齐鲁医学外科诊疗常规

1、精品医学文档 精品医学文档 PAGE PAGE 49精品医学文档 皮下急性蜂窝织炎皮下疏松结缔组织的急性感染。多为乙型溶血性链球菌，其次金黄葡萄球菌、大肠杆菌。 【诊断】一.临床表现：全身不适，恶寒发热、局部红肿热痛、指压退色、边缘不清、淋巴结肿痛二.辅助检查：血常规、脓液涂片、细菌培养、药敏试验。三.鉴别诊断：产气性皮下蜂窝织炎与气性坏疽区别。新生儿皮下坏疽有皮肤质地变硬时，应于硬皮病区别，后者皮肤不发红，体温不增高。小儿颌下咽峡炎区别，后者颌下肿胀稍轻，而口咽内肿胀发红明显。【治疗】一.全身：注射抗生素，首选青霉素。二.局部：早 期：敷贴中晚期：切口引流 丹毒 皮内淋巴管网受乙型溶血性链球

2、菌侵袭所致。皮肤、粘膜损伤可继发乙型溶血性链球菌感染。 【诊断】临床表现：全身症状：恶寒发热，头痛，全身不适局部症状：皮肤红、肿、痛、热、范围扩大，近侧淋巴结肿大。常发生于面部或下肢【治疗】一.全身：抗生素、青霉素或中药黄连解毒汤二.局部：金黄散涂敷或用硫酸镁湿敷，治疗原发病。 烧伤有热力、化学物质及放射线接触损伤病史。 【 诊 断 】完整的诊断要包括致伤原因、部位、面积 皮肤及深部组织存在创面，面积估计及深度判断如下： 1. 面积估计；常用手掌法和九分法：（1）手掌法，适用小面积计算，以伤员本人单侧手掌五指并扰面积为1%。（2）九分法，将人体各部分成11个九（9%），会阴部1%，即头面颈19

3、%，双上肢29%，躯干39%，双下肢59%，不足12岁，头颈为9+（12-年龄）%，双下肢59-（12-年龄）%。 2. 深度判断；沿用三度四分法。 （红斑型）烧伤表皮层，创面红色斑块状。面积不作病情分类统计。 浅（水泡型）水泡皮薄，基底红润，痛觉敏锐。 深（水泡型）水泡皮厚，基底白或红白相间，痛觉不敏感。 （焦痂型）创面厚如皮革，毛发脱落，无感觉。 3. 病情分类：参考面积、深度、并发症。（1）轻度烧伤面积9%。（2）中度烧伤面积1029%,其中9%。（3）重度烧伤面积3049%，1019%，或中度有休克等并发症。（4）特重烧伤面损伤。 【 治疗原则 】 1. 院外急救：保护创面，避免污染，

4、以干净毛巾或床单包裹，尽量避免移去表皮，化学烧伤需及时大量清水冲洗或浸泡几分钟。稳定情绪，肌注曲马多或度冷丁。处理复合伤，对昏迷及有吸入性损伤注意保持呼吸道通畅。 2. 院内治疗：中面积以上早期抗休克补液、输血或血浆，首选糖盐水，收住院。复合小面积烧伤，尽快在严密消毒下清创，可选包扎或暴露疗法，化学烧伤创面清洗后暴露。伤及吸入性损伤处理，重视呼吸道通畅，必要时气管切开。早期预防感染，肌注TAT 1500U，并视情况使用抗生素。有深度创面收入院尽早分期、分批、有计划手术去痂植皮。 颅底骨折【诊断】多为颅盖骨折延伸到颅底，也可由间接暴力所致。颅前窝骨折 可出现鼻出血、眶周广泛於血斑（“熊猫眼“征）

5、、广泛球结膜下淤血斑、脑脊液鼻漏、颅内积气、嗅神经或视神经损伤等。颅中窝骨折 可出现鼻出血、耳出血、脑脊液耳漏或鼻漏，第颅神经损伤或垂体损伤。颅后窝骨折 可出现乳突部或枕下皮下淤血斑，可合并后组颅神经（第颅神经）损伤。颅底骨折的诊断和定位，主要靠上述临床表现来确定。普通x线片不易显示颅底骨折，CT扫描有助于诊断。对脑脊液有疑问时，可收集漏出液作葡萄糖定量检测来确定。【治疗】颅底骨折本身无需特别治疗，着重于观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、颅神经损伤等合并症。预防颅内感染。颅盖骨折线性骨折【诊断】头部外伤史，可能伴有头皮损伤。颅骨X线摄片，CT检查。【治疗】单纯线性骨折本身不需特殊处理。警惕是否合并

6、脑损伤，需留观。（二）凹陷性骨折【诊断】头部外伤史。婴幼儿可呈“乒乓球凹陷性骨折”。骨折部位的切线位x线片，可显示骨折陷入颅内的深度，ct扫描则不仅了解骨折情况，还看了解有无合并脑损伤。【治疗】手术适应证包括：颅内压增高，ct示中线结构移位，有脑疝可能者，应行急诊开颅去骨瓣减压术；引起神经功能障碍，如偏瘫，癫痫等，应行骨折片复位或取除手术；在非功能部位的小面积凹陷性骨折，深度超过1cm者，为相对适应证，可考虑择期手术；位于大静脉窦处的凹陷性骨折，如未引起神经体征或颅内压增高，即使陷入较深，也不宜手术；必须手术时，术前和术后都有需要作好处理大出血的准备。慢性硬脑膜下血肿【诊断】1.脑外伤史 无明

7、确的外伤史或仅有轻微的脑外伤史。多数病人年龄较大。2.临床表现 为慢性颅内压增高症状，记忆力和理解力减退、智力迟钝、精神失常、轻偏瘫及失语等，容易误诊。3.CT检查 可发现颅骨内板下新月形成或半月形影像，多数为低密度影，少数为高密度影或混杂密度影。4.MRI 对慢性硬脑膜下血肿诊断极可靠。【治疗】 慢性硬脑膜下血肿应手术治疗。脑挫裂伤脑挫裂伤既可发生于着力部位,也可在对冲部位,轻者仅有轻微症状,重者深昏迷,甚至迅即死亡.,【诊断】 一.临床表现外伤史。意识障碍 受伤当时立即出现，意识障碍的程度和持续时间与脑挫裂伤的程度、范围直接有关。头痛与恶心呕吐。局灶症状和体征 如运动区损伤出现对侧偏瘫、语

8、言中枢损伤出现失语等，但是额颞叶前端“哑区”损伤后可无明显局灶症状或体征。脑膜刺激症状。二.辅助检查 CT检查伤灶表现为低密度区有散在的点，片状高密度出血灶影，有时脑水肿或脑肿胀。【治疗】一般处理 密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征变化，有条件可进行颅内压监护。昏迷病人应注意保持呼吸道通畅，必要时行切开术。抑制脑水肿，降低颅内压 通常选用的药物有甘露醇（或甘油果糖）、速尿、白蛋白等，对于重症患者，可在早期使用糖皮质激素，如地塞米松或甲基强的松龙。其他方法包括冬眠低温疗法、过度换气和高压治疗等。脑保护，促苏醒和功能恢复治疗。支持对症治疗 适当应用止血药和抗生素，防治癫痫、消化道出血，镇痛等手术治

