东莞市莞惠城际轨道“8-4”受损事故调查报告

1、东莞市莞惠城际轨道“ 8 4”受损事故调查报告2018年8月4日上午8时20分左右，位于东莞市南城街道周溪社区莞太大道北侧一地块在进行勘察作业时，现场作业工人发现有泥浆流失，伴随烟雾冒出，工人立即停止作业。后发现位于地底的莞惠城际轨道隧道被钻头钻穿，随即城际轨道暂停运 行。 y I该起事故虽未造成人员伤亡，但对公共安全造成严重威胁，影响恶劣。根据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）有关法律法规规定，东莞市人民政府迅速成立了由副秘书长卢汉彪为组长，市纪 委监委、安监局、公安局、住建局、交通局、质监局、城建局、规划局、总工会、? x r .： z市轨道办及

2、南城街道有关人员参加的东莞市莞惠城际轨道“8 4”受损事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查处理工作。事故调查组按照“四不放过” J I - 一-一和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定 了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议，并针对事故原 因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）涉事地块基本情况该地块位于东莞市南城街道周溪社区莞太大道北侧，由权利人东莞禾信房地产开发有限公司（原东莞市骏宇汽车贸易有限公司）单独所有

3、，于 2004年2月取得国有 土地使用证，证号：东府国用（1994）第特340号。东莞禾信房地产开发有限公司原计划在该地块上建设南城骏丰中心大楼（又名骏丰花园），因项目离莞惠城际轨道较近，该公司编制了项目模拟方案并向南城重大项目 工作办公室申报，接到申报后，南城重大项目工作办公室将项目经过控规调整后的 方案通过东莞市轨道交通建设工作领导小组办公室向广东珠三角城际轨道交通有限 , yI公司（以下简称：珠三角轨道公司）征求意见，并于 2017年2月17日收到了珠三 角轨道公司的珠三角城际轨道公司关于征求南城骏丰中心大楼项目建筑方案调整 意见的复函，原则上同意该方案，并对有关设计技术提出了明确要求。

4、因项目地块的控制性详细规划、建设用地规划条件与国土证的用地范围及用地性质 不一致，东莞禾信房地产开发有限公司向东莞市南城街道办事处提出控规调整申请。 东莞市南城街道办事处向东莞市城乡规划局提出申请办理建设用地规划条件，于 2018年1月16日取得了东莞市城乡规划局核发的建设用地规划条件（编号：规字第2018-83-1001号），项目规划指标如下：用地面积 6505.60平方米，用地性质 R2 （二类居住用地）+C2（商业金融业用地），容积率W 4.52 ,绿地率A 30%规划设 计要点明确指出“本地块在办理规划方案阶段应征求轨道部门意见”。随后东莞禾 信房地产开发有限公司申请变更土地使用条件，

5、于2018年5月19日取得了东莞市国土资源局核发的不动产权证书粤（2018）东莞不动产权第0132762号，用途为 城镇住宅用地，宗地面积6505.60平方米，使用期限至2064年1月16日。（二）事发各单位情况.?东莞禾信房地产开发有限公司（以下简称：禾信公司）原名称为东莞市骏宇汽车贸易有限公司（以下简称：原骏宇公司），成立于2001年9 月6日，经营范围为房地产开发、经营；实业投资；物业管理；零售日用品，文化、 体育用品，法定代表人是马遂宏，股东为广东正域投资集团有限公司和自然人崔夏 宇。2018年7月16日，公司名称变更为东莞禾信房地产开发有限公司。.?深圳市前海中证华腾实业有限公司（以

6、下简称：中证华腾公司）成立于2016年12月23日，住所位于深圳市前海深港合作区前湾一路1号A栋201室（入驻深圳市前海商务秘书有限公司），经营范围：投资兴办实业（具体项目另行 申报）；创业投资业务；项目投资（具体项目另行申报）；投资咨询、商务信息咨询、 财务咨询。法定代表人邱庆。2018年16月15日，股东由深圳市前海中证城市发展管 理有限公司变更为广东正域投资集团有限公司和自然人何广华。.?深圳市前海中证城市发展管理有限公司（以下简称：中证发展公司）成立于2014年5月26日，住所位于深圳市前海深港合作区前湾一路1号A栋201室（入驻深圳市前海商务秘书有限公司）。经营范围：投资管理、资产管

