住院病人记录老年病

1、住院病人记录老年病主诉慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴发热2天；发作性胸骨后闷痛1年余。现病史自1975年起，秋冬常有咳嗽、咯痰，痰呈白色粘调，量少，偶有发热、痰量增 多，并转成黄色脓性痰时，服”复方新诺明、竹沥油”等药有效，无气急、咯血及盗汗等症状。 咳嗽不影响睡眠，每次发作持续数月。1979年后逐渐加重，咳嗽加剧，痰量增多，晨起尤 剧，每日数十毫升，多为白色粘痰或呈泡沫状，持续往往在3个月以上，天气转暖时症状渐 缓解。偶伴胸闷、气短，无足肿。曾加服氨茶碱”等药。近2年天暖时也时有咳嗽。昨日上 午因洗澡受凉，下午咳嗽加剧，伴畏寒，夜起发热，有头痛，自服速效感冒片”一片，1小 时后出汗热退，夜间睡

2、眠可。今下午又发热，达386C，痰量增多呈黄色，伴胸闷、气短， 故来我院门诊。近来食欲差，大便二天未解，尿色黄，尿量正常。去年2月曾有两次快步行走时感胸骨闷痛，伴心慌、冷汗，无放射痛，倚墙休息约10 分钟后缓解。曾去某医院急诊，心电图示”频发房性早搏，STI、aVL、V46水平下移0.1mV。 经用”异搏定、麝香保心丸”等药，早搏减少，但以后在上二楼、行走稍快或连续行走500m 以上时，仍有胸闷发作，每周23次，含”硝酸甘油片”13分钟可缓解。近23月仅偶 有发作，均在上23层楼时伴气短。曾查血脂；胆固醇6.2mmol/L(240mg/dl)，甘油三酯 2.26mmol/L(200mg)，平时

3、血压在 17.320/810.7kPa(130150/6080mmHg)，否认高血 压史，目前断续服用复方丹参片，消心痛、硝茶毗啶、降脂平”等药。1986年体检发现血 糖7.2mmol/L(130mg/dl)，曾作糖耐量试验”阳性”，无明显多饮、多食、多尿史，诊断为隐 性糖尿病”，未曾服降糖药，饮食控制中，三周前查空腹尿糖阴性。过去史平素体健。幼年时曾患麻诊”，”疟疾”；1948年咯血，诊断为肺结核”，未作 正规治疗，已硬结钙化；无肝炎、菌痢病史。近10年未接受预防接种。无特殊皮肤病史。系统回顾五官器：1971年起因牙痛多次拔牙。近十余年来视力逐渐减退，门诊诊断双侧老年 性白内障”。听力稍差，

4、无耳道流脓史。呼吸系：见现病史及传染病史。循环系：见现病史。消化系：无腹痛、腹泻、呕血、便血、黑便及黄疸史。血液系：无头昏、衄血、牙龈出血、皮肤瘀点及瘀斑史。泌尿生殖系：1976年起排尿费力，尿流不畅，泌尿科诊断”前列腺良性增生”，曾在外 院作流量图检查示”尿流曲线降低，时间延长。”无少尿、血尿及尿痛史。内分泌系：无畏寒、怕热、明显消瘦、多饮、多食及多尿史。神经系：1990年起双手经常抖动，无晕厥、偏瘫、感觉障碍及意识丧失史。运动系：无关节肿痛、活动受限史。外伤手术史：1954年左小腿枪伤，行”清创术”一次，无骨折史。中毒及药物过敏史：无。个人史生于原籍，1936年参军，曾到过陕西、东北、江苏

5、，1955年转业后定居上海。无血吸虫疫水接触史。28岁结婚，妻健，生育三男二女。吸烟史40年，每日20岁，5年前已戒烟，偶尔饮少量黄酒。家族史 父母早亡，死因不明，有兄弟2人，兄死于”心肌梗塞”，弟健在。否认家族中 有遗传病史。子女五人均健康。体格检查一般状况 体温 38.5C,脉搏 104/min,呼吸 22/min,血压卧位 17.8/8.0kPa(140/60mmHg), 立位17.9/8.0kPa(134/60mmHg),身高167cm，体重70kg。发育正常，营养良好，自动体位， 急性病容，神志清楚，对答切题，检查合作。皮肤色泽正常，无黄染及发绀，弹性稍差，无浮肿、皮诊、瘀点、瘀斑，

