冠心病病人麻醉处理

1、关于冠心病病人麻醉处理第一张，PPT共八十三页，创作于2022年6月主要内容病因和发病机制病理生理诊断预防和治疗麻醉处理第二张，PPT共八十三页，创作于2022年6月病理生理在静息状态下，心肌摄氧量已达最大（约65%），所以在围术期血流动力学应激状态时，必须增加氧供以满足需要。当氧需超过氧供时，供需之间失去平衡，即可发生心肌缺血，甚至心肌梗死。第三张，PPT共八十三页，创作于2022年6月心肌氧供取决于 冠状动脉血流：主要在舒张期产生，即从主动脉根部流至冠状动脉之间的压力梯度产生。 氧含量：由血红蛋白浓度、动脉血氧饱和度和溶解氧浓度所决定。病理生理第四张，PPT共八十三页，创作于2022年6月

2、病理生理冠状动脉灌流量下降 冠状动脉狭窄（粥样硬化、痉挛） 主动脉舒张压降低 心率增快冠状动脉血氧含量下降 贫血 血容量减少第五张，PPT共八十三页，创作于2022年6月心肌氧需决定于 心室跨壁压心室半径 2 室壁厚度 决定于前、后负荷。 心率：心率氧耗; 心率心肌收缩力氧耗进一步； 心率舒张时间冠脉血流氧供 收缩力：直接与氧需成正比。病理生理室壁张力：=第六张，PPT共八十三页，创作于2022年6月影响心肌氧供需平衡的主要因素交感张力增加，心动过速收缩压升高心肌收缩力增强降低氧供因素降低冠脉血流量降低冠脉血氧含量心动过速舒张压降低冠脉痉挛冠脉硬化增加氧需因素贫血 动脉低血氧氧离曲线左移第七张

3、，PPT共八十三页，创作于2022年6月冠心病的发病机理第八张，PPT共八十三页，创作于2022年6月冠心病的临床表现心绞痛：最常见表现。心肌短暂缺血所致，表现形式多样，易被误诊。疼痛部位：胸前区最常见，撕裂痛、锐痛、胸闷、心慌。其它部位痛。稳定型心绞痛：发作有明确的劳累或情绪诱因，持续时间和程度相对固定。经休息后或含服硝酸甘油后迅速缓解。病情稳定在一个月以上。第九张，PPT共八十三页，创作于2022年6月冠心病的临床表现不稳定型心绞痛：初发或既往稳定型心绞痛在短期内发作的频率突然增加，持续时间延长，程度加重。约1080%患者在不稳定期发生急性心肌梗死。 变异型心绞痛（大支痉挛，ST抬高） 卧

4、位型心绞痛（安静型心绞痛） 梗塞后心绞痛（AMI后一个月）第十张，PPT共八十三页，创作于2022年6月冠心病的临床表现心肌梗死：冠状动脉被堵塞，血流中断，心肌细胞坏死。如梗塞范围大，则可能发生泵衰竭（心力衰竭和心源性休克）。 急性ST段抬高型心肌梗死 急性非ST段抬高型心肌梗死（心内膜下梗塞） 小灶性心肌梗死：胸痛、ECG无特殊改变、 血清标志物（肌钙蛋白）异常、梗塞心肌质 量小于2g。第十一张，PPT共八十三页，创作于2022年6月无痛性心肌缺血：也称隐性冠心病或无症状冠心病，患者自我感觉良好，无胸闷、心前区痛、心悸等症状。但客观检查如ECG提示明确的心肌缺血证据。提示冠状动脉正在逐渐狭窄

5、，甚至阻塞，心肌血流不断减少，大部分患者预后常常十分凶险。冠心病的临床表现第十二张，PPT共八十三页，创作于2022年6月冠心病的临床表现心脏性猝死心律失常：多为室性心律失常或突然发生的左束支传导阻滞。心力衰竭：多为严重广泛的冠状动脉病变所致（缺血性心肌病）或大面积心肌梗死之后。第十三张，PPT共八十三页，创作于2022年6月心肌缺血的客观检查ECGT波改变代表心肌缺血 正常：T波波幅大于同导联R波的1/10 异常：低平、双向、倒置ST段改变代表心肌损伤 ST段抬高：心外膜损伤（常意味着全层受累） ST段压低：心内膜损伤Q波：振幅大于同导联R波的1/4、时限0.04s，代表心肌坏死。第十四张，

6、PPT共八十三页，创作于2022年6月ST段压低的四种形态 水平型压低 类水平型压低 下斜型压低 上斜型压低ST段压低的测量位置：J点后0.08s。心肌缺血的客观检查ECG第十五张，PPT共八十三页，创作于2022年6月ST段变化的范围： 压低：水平型、下斜型：在任何导联ST段压低不许0.05mV。 抬高：V1、V2、V3导联可在0.10.2mV之间，其它导联ST段抬高不应0.1mV。心肌缺血的客观检查ECG第十六张，PPT共八十三页，创作于2022年6月急性心肌梗死ECG检查急性心肌梗死（MI）既影响心室除极（表现为病理性Q波），也影响心室复极（ST-T改变）。特异性的表现取决于病变的位置是