7、理；投资兴 办实业（具体项目另行申报）；经济信息咨询；投资咨询；企业管理咨询；城市建设 项目的咨询。法定代表人邱庆。.?广东正域投资集团有限公司（以下简称：正域投资公司）成立于1999年10月18日，住所位于广州市海珠区广州大道南和平中街三号2001,经营范围：批发业。法定代表人崔真基。.?广东省东莞地质工程勘察院（以下简称：东莞勘察院） y I成立于1985年3月4日，企业类型全民所有制，法定代表人谢华裕，地址位于东莞 市万江街道简沙洲社区简沙洲大道 3号佳创商厦3楼，取得住房和城乡建设部颁发 的工程勘察资质证书（证书编号：B14404538仇 资质等级：工程勘察专业类（岩 土工程（勘察，物

8、探测试检测监测）甲级；工程勘察专业类（工程测量、水文地质 勘察、岩土工程（设计）乙级；劳务类（工程钻探、凿井）；地质灾害危险性评估 甲级；地质灾害防治设计乙级；地质灾害治理工程施工乙级；地基基础工程专业承 -4 二 一 工二包叁级；测绘服务（工程测量、地籍测绘、房产测绘）乙级。（三）事故相关各方之间的关系原骏宇公司股东叶耀雄和李伟洪，于 2017年3月29日与中证发展公司签订股权 转让合同，将公司股权100%专让给中证发展公司。2017年9月完成股权过户和股 东变更。变更后，原骏宇公司的法定代表人为马遂宏，股东为中证华腾。2018年4月23日，中证发展公司与正域投资公司签定股权转让协议，将其持

9、有的中证华 腾100%殳权转让给正域投资公司，后又先后签定股权转让协议之补充协议股权转让协议之补充协议二和股权转让协议之补充协议三，约定由中证华腾公司直 接向正域投资公司转让原骏宇公司 100%殳权。7月16日，原骏宇公司名称变更为东 莞禾信房地产开发有限公司，经营范围变更为房地产开发、经营；实业投资；物业 管理；零售日用品，文化、体育用品，股东和法定代表人未发生变化。 8月3日，禾 信公司向东莞市工商局提出股权变更申请，8月7日取得股权变更后的营业执照，变 更后，法定代表人是马遂宏，股东变更为正域投资公司和自然人崔夏宇。(四)事故受损情况及直接经济损失 yI.?事故受损情况初步勘察钻探作业将

10、莞惠城际轨道隧道钻穿，造成莞惠城际 K49+251处隧道拱顶漏 水漏沙，导致莞惠城际轨道西平西-道港区段因受损从8月4日9时41分一8月5日 4时22分线路进行封锁。事故未导致人员伤亡。.?直接经济损失：i1 ，( II I据统计，本次事故导致的直接经济损失合计：3661304元(叁佰陆拾陆万壹仟叁佰零 肆元)，具体如下：(1)广铁集团：2207504元。(2)长沙中大监理：34000元。(3)中铁十八局：1419800元。二、事故发生经过和应急处置、善后情况（一）事故发生经过2018年8月4日上午8时20分左右，东莞勘察院在位于东莞市南城街道周溪社区荒太大道北侧的涉事地块进行钻探作业至深度2

11、7米时，将莞惠城际轨道松山湖右线隧道里程为GDK11+970运营里程为上行线 K49+25D处钻穿。东莞勘察院现场作业工 人彭志强、李石松、张亚福三人发现泥浆快速流失，伴随烟雾冒出，随后现场作业 人员停止作业。机长彭志强立即向项目经理周永祥报告。周永祥向副院长谢华裕报告后开展应急救援工作。8时58分，莞惠城际线C7904次司机反映西平西一道港站 间松山湖隧道K49+200处有滴水滴沙现象；9时23分，C7906次运行至K49+065处 时停车，随车机械师下车检查后 9时40分开车，反应滴沙严重；9时53分，广铁集 I if- ）团启动V级应急响应，同时向东莞市轨道办通报相关情况，由东莞市轨道办

12、转报市 领导、市安监局及相关部门。;I（二）事发单位和事发地相关部门信息接报及应急处置情况.?东莞勘察院2018年8月4日约8点20分受损事故发生后，东莞勘察院作业机长彭志强电话汇报 给项目经理周永祥，周永祥马上向院长谢华裕报告情况。谢华裕安排安全科副科长 苏国辉到现场进行应急处置工作，大概 9点30分苏国辉到达现场进行异常情况排查 及处理，并尝试联系莞惠城际轨道相关部门，但一直未能接通莞惠城际轨道相关部 门。10点30分，相关部门来人告知勘察施工钻穿了莞惠城际轨道隧道，已经报警，因此没有上报给其它部门。之后安排人员对现场进行保护，同时安排人员用沙袋堵 住孔口，防止下雨雨水渗入到城轨隧道内。并