9、疗 脑挫裂伤一般采用保守治疗。重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征为：意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表象；CT检查发现中线结构明显移位，脑室明显受压；在脱水等治疗过程中病情恶化者，可手术清除失活脑组织和血凝块，并去除骨瓣，进行充分的内外减压，术后继续降颅压治疗。脑震荡【诊断】受伤当时立即出现短暂的意识障碍，一般不超过半小时。逆行性遗忘。其他症状 伤后短时间内表现面色苍白、出汗、血压下降、头痛、头昏、恶心呕吐等.神经系统检查 一般无阳性体征，脑脊液检查无红细胞，ct或MRI检查颅内无异常发现。【治疗】伤后早期 应注意观察意识、瞳孔、生命体征和神经体征的变化，必要时作CT扫描。一般治疗 适

10、当卧床休息，症状好转后，逐渐起床下地活动。作好解释工作，消除畏惧心理和顾虑。对症治疗 镇痛、镇静等。头皮裂伤【诊断】可由锐器或钝器致伤。由于头皮血管丰富，即使伤口小出血也较严重，甚至因此发生休克。【治疗】处理时须着重于检查有无颅骨和脑损伤。急救时可加压包扎止血。尽早清创缝合，注意除去伤口内异物。头皮血供丰富，其清创缝合的时限允许放宽至24h。如果发现脑脊液和脑组织外溢，须按开放性脑损伤处理。术后给予抗生素。 头皮血肿【诊断】多因钝器伤所致。可分为皮下血肿：较局限，血肿周围软组织肿胀，触之有凹陷感，易与凹陷性骨折混淆，有时需头颅x线摄片检查才能明确；帽状腱膜下血肿：血肿易于扩展甚至蔓延至整个帽状

11、腱膜下层，含血量可达数百毫升，儿童可致贫血，重者休克；骨膜下血肿：由于骨膜在颅缝处附着牢固，故血肿范围不超过颅缝。【治疗】一般较小的头皮血肿，经过12周多能自行吸收。为避免感染，一般不采用穿刺抽吸。较大的血肿可在严格消毒下穿刺抽血，同时局部压迫包扎。对已有感染的血肿，需切开引流。硬脑膜外血肿【诊断】颅脑损伤病史.意识障碍 有三种类型：典型表现为中间清醒期（昏迷清晰昏迷）； 如果原发性损伤较重或血肿形成较迅速，则见不到中间清醒期，可有“意识好转期”，未及清晰却又加重，也可表现为持续进行性加重的昏迷意识障碍； 早期无意识障碍，只在血肿引起脑疝时才出现意识障碍。瞳孔改变。锥体束征。生命体征改变 库兴

12、氏反应。CT检查 颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形或弓形高密度影。【治疗】明确诊断后，如果血肿较大，有占位效应，应立即行开颅手术消除血肿。如果患者神智清楚，血肿较小，占位效应不明显，也可采用非手术疗法。但是应密切监测，CT检查随诊，一旦病情发生变化，须采取手术治疗。单纯性甲状腺肿【病因】1.碘的缺乏2.甲状腺素需要量增高，青春发育期、妊娠期、绝经期3.甲状腺素合成和分泌障碍【诊断】一.临床表现1.一般无全身症状2.甲状腺可有不同程度的肿大，在腺体的一侧或两侧可扪及单个或多个结节增长速度慢，并发囊内出血时短期增大较快，伴有疼痛3.较大肿块可压迫邻近器官产生症状，如压迫气管可影响呼吸，压迫喉返神经引

13、起声音嘶哑，压迫食管产生吞咽困难等，胸骨后甲状腺可引起纵隔内压迫症状。二.辅助检查1.甲功全套2.甲状腺扫描3.B超有压迫症状者pai2颈部正侧位片，术前请耳鼻喉科会诊检查声带三.诊断依据1.是否甲肿流行区2.甲状腺不同程度肿大，可扪及单个或多个结节，随吞咽上下移动3.甲功正常4.B超检查发现甲状腺结节5.甲状腺穿刺或术中冰冻切片证实为结节性甲状腺肿【治疗】手术治疗 行甲状腺结节切除或腺叶切除术，术中冰冻切片病理确诊。术前准备：1、除术前常规准备外，对有压迫症状者拍吞钡颈部正侧位片，了解气管、食道受累及有无胸骨后甲状腺肿。2、术前请耳鼻喉科会诊检查声带。术后处理：1、注意观察呼吸、声音、伤口渗

14、血等情况。2、伤口压沙袋24h。3、引流条或引流管根据引流量多少在2472h拔出。4、必要时床头备气管切开包。5、抗炎止血对症治疗。 甲状腺腺瘤【诊断】1.多见于40岁以下妇女2甲状腺单发结节，表面光滑无压痛，随吞咽上下移动，生长缓慢3大部分病人无任何症状4.B超：甲状腺结节为单发有包膜5.穿刺或术中冰冻诊断【治疗】 手术治疗，行腺瘤切除或腺叶大部切除术，术中冰冻病理确诊。 术前准备、术后处理同结节性甲状腺肿。 急性乳腺炎【病因】1.乳汁淤积2.细菌侵入【诊断】一.临床表现1.症状：一般为哺乳期妇女感乳房胀痛，有乳头乳晕皮肤皲裂者可有乳头疼痛，有时可挤出变色的乳汁或脓液，全身表现为发烧。2.体

15、征：患乳皮肤红肿，发热，可扪及有压痛之肿块，形成你脓肿时有波动感。二.辅助检查.1.化验血常规，白细胞计数升高，中性粒细胞升高2.B超或穿刺有助于了解有无脓肿形成【治疗】1.早期: 抗感染治疗 保持乳汁排出通畅 局部热敷，理疗封闭2、脓肿形成：切开引流（放射状切口，乳晕旁+弧形切口、乳房下胸壁间弧形切口） 乳腺纤维腺瘤与雌激素作用活跃有关。【诊断】1.好发18-25岁女性2.乳房单发或多发肿块，表面光滑，界限清楚，活动度大、质硬，无压痛3.无自觉症状【治疗】手术切除腺瘤，常规病例检查 乳腺癌病因不明,可能与雌激素水平有关,此外与遗传、环境、饮食习惯等因素有一定关系【诊断】一.临床表现(一)症状

