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1、精品医学文档 精品医学文档 精品医学文档 附表1炭疽流行病学个案调查表国标码 病例编码 省(区、市) 地区(市) 县(区) 乡(农场、镇、街道)一、基本情况1. 患者姓名:_ (如患者年龄14岁,则家长姓名:_) 2. 性别: 1男, 2女 3. 年龄:_岁 4. 民族:1汉族,2壮族,3维吾尔族,4回族,5蒙古族,6其他 5. 职业: (1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育保姆(6)饮食从业人员(7)商业服务(8)医务人员(9)工人(10)民工(11)农民(12)牧民(13)渔(船)民(14)干部职员(15)离退人员(16)家务待业(17)其他6.所在单位:_;联系电话:

2、_7.家庭住址:_省(自治区/直辖市)_县(市区)_乡(镇/居委会)_村(街道)二、发病情况1. 发病日期:_年_月_日 /2. 就诊日期:_年_月_日 /3. 发病地点:_4. 住院医院:_5. 住院号:_ 6. 住院日期:_年_月_日 /7. 出院日期:_年_月_日 /8. 入院诊断: 1炭疽疑似病例,2临床诊断病例,3实验室确诊病例, 4其他 9.临床诊断日期:_年_月_日 /10. 出院诊断: 1炭疽疑似病例,2临床诊断病例,3实验室确诊病例, 4其他 11.临床类型:皮肤型 肠型 肺型 其它 12. 转归:1 痊愈, 2 好转, 3 死亡(日期:_年_月_日) 三、症状和体征及一般实

3、验室检查1. 发热最高体温( )头痛 全身不适 两项以上 2. 炭疽痈 有(个数 ) 无 3. 炭疽痈部位:手指手背上肢下肢足背面部其它 4. 炭疽痈属于:水疱期 结痂期 5. 皮肤粘膜发绀 有 无 6. 恶性水肿 有(部位 ) 无 7. 腹痛、腹泻 呕吐 血水样便 8. 咳嗽 血痰 胸痛 呼吸困难 9. 出血 有(出血量 ml 出血腔道 ) 无 10. 感染性休克 有 无 11. 血象:WBC总数 X 109/ L N % L % 12.涂片镜检结果: 13.胸透或X光片结果: 四、血清学及病原学检测结果(未做者请注明为“未做”)项目标本采集时间检测方法检测结果(滴度)炭疽抗体抗芽胞抗毒素细

4、菌分离注:开始使用抗菌素时间: 年 月 日 时 分五、既往史及家庭情况1. 既往是否患过此病: 1是,0否,9 不详 如是,诊断单位:_,时间:_年_月_日 /2. 炭疽疫苗预防接种史: 1有,0无,9 不详 如有 ,最近一次接种时间:_年_月_日 /3.有无家庭其他成员出现过类似症状:1有,0无,9 不详 如有,最近一例发病时间(患者除外):_年_月_日 /六、接触史及有关因素调查1.可能感染来源:与病畜接触和/或剥食病死畜 加工病死畜皮毛等 接触、吸入污染炭疽芽胞的尘埃两项以上 2.可能感染方式:接触 食入吸入其他 3.消毒和处理情况:随时消毒 终末消毒 4.死尸处理: 消毒 焚烧 深埋 两项以上 5.在本疫点病例发病时间顺序: 第 例 小结: 注:国标码为各监

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