13、安排人员购买防水的彩条布对事故现 场进行覆盖处理，防止雨水经周边土体渗透进城轨隧道内，同时调钻机工人配合现 场堵漏，安排测量技术人员对事故现场和周边建筑物进行监测处理。.?正域投资公司 y I接到勘察单位钻探发生异常情况后，第一时间要求勘察单位停止现场作业，立即调 派相关项目负责人从广州、肇庆等地赶赴事发现场了解实情，并立即组织召开了临 时紧急会议，做好事件的善后处理，同时分别向规划局、住建局、轨道等部门等部i-?,.： z，1门领导汇报事故已知情况。.?广铁集团I if , 一一。f 引 二工.8月4日8时58分，接广铁集团通知，莞惠城际线 C7904次司机反映西平西一道港 站间隧道约K49

14、+200处有滴水滴沙现象。接到通知后公司立即启动应急预案，公司 主要负责人和分管负责人，相关部门及参建单位相继赶到现场全力配合广铁集团开 展应急处置。同时向东莞市轨道办通报相关情况。经核实，东莞市南城区周溪路段 一地块在进行勘察作业时将管片钻穿影响行车（西平西至道港段），管片钻穿处莞惠:. I城际松山湖右线隧道里程为 GDK11+970运营里程为上行线 K49+25D,钻孔直径约为 90mm截至8月4日20:00左右，隧道内因钻孔下泄泥浆已清运完毕，地表正在注浆封堵 （投入注浆机4台、挖掘机1台、作业10余人），隧道内采用“木楔+钢板”封堵（按 1 I if - Ji封堵方案使用木楔子封堵被钻

15、穿隧道管片孔洞后，采用长300m由宽300m由厚20mm钢板及8 0 12不锈钢膨胀螺栓封住木楔子，现场投入作业人员30余人）。;经连续应急处置，8月5日凌晨2:50左右完成隧道内封堵及清洗、监测设备安装， 凌晨4:00左右完成地面注浆作业（共使用水泥26吨、水玻璃6吨），经工务段反馈： 4时22分，广州驻所登记限速开通。登记内容：上道作业完毕，所有机具、物料、 人员已撤离，经初步整治，具备限速运行条件，为确保安全与后续整治观测需要，自2018年8月5日4时22分起，广惠城际西平西站-道窖站间上行线K49+400-K49+200 处限速60km/h运行至另有通知时止。截至8月14日经9个天窗点

16、的地表注浆施工已完成应急处置工作，共计完成23个钻孔注浆，共计使用213.5吨水泥和76.5吨水玻璃。后续永久方案的制定和实施， 需由事故责任单位委托有相关资质的单位实施。.南城街道8月4日上午11时30分许，南城街道总值班室接到事故报告。接报后，南城街道立 即启动南城街道突发事件总体应急预案和南城街道安全生产事故灾难应急救 援预案，迅速通知街道安监分局、公安分局、城市综合管理分局、住房规划建设局、 周溪社区等相关责任人立即赶往现场处理。 中午12时06分，通知事故点附近居民， 密切留意房屋、周边建筑及地质情况，一旦发现有地面裂缝、沉降、塌陷和建筑物 倾斜等先兆，立即撤出人员，并督促相关单位迅

17、速安排巡查人员对事发地点进行24小时巡查检查，一旦发现事故风险立即采取果断措施，组织人员疏散并做好安置工作，防止次生事故的扩大。截至 21时40分，安全疏散事发地附近4栋房屋合计40 I Ji人，开置17间客房用于安置疏散人员。22时00分，第三方房屋监测机构对隧道附 近四间民房完成第一次监测，报告显示四间民房最大沉降量为0.02mni各监测点沉降量均在预警值范围内，建筑物安全。.市住建局8月4日12时许，市住建局接到事故报告，主要领导立即作出指示，要求分管领导及相关业务科室（部门）核实事故情况，并积极开展事故救援工作。市住建局分管领导崔岗平副局长立即带领相关领导及业务骨干赶往事故现场，相关人