16、：1、患乳出现单发无痛肿块，逐渐增大 2、部分可伴有乳头溢液或乳头糜烂 3、肿瘤转移出现相应症状（二）体征 1、乳线肿块质硬、表面不光滑、与周围组织界限不清，随肿瘤增大，可出现局部隆起、酒窝征、乳头内陷、移位，橘皮样变等；晚期侵及胸肌，肿块固定不易推动，可出现卫星灶，皮肤破溃形成溃疡。 2、同侧腋窝淋巴结肿大，质硬，无痛可被推动，逐渐可融合成团，甚至与皮肤深部组织粘着，部分可转移至锁骨上下。 3、远处转移灶相应体征（三）诊断要点1、多见于40岁以上妇女2、有典型临床表现3、钼靶X片有助于乳腺癌的诊断4、乳头溢液涂片肿块穿刺涂片找见癌细胞可确诊5、肿块切除或组织病理症实二、鉴别诊断要点1、纤维腺

17、瘤，多见于青年女性，肿块界限清，活动度好，生长缓慢2、乳腺增生，多见于中年妇女，乳房胀痛，肿块大小可呈周期性变化3、浆细胞性乳腺炎：是乳腺组织的无菌性炎症，60表现为急性炎症，40为慢性炎症，主要为乳晕旁肿块，界限不清，皮肤粘连，乳头凹陷，极易与乳腺癌混淆4、乳腺结核，好发于中青年女性，病程长，发展慢，肿块质硬，或呈囊状，界限不清，活动差，有时有胀痛，无明显周期性，无论乳腺肿块术前诊断如何，术中术后均应常规病理检查，以明确诊断。【治疗】手术治疗是乳腺癌主要治疗方法之一，可辅以化疗、放疗、内分泌治疗、免疫、生物治疗。1.手术适应症：对病灶局限于局部及区域淋巴结者，手术治疗是首选，即临床分期为0、

18、及部分期病人2.手术方式选择 手术方式选择应根据病理分型，疾病分期及辅助治疗条件而定，对、期乳腺癌可采用乳腺癌改良根治术及保留乳房的乳腺癌切除术，如肿块位置较深或侵及胸肌可行根治术。对原位癌微小癌及年老体弱可选用单纯乳房切除术，某些晚期恶性溃疡患者姑息性单纯乳房切除以解除患者痛苦。3.术前准备及术后处理：术前必须病理证实为恶性方能行根治性手术，可选用乳头溢液涂片，肿块穿刺，肿块切除术中冷冻，或病理检查。术后绷带加压包扎伤口压沙袋，注意观察引流量，根据引流情况一般在术后24天拔出引流管，换药时观察皮瓣血运，有无积液，注意上肢功能适当锻炼，切口1014天拆线，术后常规抗炎对症治疗。 自发性气胸及血

19、气胸自发性气胸主要有原发性和继发性，原发性自发性气胸最常见的原因是肺尖部胸膜下大疱的破裂。这类肺大疱的病因不明。继发性气胸常见于爱滋病，慢阻肺，月经性气胸，肺癌等【诊断 】1.突发性胸痛，气短和咳嗽。；2.通常因肺萎陷程度的不同而异，查体：气管移位，患侧叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。3.辅助检查：胸部x线片【治疗】治疗原则：根据气胸的程度采取保守治疗或手术治疗。1.少量气胸（肺萎陷小于），可以观察待其自然吸收。2.中量气胸（肺萎陷）行胸腔穿刺，或胸腔闭式引流术。3.大量气胸（肺萎陷大于）行胸腔闭式引流术。4.合并有血胸者，最好置闭式引流管，以便能及时观察胸内出血情况。5.开胸手术适应症。持续漏

20、气超过到天反复发作者疑有感染者合并有较大量出血的血气胸患者。6.合理应用抗生素预防感染。胸壁挫伤 胸壁挫伤为外力直接撞击胸部所致。重点了解受伤时的情况，包括何物所伤及撞击力度等。 【 诊 断 】 1胸部受伤处疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或活动时加重。 2伤处软组织肿胀，可有皮下淤血或血肿。 3伤处软组织明显压痛，但无胸廓挤压痛。 4胸片或胸透未见异常。 【 治 疗 】 1给予止痛，止咳对症治疗。 2外敷，可用伤湿止痛膏，活络油等。 3局部理疗，热敷。肋骨骨折 肋骨骨折最为常见，1-3肋骨较短并有锁骨，肩胛骨及肌肉的保护，8-11肋骨前端与胸骨连成有弹性的肋弓；11-12肋骨前端游离，均不易骨折。4

21、-7肋骨较长且固定，容易发生骨折。 【 诊 断 】 1有胸部创伤史。 2骨折处肋骨明显压痛，有时可触及骨擦感或听到骨擦音。 3骨折部位明显疼痛，在深呼吸、咳嗽或翻身时加剧，严重者可出现呼吸困难，紫绀等。 4胸廓挤压试验阳性。5有反常呼吸时表明有多根多处肋骨骨折。 6胸部正斜位线片可确定肋骨骨折数量及部位。 【 治 疗 】 1胸廓固定，可用胶布或胸带外固定，严重者用牵引固定法或肋骨内固定。 2止痛治疗，包括口服或注射止痛药，外用止痛膏、活络油等，也可做肋间神经封闭。 3防治肺部感染、吸氧、使用抗菌素、雾化吸入、鼓励排痰等。 4开放性肋骨骨折应尽早行清创术，取出碎骨片，缝合伤口。 5后期可做理疗。

22、 【 院前急救 】 对于多发肋骨骨折有反常呼吸者，应做胸部加压包括，危重者做气管插管辅助呼吸。外伤性气胸 发病率仅次于肋骨骨折。 【 诊 断 】 1轻者可无症状或仅有胸闷气促。 2查体伤侧胸廓饱满，叩诊鼓音，呼吸音消失。 3呼吸时伤口处有气泡排出或有气体进出的响声，应考虑有开放性气胸存在。 4如有进行性呼吸困难、紫绀，脉细弱甚至休克应考虑张力性气胸的可能，此时可并有广泛皮下气肿及颈静脉怒张，气管偏向健侧等。 5拍胸片可确诊气胸，及了解气胸的严重程度。6胸穿时胸膜腔内抽出气体。7、根据病史与自发性气胸鉴别。 【 治 疗 】 1院前急救：对于开放性气胸立即用多层无菌纱布覆盖伤口，并用胶布或绷带扎紧

23、。有张力性气胸者，应立即于第二肋间刺入粗针头排出气体。 2院内治疗： （1）肺压缩30以下，症状轻者可卧床休息，12周后气体可自行吸收。 （2）有呼吸困难者应做胸穿抽气，如胸穿后气胸仍存在应放胸腔闭式引流。 （3）开放性气胸应及早行清创术，缝合伤口，同时做胸腔闭式引流。 （4）诊断张力性气胸者应立即做胸腔闭式引流。 （5）吸氧，使用抗菌素，止咳、止痛等治疗。外伤性血胸可与气胸同时存在，胸腔积血来自：1、肺组织裂伤；2、肋间血管或胸廓内血管破裂出血；3、心脏大血管受损破裂。 【 诊 断 】 1少量出血（500ml），可无明显症状。 2中量（5001000ml）或大量出血（1000ml以上），可出

