：麻醉方式选择、保持清醒和反射、置胃管、抗酸、清醒气管插管或拔管发生呕吐：头低位并偏向一侧，使呕吐物易引出口腔。清除口、鼻腔内呕吐物。必要时行气管内灌洗。反流与误吸62呼吸道梗阻分类：以声门为界分为：上呼吸道梗阻、下呼吸道梗阻上呼吸道梗阻：临床表现：吸气性呼吸困难（鼾声、鼻翼扇动、三凹征）最常见原因：舌后坠、口腔咽喉部积存分泌物及异物阻塞，喉水肿、喉痉挛处理： 头后仰、托下颌、置入口咽（鼻咽）通气道、吸引分泌物、 除去诱因（浅麻醉、缺氧或局部刺激）、加压给氧、紧急气管插管（需肌松药）、环甲膜穿刺置管或气管切开。下呼吸道梗阻：第三节63舌后坠第三节仰头提颏法(头后仰法）下

23、颌推举法（托下颌法）64口咽通气道鼻咽通气道6566低氧血症吸空气时，SpO290%，PaO260mmHg或吸纯氧时PaO290mmHg即可诊断为低氧血症。常见原因：麻醉机的故障、氧气供应不足可引起吸入氧浓度过低，气管导管插入一侧支气管或脱出以及呼吸道梗阻。肺不张误吸肺水肿第三节67低血压(hypotension)麻醉期间收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg者应及时处理。临床表现：少尿或代谢性酸中毒，器官灌注不足。常见原因：麻醉过深、术中失血过多、迷走神经反射、其他（过敏反应、肾上腺皮质功能低下）。第三节68高血压(hypertension)舒张压高于100mmHg或收缩压高于

24、基础值的30%。常见原因： 麻醉过浅； 与并存疾病有关，如原发性高血压、甲亢、 嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症； 手术、麻醉操作有关； 通气不足引起CO2蓄积；第三节69心律失常(arrhythmia)窦性心动过速：麻醉过浅、低血容量、贫血及缺氧窦性心动过缓：手术牵拉内脏（胆囊）或眼心反射偶发房性早搏、室性早搏：对血流动力学影响不明显，无需特殊处理。室性早搏为多源性、频发或伴有R-on-T现象，应积极治疗。第三节70定义： 全身麻醉后超过2小时意识仍不恢复。 常见原因：麻醉药物过量，低温，肝肾功能障 碍，低氧血症，严重水、电解质紊乱或糖代谢 异常，中枢神经系统损伤（脑梗塞、出血）。处理： 维持

25、呼吸循环功能正常的基础上，对症处理。苏醒延迟71高热、抽搐和惊厥机体中心体温高于38。最易见于小儿，特别是婴幼儿。可引起抽搐和惊厥。处理：吸氧、物理降温（重点头部）。警惕恶性高热。第三节72第四节 局部麻醉73一、局部麻醉定义、特点第四节 用局麻药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，简称局麻（local anesthesia)。广义局麻包括椎管内麻醉。 可保持病人意识清醒；适用于较表浅、局限的手术；也可干扰重要器官功能。74二、方法第四节1、表面麻醉2、局部浸润麻醉3、区域阻滞754、神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉臂丛神经阻滞颈丛神经阻滞肋间神经组织指（趾）神经组

26、织7778三、局麻药的分类第四节类型 名称 作用特点酯类 普鲁卡因 麻醉效能弱，作用时间短 丁卡因 麻醉效能强，作用时间长 酰胺类 利多卡因 麻醉作用和效能时间均为中等 布比卡因 麻醉效能强，作用时间长 罗哌卡因 与布比卡因类似，但毒性较低成人局部浸润麻醉和神经阻滞为 400mg，表麻为100mg局部浸润麻醉：成人一次限量1g成人一次限量表麻为40mg，神经阻滞为80mg蛛网膜下腔阻滞硬膜外： 0.25 0.7550150mg蛛网膜下腔：0.5715mg.作用时间最长，成人限量150mg低浓度时仅阻滞感觉神经，心脏毒性低，成人限量150mg79四、局麻药的不良反应及防治第四节毒性反应原因：一次

27、用量超过病人的耐受量； 误注入血管内； 作用部位血管丰富，未减量或未加肾 上腺素； 病人因体质衰弱等。症状：中枢神经系统症状眩晕、多语、吵闹、理智丧失、血压升高、心率增快、烦躁、肌痉挛、抽搐、惊厥等过敏反应罕见！80治疗1）立即停止局麻药注入；2）早期吸氧、补液，维持呼吸循环稳定，咪 唑安定iM或iV；3）抽搐、惊厥者可用咪唑安定或硫贲妥钠, 效果不佳者可用肌松剂，控制呼吸；4）呼吸循环支持疗法。第四节81第五节 椎管内麻醉82第五节 椎管内有两个可用于麻醉的腔隙，一是蛛网膜下腔，另一是硬膜外腔。如将局麻药注入上述腔隙中，即能产生下半身或部位麻醉。 根据注入腔隙的不同，分别称为蛛网膜下腔阻滞(

28、腰麻）、硬膜外间隙阻滞及腰麻-硬膜外间隙联合阻滞（combined spinal-epidural block，CSE)，统称为椎管内麻醉。83一、椎管的解剖脊椎：由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎和4节尾椎组成。成人脊椎呈现4个弯曲，颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后。脊神经：31对，包括8对颈神经、12对胸神经、5对腰神经、5对骶神经和1对尾神经。每条脊神经由前、后根合并而成。 脊髓下端成人一般终止于L1椎体下缘或L2椎体上缘，新生儿在L3下缘。 第五节84第五节8587二、椎管内麻醉的机制及生理 成人脑脊液总量为120150ml，脊蛛 网膜下腔仅占2530ml 脑脊液pH 7.35，比重1.0031.009 脑脊液在腰麻时起稀释和扩散局麻药 的作用脑脊液第五节88药物作用部位 蛛网膜下腔阻滞：直接作用于脊神经根和脊髓表面用量小、但浓度高 硬膜外腔阻滞： 蛛网膜绒毛根部蛛网膜下腔脊神经根 椎间孔椎旁阻滞脊神经 直接透过硬脊膜和蛛网膜蛛网膜下腔脊神 经根和脊髓表面89麻醉平面与阻滞作用 脊神经阻滞顺序 交感神经冷觉温