6、无血管蛛及皮 下结节，左小腿腓侧有疤痕2 X 3cm2，无红肿及压痛。淋巴结 未触及明显肿大的浅表淋巴结。头部头颅：无畸形，毛发分布均匀，头发花白，光泽稍差。眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，双眼睑低垂、松驰、无浮肿。眼球无突出，运动自 如。结膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，见老年环。双侧瞳孔等大同圆，直径0.3cm， 对光反应良好，双侧晶体状轻度混浊，视力粗测正常。耳部：耳廓无畸形，无牵拉痛，外耳道无脓血，乳突无压痛，双侧见耳垂纹，听力尚 可。鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻道无痂皮，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常。鼻窦无压痛。口腔：口唇无明显发绀，无皲裂。全口义齿，齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔

7、 薄白，伸舌居中。口腔粘膜无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体不大，无脓性分泌物。悬雍垂 居中。颈部柔软，对称，颈静脉无怒张，未见动脉异常搏动。气管居中。甲状腺不肿大，无 结节及血管杂音。胸部 胸廓 前后径增大，轻度桶状，肋间隙无明显增宽，两侧对称，运动正常，双侧 乳房对称。肺脏 视诊 呼吸运动两侧对称，节律规则。触诊两侧语颤稍弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。叩诊 两肺反响增强，呈过清音，两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度2cm。听诊两肺呼吸音较弱，呼气轻度延长，两肺有散在干鸣音，肩胛下区有中等湿罗音， 未闻及胸膜摩擦音。心脏视诊心前区无隆起，心尖搏动不明显。触诊心尖搏动位于第5肋间左锁

8、骨中线稍内，心前区及心尖部无抬举性冲动，无细震 颤。叩诊 心脏浊音界如右图。锁骨中线距前正中线9cm。右(cm)肋间左 (cm)2I32m53w7V8听诊 心率104/min，律齐，第1心音尚有力，A2P2,A2亢进呈金属调。心尖部及 肺动脉瓣区可闻及II级收缩早中期柔和吹风样杂音，不向他处传导，无心包摩擦音。腹部 视诊腹平坦，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波。触诊 腹壁柔软，腹壁稍厚，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝下缘在肋下1cm，剑突 下4cm，质软，边缘钝，表面光滑，无结节及压痛。脾、胆囊未触及。肝颈静脉回流征阴性。叩诊 肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间，肝、脾及肾区无

9、叩击痛，腹部无移动性浊音。听诊肠鸣音存在，不亢进，无气过水声及血管杂音。外生殖器及肛门龟头无溃疡、疤痕，尿道口无异常分泌，阴囊无水肿及皲裂，睾丸及 附睾无结节及压痛。肛门无肛裂及外痔，直肠指诊前列腺饱满，中央沟消失，未扪及包块，指套无染血。脊柱及四柱 脊柱呈生理弯曲，活动不受限，棘突无叩击痛，脊柱旁无压痛，腰骶部无浮肿，四肢无畸形，双下肢无凹陷性浮肿，无下肢静脉曲张及杵状指、趾；关节及红肿及压痛，活动自如；双侧颈动脉、桡动脉、足背动脉搏动存在。神经系统皮肤触觉、痛觉、温度觉、定位觉、关节被动运动觉、位置觉、震动觉均存在，双手闭目平伸见粗大颤抖。表情自然，步态正常。指鼻试验欠稳准，跟膝胫试验、闭

10、目难立(Romberg )征均阴性。肱二头肌腱、肱三头肌腱、漆腱、跟腱反射正常。何夫曼征、巴彬斯奇征、克尼格征均阴性。检验及特殊检查血常规：血红蛋白123g/L，白细胞计数11X109/L，中性82%，淋巴18%。尿、粪常规：阴性。X线胸透：两肺透亮度增加，肺纹增粗，紊乱呈索条状。心电图：窦性心动过度，电轴左偏，TI、aVL、V5、V6低平。小结患者男性，72岁，慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴发热2天。有发作性胸骨后闷痛1年 余，休息或含硝酸甘油片可缓解，伴有”高血脂、糖尿病、前列腺肥大病史”。体检： T38.5C,P104/min,R22/min,BP18.7/8.0kPa(140/60mmH