24、现面色苍白，脉快而弱，血压下降，气急等休克征。症状的轻重还与出血速度有关。 3气管偏向健侧，患侧肋间隙饱满，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。如果合并气胸时，上胸部叩诊鼓音，下胸部叩诊浊音。 4胸片见伤侧积液阴影，纵隔移向健侧。5胸穿可抽出不凝血。6、注意与血性胸水，自发性血胸鉴别 【 治 疗 】 1较少量的出血可自行吸收。 2有休克者应积极抗休克，主要是快速输液，估计出血量并输血。 3估计出血量少，并已停止出血者可做胸穿，每次抽吸不宜超过100ml。 4出血量多或合并气胸者多选择胸腔闭式引流术。 如果每小时出血量150ml，连续23小时引流液Hgb7g%时，已抗休克、输血同时行剖胸探查。创伤性窒息

25、 创伤性窒息又称胸部挤压伤。 【 诊 断 】 1有胸部挤压伤病史。 2上胸部，颈面部皮肤青紫，皮下出血点。 3眼结膜明显充血及出血。4严重者可因脑缺氧而发生昏迷。5、注意与其它出血性疾病鉴别。 【 治 疗 】 1半卧位休息，吸氧，呼吸困难者可用机械辅助呼吸。 2昏迷者应给予脱水剂，可用20甘露醇或白蛋白，以防止缺氧引起的脑水肿；要控制输液量及输液速度，以防止急性肺水肿及左心衰；液体内可加入维生素C及地塞米松，以改变血管通透性，减轻组织间隙水肿。 3同时处理合并伤。 肺爆震伤 【 诊 断 】 1有被气浪波或水浪冲击病史。 2有胸痛、咳嗽、咳血性泡沫痰及呼吸困难。 3有烦燥不安、紫绀及休克征象，肺

26、部听诊遍布湿罗音。4胸片见肺内斑片状阴影。5、注意与创伤性湿肺鉴别。 【 治 疗 】 1输液、输血速度宜慢，避免输入晶体溶液，首日总输液量避免超过1000ml，以防加重肺水肿。 2安静休息、吸氧，使用抗菌素。 鼓励病人咳嗽、咳痰，必要时应吸氧痰气管切开。 3如合并伤需手术时，应避免吸入性麻醉，以保护肺功能。 气管支气管破裂 闭合性胸部损伤中，气管支气管断裂已成为早期死亡原因之一。 【 诊 断 】 1有严重的颈胸部创伤史，多合并第一、二肋骨骨折。 2有呼吸困难、紫绀、胸痛、咯血等。 3有气胸体征及皮下气肿。 4胸腔闭式引流持续有大量气体排出。 5胸片示肺萎陷，纵隔及皮下气肿，血气胸，特别是心膈角

27、处阴影有诊断意义。6纤维支气管镜检查若发现气管软骨环中断式间隙明显增大可确诊。7、注意与创伤性血气胸鉴别。 【 治 疗 】确诊者均应早期手术，术后注意排除呼吸道分泌物及抗感染。食道癌病因不明，与多种因素有关：不良进食习惯及不良饮食刺激真菌家庭史致癌物质微量元素缺乏缺乏维生素精神因素。必须强调早发现，早诊断，早治疗。【诊断】一、临床表现1、症状早期症状、咽下食物是偶有噎感、咽下时胸骨后疼痛不适。、食管内异物感、咽下时食物通过缓慢并有滞留感。、剑突下隐痛不适、咽干舌燥，颈部紧缩感。 中期症状、进行性咽下困难。、咽下时胸骨后或上腹部疼痛不适。、呕吐、体重下降 晚期症状压迫及穿孔现象：压迫气管、支气管

28、，穿破气管、支气管。远处转移侵犯神经致麻痹恶病质。2、体征1）早期无明显特异性体征。2）中、晚期：消瘦、贫血、锁骨上淋巴结肿大，胸水，腹水等二.、辅助检查 （1）有的病人血常规检查示：贫血。大便隐血试验阳性。（2）食管钡餐摄片：可见管壁僵硬、管腔狭窄，充盈缺损、龛影，黏膜皱襞粗乱、中断、破坏等。（3）食管拉网细胞学检查（4）纤维食管镜检查（5）CT、MRI检查（6）浅表淋巴结活检三.、鉴别诊断 （一）、食管平滑肌瘤 （二）、贲门失驰症 （三）、食管憩室（四）、食管静脉曲张 （五）、食管结核 （六）、食管良性狭窄 （七）、食管炎 （八）、外压性食管狭窄【治疗】一、治疗原则1、早发现、早诊断、早手

29、术切除。2、手术切除为主、放疗、化疗、中药为辅助的综合治疗 二、治疗方案 1、手术治疗：根治性切除术姑息性减状手术。术前、术中、术后，应选用有效抗生素，预防感染。2、放射治疗3、化学治疗。心脏损伤 【 诊 断 】 1任何胸壁“心脏危险区”（上界为锁骨，下界至肋缘，两侧外界为乳头线）的损伤均可伤及心脏。 2心脏损伤后，出血易积聚在心包腔内，产生急性心包填塞，而出现周身出冷汗，面唇紫绀，呼吸困难。 3检查可见颈静脉怒张，脉搏细弱，血压下降，脉压差缩小，中心静脉压升高大于1.47kpu（15cmH20），心脏浊音界扩大，心音减弱及出现奇脉。典型者出现Beck三联征，即心音遥远，动脉压降低和静脉压升高

30、。 4胸片显示心影扩大或心包内有液平，有助于诊断。同时可了解有无血气胸。但不能过分依赖线检查。 5超检查有助于诊断。 6心包穿刺对诊断和治疗有意义，但要注意误穿其它部位。 【 治 疗 】 1静脉快速输血、输液、补充血容量。 2昏迷或呼吸道不通者，应迅速气管插管行人工呼吸。 3合并血气胸时宜放胸腔闭式引流。 4心包穿刺术可解除急性心包填塞，也可心包内置管引流。 5经处理后病情逐渐稳定（收缩压上升，中心静脉压下降）者，可进一步严重观察。6心包填塞症状体征明显者或并有明显内出血症状者，应立即手术进行心包减压及出血口修补。即使频死状态也应手术。 腹股沟斜疝分类：先天性后天性：腹壁抵抗力薄弱腹内压力升高