18、员于13时10分陆续到达事故现场了解情况。随后市住建局主要领导也到达现场实地查勘，并立 即联系监测单位对事故周边民房、地面进行监测工作，派专人和南城住建局、周溪 社区跟进监测工作开展情况，做好记录，确保周边民房建筑的安全。.市交通局8月4日下午1点25分左右，市交通局接到受损事故报告后，王炯权副局长与有关 人员立即赶赴事发现场，接受市政府布置的应急工作任务，立即组织在建公路涉及 轨道交通施工情况进行隐患排查，并督促市轨道公司组织人员开展2号线控制保护区施工作业安全隐患排查工作，同时积极准备应急动力应对紧急疏散，筹备 20辆市 级应急运力以应对一旦城轨站点旅客滞留情况。.市轨道办1 / .： z

19、 X XI Ji8月4日12时05分，市轨道办接到事故通报后，有关领导立即赶赴现场了解情况。12时40分，确认事故准确地点后向市委市政府总值班室报告事故情况。12时58分，轨道办有关人员抵达事故现场，立刻深入隧道，向广铁集团和珠三角轨道公司 了解情况，同时协助协调轨道抢修用电等问题。在抢修过程中，保持与珠三角轨道 公司沟通对接，及时掌握地面注浆进展情况，跟进钻孔堵塞后滴水情况。根据有关要求，市轨道办在 8月4日22时35分和8月5日7时30分通过市发改局 官网发布两次情况通报，与市委宣传部等单位共同监控引导舆情。 整个事故过程中， 没有发生媒体炒作。9.市安监局2018年8月4日下午13时48

20、分左右，市安监局接到事故报告后，市安监局李建武 局长、康仁非副局长、陈武勇总工程师及相关科室负责同志立即赶赴现场协调应急 处置工作。14时31分书面分别向市委市政府总值班室、 省安全监管局汇报事件的情 况。事故发生后，东莞市委市政府高度关注，白涛常务副市长、卢汉彪副秘书长赶赴现 场指导协调应急处置工作，并于15时主持召开现场办公会。市轨道办、安监局、住 建局、交通局、公安局、南城街道有关领导参加了会议。现场办公会要求，各相关, yI部门立即启动应急处置工作，积极配合广铁集团和珠三角城际轨道公司做好现场抢修，争取尽快修复，恢复通车。会议明确，市政府依法依规迅速成立事故调查组，加紧事故原因调查，严

21、肃追究相关单位及人员的责任，针对存在的问题和薄弱环节， 提出整改和防范措施，严防类似事故的发生。I Ji（三）应急处置评估工/-、 一一八一/ 一 , 2寸 ,jq _ 按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和 类型，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，收集和掌握了大量的第一手材 料，查清了事故原因和性质。依据国家相关法律、法规、技术规范的要求，事故调 查组认为本次事故的原因如下：（一）事故的直接原因 y I现场勘察作业单位东莞勘察院在不知道涉事地块下面有莞惠城际轨道通过的情况下 进行初步勘察作业，钻穿莞惠城际轨道隧道引起漏水漏沙，导致莞惠城际轨道受损 暂停

22、运行。i/ E .： z - Z- （二）事故的间接原因工/Lf . 一一r-W J二;I.?正域投资公司正域投资公司未能认真严格审核中证发展公司所提供的有关资料，没有按照建设用地规划条件规划设计要点要求向东莞市轨道部门和广东珠三角城际轨道交通 有限公司咨询征求意见，自行制定了勘查作业方案。在没有与勘察作业单位签订正式合同的情况下，擅自以禾信公司名义委托东莞勘察院于2018年7月27日开始对该地块违规进行勘察钻探作业，尤其是 8月2日该公司相关人员在没有仔细核查的情况下即回复勘察单位该地块下没有城际轨道经过，对事故的发生负有责任。.?东莞勘察院东莞勘察院在没有与正域公司签订正式勘察合同，未取得

23、正域公司提供的场地红线范围内地下管网和城际轨道等相关资料（仅口头答复）的情况下，按照正域公司所提供的钻孔平面布置图进场进行勘察作业，勘察作业前未按要求对工人进行安全教育。事故发生当日，该单位的项目经理、项目专职安全员、项目编录员均不在现场，安全生产主体责任未落实，安全管理严重缺失，对事故的发生负有责任。（三）事故其他关联分析中证发展公司清楚并持有莞惠城际轨道在该地块下面通过的证明资料，虽有向正域 投资公司提供建设用地规划条件和东莞南城骏宇项目投决报告等显示该地块附近有城际轨道的资料复印件，但没有明确告知城际轨道的具体位置。特别是在二 一 22018年7月31日，该公司设计总监马笑斌与正域公司现