11、g)。自动体位，急性病容，神清，合作， 无气促发绀。晶状体轻度混浊，有耳垂纹，全口义齿。颈静脉无怒张，胸廓前后径增大，叩 诊反响增强，呼气轻度延长，有散在干鸣音，肩胛下区有湿罗音，心尖部及肺动脉瓣区闻及 I级收缩期吹风样杂音，柔和，不传导，A2P2。肝上界在第6肋间，肋下1cm质软，无 触痛，肝颈静脉返流征阴性。前列腺饱满。闭目双手平伸见粗大震颤，下肢不肿，神经反射 正常。血常规：血红蛋白123g/L，红细胞4.5X1012/L，白细胞11X109/L，中性82%，淋 巴18%。X线胸透：两肺透亮度增加，肺纹理增粗、紊乱，呈索条状。心电图：窦性心动 过速，电轴左偏，TI、aVL、V5、V6低平

12、。最后诊断(1991-11-12)初步诊断1.慢性支气管炎急性发作期 慢性阻塞性肺气肿 2.冠心病 劳累性心绞痛，稳定型 心功能II级 3.高脂血症 4.糖尿病，非胰岛素依赖型 5.前列腺良性增生症 6.老年性震颤 7.老年性白内障，双侧8.全口义齿慢性支气管炎急性发作期 慢性阻塞性肺气肿冠心病 劳累性心绞痛，稳定型 心功能I级高脂血症糖尿病，非胰岛素依赖型前列腺良性增生症老年性震颤老年性白内障，双侧全口义齿诊断讨论及诊疗计划患者男性，72岁，因慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴发热2天，经门诊于1991-10-10， 16:30收容入院。(一)诊断讨论慢性支气管炎急性发作期、慢性阻塞性肺气肿患者老

13、年男性，慢性咳嗽、咯痰反复 发作16年，1985年以来每年发作在3月以上，胸廓前后径增宽，叩诊呈过清音，呼气延长， 两肺有散在干罗音，肺底有湿罗音，X线胸透肺纹理增粗，肺透亮度增加，故慢性支气管炎、 慢性阻塞性肺气肿诊断成立。无右心室肥大及右心衰竭的体征和心电图，X线表现，故慢性 肺原性心脏病诊断依据尚不足。此次入院前2天受凉后畏寒、发热、咳嗽、咯痰加重，痰为 黄色、脓性，两肺有干湿罗音，且血白细胞计数及中性粒细胞增加，均提示慢性支气管炎有急性发作、感染加重的可能。冠心病活动时作性胸骨后闷痛1年余，休息或含硝酸甘油片可缓解，心电图曾有STI、 aVL、V46水平下移，现TI、aVL、V5, V

14、6仍较低平，有高血脂、糖尿病易患因素存在，根据其诱发因素、发作特点，考虑心绞痛，且属劳累性、稳定型。糖尿病胰岛功能随年龄增大而逐渐降低，所以老年人糖尿病的发病率是增高的。本 患者尽管无明显的多饮、多食、多尿和消瘦等症状，但空腹血糖7.2mmol/L(130mg/dl)。糖耐量试验阳性，应诊断糖尿病。由于病情较轻，仅用饮食疗法可望控制。患者60岁以后尿流不畅，排尿不尽，前列腺指检饱满，中央沟消失，无触痛，因而良性前列腺增生诊断成立。5.1984年起患者经常双手震颤，检查闭目平伸双臂有粗大震颤，但步态正常，表情自然。帕金森氏病的临床特点除有震颤，还包括全身僵硬，动作减少，三者构成三联征。家族性震颤表现为家族中多个成员发病，发病年龄在25岁以前；而甲状腺功能抗进震颤多细小，故本患者以老年性震颤可能性最大。(二)诊疗计划1 .检查计划肝、肾功能，血糖，血脂，血沉，电解质，AFP，AKP，ACP，痰菌培养及药敏试验，必要时糖耐量试验。胸片、心电图、超声心动图、24小时动态心电图、心功能、动