31、且持续存在。【诊断】一.临床表现： 1.症状：大多数病人早期无自觉症状，偶尔感到腹股沟区钝性疼痛，站立、负重或过度用力时加重，平卧后好转。可复性疝 决定性的症状是腹股沟区有一肿块突出，开始在病人站立、劳动、行走、跑步或剧咳时出现；平卧后，突出的肿块可以自行回复，消失不见。难复性疝嵌顿和绞窄2、体征(1) 、视诊 见腹股沟区肿块，有的可坠入阴囊，久站或咳嗽时明显。(2)、触诊 如无嵌顿，一般柔软有弹性（肠管），有时有坚实感且无弹性（大网膜），肿块上缘延绵不清，有柄蒂进入腹股管，无压痛。(3)、咳嗽冲击试验和疝块回纳试验 病人仰卧，检查者用手轻按肿块上，嘱其咳嗽，有膨胀性冲击感；向外上方轻推，开始

32、常有轻微阻力感，随即很快回纳消失。 (4)疝块检查 (5)压迫内环试验 鉴别斜疝和直疝二.辅助检查 疝囊造影，阳性率95【治疗】1、6个月内的小儿疝可能自愈，需临床观察，其余的腹股沟疝均需要手术治疗。如有慢性咳嗽，排尿困难，便秘，腹水，妊娠，糖尿病等存在时，手术应先于治疗。嵌顿性疝，时间在3-4小时以内，婴幼儿或老年体弱，可先行手法复位。2、术前准备及术后处理：术前准备同一般腹部手术，绞窄性手术术前准备同机械性肠梗阻。术后平卧12小时，托起阴囊，伤口压1斤重沙袋。传统的疝修补术后，应卧床1周，术后7天拆线，三个月内避免重体力活动。3、治疗方案：a、疝囊高位结扎术：适用于小儿疝b、传统疝气修补术

33、，包括：Bassini法，疝囊高位结扎术后，在精索后方 把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌和腹外斜肌建模之间。适用于腹股沟管后壁薄弱或有缺损者。Halsted法，于Bassini法相似，但把腹外斜肌腱膜也缝在精索后方，可用于老年人。McVay法，在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上，适用于股疝。Shouldice法，将腹横筋膜自耻骨结节处切开直至内环，然后将切开后的外下叶缝与内上叶的深面，将内上叶的边缘缝于髂耻束上，再造合适的内环。适用于腹股沟直疝或腹股沟管后壁薄弱或有缺损者。C、无张力疝修补术：常用的是Marlex网，疝囊内充填入花瓣形充填物，将纤维网片固定

34、在腹股沟后壁腹横筋膜。适用于成年人腹股沟疝，复发疝，巨大疝，老年疝等。腹部创伤的诊断和治疗原则 【 病史采集 】 1询问受伤原因及伤时姿势。 2腹痛：受伤部位和疼痛最重部位，往往是内脏受伤的相应器官。但昏迷、截瘫、合并全身多发伤时，伤员不能主诉腹痛，易漏诊。 【 体格检查 】 1腹膜刺激征：腹部压痛、肌紧张和反跳痛，是腹内脏器损伤的重要体征。压痛最明显的部位常是受伤所在的部位。 2肠鸣音减弱或消失。 3叩诊：空腔脏器破裂，叩诊呈鼓音。实质性脏器破裂，可有移动性浊音。 4直肠指检：腹膜外直肠伤，可触及直肠破孔或指套上有血液。 【 辅助检查 】 1. 腹部平片：可观察腹内有无游离气体，有无脊柱、骨

35、盆骨折。 2. 胸片：可观察有无血、气胸。 3. 动脉造影：少数病人肝、脾、胰腺损伤不能确诊，而病人全身情况较好，条件允许时可作选择性腹腔动脉造影，以协助诊断。 4. 诊断性腹腔穿刺术和灌洗术：是一种比较简便、可靠、安全，能迅速确定有无内脏伤的方法。但阴性结果不能除外内脏伤。如果多象损伤，多次穿刺均为阴性，可行腹腔灌洗术。 5. 超声检查：可明确肝实质内血肿；脾包膜下破裂；内脏穿孔腹膜炎；腹内脓肿等。 6. CT扫描：可确诊有无实质性脏器损伤和出血。 【 治疗原则 】 1. 迅速全身检查，判断有无腹部内脏伤和全身其它部位多发伤，并紧急处理呼吸循环紊乱，给氧或气管内插管。 2. 补充血容量：如疑

36、有内脏伤者，应迅速抽血作血型交叉试验配血，并用粗针头维持2条静脉通道输入平衡溶液。 3. 休克病人应迅速输入全血，收缩压到12Kpa以上并可移动者收入普外科；如血压不升或升而复降，伤情危重不能移动者，应边抗休克，边行剖腹探查手术，病情稳定后收入病室住院治疗。 4. 放置导尿管，记录尿量。 5. 放置胃管，持续胃肠减压。 6. 开放性创伤或大肠伤，应注射破伤风抗毒素。肝脏损伤【诊断】 1. 询问受伤的时间，受伤时的情况。 2. 腹痛：右上腹持续性剧痛，向右肩部放射，后全腹痛。3. 腹膜刺激征：胆汁刺激腹膜，有明显的腹部压痛、肌紧张和反跳痛。 4. 腹腔穿刺或灌洗可抽出不凝血液。 【 治疗原则 】

37、 1. 止血：大出血可先用指压法或橡皮管止血带作肝门阻断，以间歇阻断入肝血液，每次不超过15分钟。迅速结扎肝脏创伤处肝动脉、门静脉分支和胆管。 2. 对无生机的肝组织应先清创，不留坏死组织与死腔，以免术后感染，发生胆道出血或肝脓肿，然后缝合。 3. 用圆针穿肠线或7号丝线创面作间断缝合，缝合完毕后分别打结，不宜结扎过紧。 4. 广泛的肝实质损伤，可作肝叶切除性清创或不规则肝叶切除术。 5. 肝静脉或肝后下腔静脉伤，肝门阻断不能止住出血者，可作下腔静脉内导管法止血并切除粉碎部分肝裂伤，缝合肝静脉和下腔静脉。 脾脏损伤【诊断】症状 腹痛：伤后开始左上腹疼痛逐渐延及下腹，以至全腹部钝痛。有左肩部疼痛

38、。包膜下破裂可发生于伤后数天到数十天。体征 1. 左上腹、下腹甚至全腹均有压痛，轻度肌紧张和反跳痛。常伴有左侧低位肋骨骨折。2. 腹穿可抽出不凝血辅助检查。 对难以肯定的小数病例，全身情况好者，可作B超、CT检查帮助诊断。 【治疗】 1. 脾切除术：适用于脾脏粉碎性破裂、脾破裂合并全身多发伤等客观条件和技术不允许作细致的脾脏修补术时。 2. 脾脏修补术：适用于脾破裂伤，创面较整齐者。手术要求细致，止血彻底，术后严密观察，防止内出血。 3. 部分脾切除术：适用于脾的一端破裂者。 4. 脾脏移植术：脾脏粉碎性破裂行脾切除后，把切除的脾脏切成薄片，移植于大网膜内或腹膜后肌肉内。胰腺损伤 【诊断】 1