24、场进行地块交接时,仍未及时制止现场勘察作业。（四）监管情况经事故调查组谈话了解及查询资料，市住建局按照关于统一规范勘察企业承接业 务登记办理的通知（东建质安201623号）的规定，负责勘察企业承接业务的登记工作。市住建局于 2009年印发关于加强工程勘察质量管理工作的通知（东建技200986号），要求勘察单位在进场勘查前，将工程勘查技术委托书或技术要求、 建筑物及钻孔平面布置图、拟建场地的周边条件（含临时用电、拟建场地及周边地 下管线、地下电缆等）等资料发送电子邮件到市住建局勘查管理专用邮箱，以用于市住建局实施不定期抽查。经市住建局核实，莞惠城际铁路“8 4”受损事故项目勘察企业广东省东莞地质

25、工程勘察院未向市住建局告知其勘查作业活动。（五）事故性质经调查认定：东莞市莞惠城际轨道“ 8 4”受损事故是一起安全生产主体责任不落 实，违规盲目勘察作业，安全生产管理不到位而引发的一般生产安全责任事故。四、事故责任认定及处理建议 ? E .： z - z- 根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例、建设 工程勘察设计管理条例等有关规定，建议对东莞市莞惠城际轨道“ 8 4”受损事 故有关责任单位及人员做出如下处理： ， I I（一）建议移送司法机关处理的人员.毛立，男，汉族，广东正域投资集团有限公司的开发部主管，未按照建设用地 规划条件规划设计要点要求向东莞市轨道部门和广东

26、珠三角城际轨道交通有限 公司咨询征求意见，同时也没有主动向深圳市前海中证城市发展管理有限公司确认 地块下方城际轨道的情况，冒然回复勘察单位该地块下方没有城际轨道经过，导致 事故发生，对事故发生负有责任，建议由司法机关立案侦查。.周永祥，男，汉族，工作单位是广东省东莞地质工程勘察院，担任本次勘察作业 项目的项目经理，其在未收到建设单位正域投资公司提供的书面资料和未签订勘察 作业合同的情况下，同意进场勘察作业，导致事故发生，对事故发生负有责任，建议由司法机关立案侦查.马笑斌，男，汉族，深圳市前海中证城市发展管理有限公司设计总监，在与正域 投资公司交接地块时，有相关佐证显示其知道该地块正在进行勘察作

27、业，但是没有 及时制止勘察作业或告知该地块下面有地铁，导致事故发生，对事故负有责任，建 议由司法机关立案侦查。（二）建议给予行政处罚的单位及人员.鉴于正域投资公司对事故的发生负有责任，建议安全监管部门依照中华人民共 和国安全生产法等相关法律法规，对其实施行政处罚。.鉴于东莞勘察院对事故的发生负有责任，建议安全监管部门依照中华人民共和 国安全生产法等相关法律法规，对其实施行政处罚。.鉴于东莞勘察院在事故应急处置方面存在迟报，建议安全监管部门依照中华人 民共和国安全生产法等相关法律法规，对其主要负责人实施行政处罚。（三）建议给予其他处理的单位市住建局、南城街道要厘清城际轨道沿线建筑施工安全监管工作

28、职责，特别是对勘 查作业要立即采取有效的监管手段和措施，严格贯彻落实“管行业必须管安全，管 业务必须管安全，管生产经营必须管安全”和安全生产工作属地管理原则，迅速制 定整改工作方案，明确责任，落实整改，防止类似事故的发生。市住建局、南城街 道要在事故结案一个月内将方案报市政府、市安委会；在结案三个月内将落实情况 报市政府、市安委会。事故涉及其他法律责任，如其他当事人是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。五、事故防范和整改措施（一）各镇街相关部门在日常监管中要加强对轨道交通保护区内房屋建筑和市政工 程建设的管理，督促工程建设相关责任主体单位落实主体责任，切实做好相关安全 管控

29、措施。对发现可能危害轨道交通设施安全的施工作业，应立即责令停止施工作 业行为，按规定进行处理并上报。（二）轨道交通建设单位、运营单位应按有关要求在轨道交通保护区范围内（尤其 是闲置未开发的建设用地范围内）设置明显的警示标志，并派人定期进行巡查，发 现有异常情况应及时上报有关部门核实处理。（三）建设单位必须在项目建设前先行查询和收集项目用地范围及周边轨道交通设 施、地下管线等相关信息资料，并向勘察、设计、施工、监理等单位提供用地范围 及周边有关轨道交通设施、地下管线的相关资料，保证资料的真实、准确、完整， 按照有关规定办理相关批准手续和签订保护协议。（四）在轨道交通保护区范围内进行勘探、施工的单位应书面征得轨道建设运营单 位同意