39、.腹痛：伤后开始脐部疼痛或上腹痛，并向腰背部放射，后为全腹疼痛。 2. 上腹部或全腹均有压痛，并有全腹部肌紧张和反跳痛。 3. 血清淀粉酶和尿淀粉升高，有助于诊断。 4. B超和CT有助于诊断。 【治疗】 1. 胰腺撕裂伤：可作胰腺裂伤处缝合及引流术。 2. 胰腺体尾部断裂者：可采用下列治疗措施。远断端胰腺切除加脾切除术。近断端胰腺空肠Y型吻合术加胰尾、脾切除术。远断端胰腺空肠Y型吻合术及近端吻合术。奥狄氏括约肌切开、胰管引流及胰管一期修复术。 3. 胰十二指肠损伤：严重者，可作胰头十二指肠切除术；损伤较轻者作胰十二指肠缝合及造瘘术，胃部分切除、胃空肠吻合术。并置T管作胆道减压和胰头部双套管引

40、流。十二指肠损伤 【诊断】 1.下胸部、上腹部或腰背受伤史；驾驶员急刹车方向盘挫伤易于发生。 2. 腹痛或腰背部剧痛，伴有呕吐，呕出物内有血液、胃液和胆汁。 3. 检查时，上腹部有压痛，但反跳痛或肌紧张在腹膜后十二指肠损伤时不明显，有合并伤时明显。 4. 腹膜后十二指肠损伤时腹腔穿刺或灌洗为阴性。 5. 手术中探查后腹膜，如见：十二指肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿；腹膜后蜂窝织炎；腹膜后脂肪坏死；腹膜后组织变黄绿色；腹膜后组织间气肿，有时右肾周围有空气、肿胀等，均提示有十二指肠损伤，应把后腹膜切开探查。 【治疗】 1. 第一类：单纯十二指肠浆膜裂伤和肠壁血肿。丝线缝合浆膜，防止全层破裂，术后持续

41、胃肠减压。肠壁较大血肿，压迫肠腔，发生十二指肠梗阻时，可先保守治疗。若病情发展为完全梗阻时，可行剖腹探查。 2. 第二类：十二指肠穿孔和肠壁断裂。大多数位于第二、三段。用丝线双层缝合，防止狭窄。如肠壁水肿严重或狭窄，缝合修补后可能发生肠内容物通过困难，易并发十二指肠瘘，可作十二指肠空肠Y型吻合术。 3. 第三类：十二指肠破裂合并胰腺损伤。此类损伤最为严重，既要处理十二指肠，又要按不同伤情处理胰腺损伤。(1).合并胰腺挫裂伤和包膜下血肿：对挫裂伤应放置橡皮管或软胶管引流，防止胰液溢出引起腹膜炎。在处理胰腺十二指肠伤后，为防止胰液外溢，可采用双套管引流，即便形成胰瘘，也易治愈。对包膜下血肿，应切开

42、包膜引流，以防胰腺假性肿。(2)合并胰头部断裂伤者：可作胰头十二指肠一期切除或改道手术。一期切除手术较大，如伤员情况差，以作改道手术为宜，手术本身形成了有利于十二指肠引流的Y型胃肠结构，即便术后十二指肠外伤缝合失败，形成肠瘘也易治疗。十二指肠如合并胃或肝等内脏伤，应按胃及肝脏损伤进行处理。小肠损伤 【诊断】 1. 腹痛：根据穿孔大小、多少、肠内容物流入腹腔多少，先于受伤部位疼痛，后为全腹痛。 2. 腹膜刺激征：腹部压痛、肌紧张和反跳痛，是腹内脏器伤的重要体征。压痛最明显的部位常是受伤所在部位。 3. 肠鸣音减弱或消失。 4. 腹穿：可抽出血性混沌腹内渗液。 【治疗】 1. 小肠穿孔或断裂；需清

43、创后缝合。 2. 如短距离多个穿孔或肠壁广泛挫伤，肠系膜血肿致小肠血运障碍者，可作该小肠切除吻合术。 大肠（结、直肠）损伤【诊断】一.症状 外伤史和腹痛：大肠损伤后，肠内容物流入腹腔，引起腹膜炎。出现腹痛及腹膜刺激征，严重者发生中毒性休克。 二.体征 1. 便血或肛门指检有血迹。 2. 腹膜外结肠损伤，如肠内容物流入后腹膜，可发生严重的腹膜后峰窝织炎，而腹膜炎并不严重；腹膜反折以下直肠损伤，则坐骨直肠窝或骨盆直肠窝严重感染。 3. 腹穿：有粪臭味混沌渗液。 三.辅助检查 X线检查：膈下有游离气体，而腹膜外结肠损伤或直肠中下段损伤则膈下无游离气体，腹膜后有气肿。 【治疗】 平时结肠损伤，如伤员全

44、身情况尚好，多主张一期缝合；战伤可分二期处理。 1. 一期缝合：穿孔缝合术或离断肠管清创后吻合术。 2. 二期处理：伤后早期作损伤肠袢外置或暂时造口术，待一定时间后再二期手术，把外置、造口结肠放回腹腔。其术式有：(1)损伤肠袢外置术：适合横结肠、乙状结肠损伤。(2)结肠或直肠伤口缝合修补加近端造口术：适用于结固定部段（升、降结肠）伤或直肠伤。(3)伤口缝合外置术。胃、十二指肠溃疡大出血胃溃疡可因基底的胃左、右动脉分支的侧壁被溃疡侵蚀而破裂大出血，十二指肠溃疡可侵蚀胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及其分支引起致命的动脉破裂大出血。【诊断】一、症状：1、有典型的溃疡病史或过去检查已证明有溃疡病史。

45、2、突然大呕血或解柏油样大便。3、病人感到周身软弱无力、心慌、口渴、脉搏增快、血压下降，甚至发生晕厥、出现休克。二.体征：1、活动性出血病人有轻度腹胀、上腹压痛及肠鸣音增多。2、有腹痛的病人因鉴别有无伴发穿孔。三.、辅助检查出血24小时内胃镜检查阳性率达70-80.四、鉴别诊断1、应激性溃疡出血。2、胃癌出血3、食道下段胃底静脉曲张出血。4、胆道出血。【治疗】一、非手术治疗主要是对失血性休克的预防和急救1、补充血容量2、给氧、镇静、H2受体拮抗剂及生长抑素的应用3、纤维镜检诊断及止血二、手术治疗1、胃大部切除2、溃疡基底出血动脉缝扎及溃疡旷置术3、迷走神经切断术三、术前准备急诊：1、胃肠减压2

46、、输液，输血，抗休克3、抗生素皮试，抗感染4、备皮胃癌【病因】1、胃的良性慢性疾病：胃溃疡，胃息肉，萎缩性胃炎，胃粘膜上皮异型性增生，胃切除术后残胃。2、胃幽门螺杆菌3、环境，饮食因素。4、遗传及基因变异。 【诊断】一、症状：1、早期胃癌无明显症状，有时出现一些非特异性上消化道症状。2、进展期胃癌常表现为餐后上腹不适、隐痛、嗳气，有时以食欲减退、体重减轻、贫血就诊。3、胃窦部癌类似溃疡症状4、幽门部癌，常以幽门梗阻症状就诊5、喷门癌，常以吞咽困难就诊。二.体征：1、上腹剑突下压痛。2、晚期出现恶液质，上腹部肿块，腹水，左锁骨上淋巴结肿大，等。三、辅助检查1、大便隐血持续性阳性。2、X线钡餐检查

47、3、纤维胃镜。4、胃液脱落细胞学检查四.、鉴别诊断1、胃十二指肠溃疡2、胆囊炎3、慢性腹膜炎4、贫血【治疗】治疗原则：1、手术是唯一有可能治愈胃癌的方法。2、对中晚期胃癌，因有较高的复发及转移率，必须辅以术后的化疗、放疗及免疫治疗等。3、如病期较晚，争取原发灶的清除。4、无法切除的晚期胃癌，积极采用综合治疗。1）、胃癌的手术治疗：包括胃切除和胃周围淋巴结的清除。A、根治性胃癌切除术，b、扩大胃癌根治性切除术，c、联合脏器切除术d、姑息性胃癌切除术e、胃空肠吻合及空肠造篓（晚期胃癌）2）、其他治疗：化疗、放疗、腹腔灌注疗法、介入治疗等。肠梗阻【病因】1、肠腔堵塞：如蛔虫团、粪块、异物等2、肠壁病

48、变：如炎症、肿瘤、先天畸形等3、肠外病变：粘连束带压迫，腹外疝嵌顿，肿瘤压迫等4、肠管变形：如肠扭转，肠套叠等5、神经肌肉功能紊乱：如麻痹性肠梗阻（腹腔手术后，腹部创伤，弥漫性腹膜炎等病人发生），痉挛性肠梗阻（慢性铅中毒或肠道功能紊乱等病人）6、血管闭塞：如肠系膜血管栓塞或血栓形成7、原因不明的假性肠梗阻等【诊断】一.症状：痛、吐、胀、闭是各类急性肠梗阻共同四大症状1、腹痛：机械性肠梗阻多为阵发性绞痛，腹痛的同时，伴有高亢的肠鸣音，腹痛的间歇缩短，或剧烈的持续性腹痛，可能为绞窄性肠梗阻，麻痹性肠梗阻，多呈持续性胀痛2、呕吐：高位梗阻，呕吐出现早且频，吐出物为食物，胃液，胆汁，胰液等，低位梗阻吐

49、粪水，如为血性，常表示肠管有血循环障碍3、腹胀：高位梗阻腹胀不明显或仅见到胃型，低位梗阻全腹膨胀，腹部隆起不均匀不对称，是肠扭转等闭绊性肠梗阻的特点4、便闭：梗阻发生后多数病人不再排气排便。较窄性肠梗阻，可排出血性粘液粪便。二、体征1、一般情况：（1）神志：一般是清晰的，病情危重时则出现精神萎靡，昏迷;甚至休克（2）脱水，眼窝凹陷，皮肤弹性消失，尿少甚至无尿2、腹部检查：（1）视诊腹胀，需多次定期测量腹围，机械性肠梗阻可见肠型和蠕动波；（2）触诊：单纯性肠梗阻，腹部可有压痛，但无反跳痛及肌紧张。绞窄性肠梗阻腹部可出现腹膜刺激征和固定的压痛；（3）叩诊：绞窄性肠梗阻腹腔有渗液，移动性浊音阳性；（

50、4）听诊：机械性肠梗阻可闻及肠鸣音亢进，有气过水声或金属音若肠鸣音突然减弱或消失说明肠坏死可能等。麻痹性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失3、仔细检查双侧腹股沟部有无肿物，注意是否腹外疝引起肠梗阻4、直肠指诊应列为常规检查三辅助检查1、化验室检查：（1）血液浓缩时，血红蛋白，红细胞计数升高，有腹膜炎时，白细胞及嗜中性分类均升高；（2）脱水时，尿量减少，比重升高，后期肾功能不全时，尿常规异常；（3）脱水，电解质紊乱及酸碱失衡时，血球压积，二氧化碳结合或血气分析，k、Na、Cl、Ca等的测定及尿素氮，肌酐的变化都会异常2、x线检查：肠梗阻发生46小时后，x线即可见肠腔内有积气影，高位梗阻，可见“鱼骨刺”或“

51、弹簧状”阴影，低位梗阻可见阶梯状的液平面，结肠胀气位于腹部周边四诊断依据 1、是否为肠梗阻：根据痛、吐、胀、闭四大症状和腹部可见肠型及蠕动波，肠鸣音亢进，以及物理检查即可做出诊断 2、是机械性还是动力性肠梗阻 3、是单纯性还是绞窄性 4、是高位还是低位梗阻 5、是完全性还是不完全性，是急性还是慢性【治疗】一、基础治疗1、禁饮食胃肠减压，可用鼻胃管或Miller-Abbitt管减压2、补液、纠正水、电解质紊乱、酸碱失衡，必要时输血3、抗感染，选用有效抗生素二、非手术治疗 （1）中药主攻 （2）中药灌肠 （3）针刺治疗 （4）颠簸疗法 （5）推拿按摩 三、手术治疗 1、手术目的：解除梗阻，消除病因

52、，恢复肠道的生理功能 2、适应症：绞窄性肠梗阻、有腹膜炎的各型肠梗阻，非手术治疗无效的各型肠梗阻 3、手术方式：A解除梗阻的病因，如粘连松解术。B肠切除吻合术，如肿瘤，炎性狭窄等。C短路手术。D肠造口或肠外置术。急性阑尾炎【病因】一、阑尾管腔阻塞(1)淋巴滤泡的明显增生，多见于年轻人(2)粪石的阻塞，多见于成年人(3)异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等，少见(4)阑尾粘连，扭曲二、细菌入侵三、胃肠道疾病的影响【诊断】一、症状 1、腹痛：典型的腹痛多始发于上腹、脐周部，经数小时后转移至右下腹（转移性右下腹痛）。 2、胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻等出现 3、全身症状：乏力、发热。发生门静

53、脉炎是可出现寒战，高热和轻度黄疸二、体征1、右下腹压痛：压痛点通常位于麦氏点（mcburney）或(lanz)点。压痛部位随阑尾位置的变异而改变，但压痛点始终固定在一个位置上。2、腹膜刺激征象：小儿、老人、孕妇、虚弱者腹膜刺激征象不明显3、右下腹肿块，应考虑阑尾周围脓肿4、阑尾炎时可用诱发疼痛的试验： （1）结肠充气试验 （2）腰大肌试验 （3）闭孔内肌试验三、辅助检查 （一）实验检查：多数病人，WBC升高到（10 - 20）109/L，可发生核左移，尿常规一般无阳性发现。 （二）影象学检查：腹平片可见肠管扩张和气液平面，B超有时可发现肿大的阑尾或脓肿，诊断困难时可考虑螺旋CT检查四、鉴别诊断

54、 （1）胃十二指肠溃疡穿孔 （2）右侧输尿管结石 （3）妇科疾病：宫外孕，卵巢滤泡或黄体囊肿破裂，卵巢囊肿扭转，急性输卵管炎等 （4）急性肠系膜淋巴结炎 （5）其他，右侧肺炎，胸膜炎，急性胃肠炎，急性胆囊炎，回盲部肿瘤，结核，慢性结肠炎，Meckel憩室炎，肠伤寒穿孔等【治疗】非手术治疗 指征：单纯性阑尾炎；发病超过4天，一般情况好，肿块边缘明显而无肠麻痹者。 治疗方法：流质或半流质饮食，选用有效抗生素 2手术治疗 急性阑尾炎一旦明确诊断均宜手术，采用阑尾切除术，如有下列情况需同时作腹腔引流：阑尾穿孔引起弥漫性腹膜炎时；阑尾坏疽延及附近脏器有严重炎症者，手术操作困难有脏器损伤，有可能发生肠瘘者

55、；阑尾根部坏疽，结扎或埋藏后有溃破可能者；局部渗血无法制止时。痔直肠下端，肛缘静脉丛曲张所形成的软性静脉团块，20-40岁多见；【病因】：1.解剖因素：直肠肛管位于躯干下部，门静脉系统无静脉瓣，痔内静脉丛压力增高； 2.压增高：妊娠，排尿困难，便秘等； 3.下端和肛管的慢性感染： 4.缺陷或外伤：【诊断】：内痔、外痔、混合痔；1.出血：与粪便不相混合，或排便时滴血；2.脱出：多呈环行；3.疼痛：感染、糜烂、血栓形成或嵌顿时疼痛明显；瘙痒：合并湿疹；内痔：直肠上静脉丛曲张；I 期：排便时出血，无疼痛，无脱出，好发于肛管左侧、右前、右后三处；II 期：排便用力时脱出，可自行还纳，便血明显；III

56、期：排便咳嗽、用力、行走、蹲位时均可脱出，不能自行还纳，必须用 手托回，容易嵌顿坏死；IV 期：内痔持续脱出，不能还纳，痔块表面覆以皮肤，多发生于老年人；外痔：位于齿线下方，由痔下静脉丛曲张形成，表面覆以皮肤，不能推入直肠内；易形成血栓性外痔，有外痔皮赘；混合痔：诊断与鉴别诊断：诊断不难；鉴别诊断：直肠癌：直肠腺瘤：无痛性便血，有蒂，表面光滑；直肠肛管脱垂：可及直肠黏膜的环状皱壁；肛裂：常在排便时出血，排便时及排便后剧痛；肛乳头肥大：因伴有慢性肛窦炎，排便时可疼痛，指诊触及变硬的肥大乳头；【治疗】：I 期内痔：润肠通便，避免久坐，定时排便，热水坐浴； II 期内痔：局部注射硬化剂，造成静脉丛周

57、围炎：5-10%的酚，植物油，5%的鱼肝油酸钠； III 期：切除，内括约肌侧位切开术；肛裂实际上是肛管溃疡，分急性与慢性两种，肛管前、后正中线部位的扩约肌较两侧薄弱，肛裂形成后，因粪便的刺激摩擦，继发感染，同时扩约肌痉挛收缩，使局部缺血，形成慢性溃疡，溃疡下端的皮肤因长期炎性刺激，水肿增生而形成皮赘，称为前哨痔（哨兵痔）【诊断】：疼痛：排便时剧烈疼痛，难以忍受，便后疼痛持续数小时，恶性循环；出血：量少；便秘：检查：禁用直肠指诊，或肛门镜检查，可轻轻暴露肛管；【治疗】：保守治疗：适于急性肛裂，重点是防治便秘，软化粪便，以减轻疼痛，热水坐浴；扩肛术：急慢性肛裂，尤其是急性肛裂效果好；方法：麻醉后

58、手指扩肛，使内外括约肌瘫痪数日至一周，以缓解疼痛，改善局部血液循环，扩肛动作应缓和，从2个手指开始，扩至4-6手指，牵张5-10分钟；手术切除：内括约肌切开术，手术并发症为大便失禁 肛瘘肛管或直肠与皮肤之间的慢性感染性瘘管。【分类】： 高位肛瘘：瘘管的位置在外括约肌深部以上；低位肛瘘：瘘管的位置在外括约肌深部以下；单纯性肛瘘：一个外口；复杂性肛瘘：多个外口；【诊断】：有肛周脓肿的切开引流史，分泌物流出，直肠指诊可摸到外口与肛门之间的较硬的索条状物；【治疗】 很少自行愈合肛瘘切开、切除术：正确处理内口，切开或切除内口方能治愈肛瘘，所有支管均应逐一切开，不可遗漏。手术一般仅切开全部内括约肌和大部分

59、外括约肌，一般不会引起大便失禁；挂线疗法：适用于高位肛瘘，可避免发生肛门失禁； 结、直肠癌 发病率居我国恶性肿瘤发生率的第四、五位，占8.25%，近十年来，发病率有上升趋势；发病年龄多在30-70岁，占80%，30岁以下患者占10-15%，男：女1.52.0：1；在全部大肠癌中，直肠和直-乙交界处癌占6070%，依次为乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠、横结肠。直肠癌好发于直肠中、下段，约占70-80%。多发性癌比较多见，约占5-8%，可同时或先后在不同部位出现；【病因】 1.饮食因素：高脂肪、低纤维素饮食，使肠道内胆酸和胆固醇代谢产物增加，大便中厌氧菌增多，使致癌因素增加；食物中纤维素缺乏，大便

60、量减少，肠道运动减慢，以致肠道内致癌物浓度增加，致癌物质与大肠粘膜接触时间延长，大肠癌发生机会增加；2.强烈的遗传倾向：A：家族性多发性腺瘤病为常染色体显性遗传性疾病，累及所有大肠乃至整个消化道，如不治疗，100%发生恶变；在大肠癌形成的病人中，50%有两处或两处以上的癌灶。Gardners 综合征：家族性多发性腺瘤病伴发多发的皮肤表皮样囊肿与软组织肿瘤、颅骨和下颌骨多发骨瘤者，称为Gardners 综合征；Turcots 综合征：伴发中枢神经系统恶性肿瘤者；B：癌症家族综合征（cancer family syndrome）：属于常染色体显性遗传性疾病，外显率90%（即子女中90%可以发病）；