7、位于心内膜下还是透壁性。 第十七张，PPT共八十三页，创作于2022年6月暂时性缺血：ST段可逆性压低。严重缺血、甚至梗死：ST段压低持续存在，但无ST段抬高或Q波。也称为非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或非Q波型心肌梗死。 心内膜下心肌缺血或梗死ECG第十八张，PPT共八十三页，创作于2022年6月ST段压低：水平型和下斜型压低：常见。在运动负荷实验中，压低1mm (图A、B、C)。 上斜型ST段压低：少见。J点后80ms 压低1mm （图D）。J点后80ms的小于1mm的上斜型压低（图E）仅为J点压低而不是ST段压低。心内膜下心肌缺血或梗死ECG第十九张，PPT共八十三页，创作于202

8、2年6月急性期：ST段抬高。为上斜型、水平型或弓背形。超急性期：高大正向T波可能在ST段抬高前出现（图A），或者与ST段抬高同时出现（图B）。进展期：约持续数小时至数日，出现病理性Q波，抬高的ST段逐渐降至基线，T波变为倒置。 透壁性心肌梗死ECG第二十张，PPT共八十三页，创作于2022年6月心肌梗死的定位ECG前壁心梗：由左前降支供血，ECG表现见于V1至V4导联。侧壁心梗：由左回旋支供血，ECG表现见于I、aVL、V5及V6导联。下壁心梗：由右冠状动脉供血，ECG表现见于II、III及aVF导联。 第二十一张，PPT共八十三页，创作于2022年6月动态ECG： ST-T异常可逆性变动，一

9、过性左束支传导阻滞，严重室性心律失常。负荷ECG： 阳性指标：心绞痛、心律失常、ST-T改变多巴酚丁胺超声负荷试验潘生丁试验放射性核素心肌灌注扫描（ECT）心肌缺血的客观检查负荷试验第二十二张，PPT共八十三页，创作于2022年6月心肌缺血的酶学检查肌酸磷酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB) 仅CPK本身升高不具备诊断意义。CK-MB浓度或CK-MB/CK指数升高具有较高的敏感性和特异性。CK-MB升高的时间过程为：46h内升高，1824h达峰值，如不发生进一步的心肌损伤，23d内恢复正常。通常每812h检测一次CK-MB同工酶，直至确诊。第二十三张，PPT共八十三页，创作于2022年6月心

10、肌缺血的酶学检查肌钙蛋白： 具有更高的敏感性和特异性。肌钙蛋白I与T升高的时间过程为：212h内升高，1024h达到峰值，如不发生进一步的心肌损伤，514d内恢复正常。肌钙蛋白对排除术后即刻AMI、或CK-MB正常但临床高度怀疑有AMI存在的病人具有特殊的诊断意义。第二十四张，PPT共八十三页，创作于2022年6月心肌缺血的酶学检查乳酸脱氢酶(LDH) 通常LDH是一种非特异性同工酶，急性肾梗死、AMI、溶血性贫血均可使LDH增高。特异性同工酶LDH1/LDH2比值超过1，提示AMI。第二十五张，PPT共八十三页，创作于2022年6月心肌缺血的酶学检查 cTnI cTnT CPK CK/MB

11、AST LDH1开始升高(h) 212 212 6 46 612 1224峰值时间(h) 1024 1024 24 1024 2448 4872持续时间(d) 510 514 34 23 35 614AMI时血清酶学变化特点AST：天冬氨酸氨基转移酶 第二十六张，PPT共八十三页，创作于2022年6月了解室壁运动情况、心肌收缩和室壁厚度、有无室壁瘤和收缩时不协调、瓣膜功能、跨瓣压差程度及左心室射血分数（LVEF）等。超声心动图第二十七张，PPT共八十三页，创作于2022年6月（经食道）超声心动图是心肌缺血最早、最敏感的体征。冠脉血流下降25%就可引起区域性室壁运动异常(RWMA)，而无ECG变

12、化。冠脉血流下降50%才可引起ECG呈缺血性变化。TEE可检出RWMA及MI的并发症(收缩期室壁增厚减少、心室扩张)。第二十八张，PPT共八十三页，创作于2022年6月选择性冠状动脉造影 是目前临床诊断冠心病的金标准 冠状动脉粥样硬化：血管狭窄50% 冠状动脉粥样硬化性心脏病：血管狭窄50%， 如血管狭窄75%，临床上常常出现心绞痛。心肌缺血的客观检查第二十九张，PPT共八十三页，创作于2022年6月冠状动脉造影冠状动脉狭窄影像放置支架后的冠状动脉影像第三十张，PPT共八十三页，创作于2022年6月冠心病的易患因素40岁以上男性、更年期后女性、家族史、高血压、高血脂、高血糖、吸烟、高尿酸血症、

13、运动少、肥胖第三十一张，PPT共八十三页，创作于2022年6月急性冠脉综合征特指冠心病中急性发病的临床类型。包括不稳定型心绞痛、急性ST段抬高型心梗和急性非ST段抬高型心梗、猝死。主要发病机制是不稳定粥样硬化斑块破裂，继发血小板聚集、血栓形成。第三十二张，PPT共八十三页，创作于2022年6月冠心病的临床常规治疗阿司匹林b-受体阻滞剂：倍他乐克、康可等硝酸盐制剂：硝酸甘油、异舒吉等钙通道阻滞剂：硫氮唑酮等ACEI或ARB：开搏通、科索亚等他丁类调脂剂：舒将之、立普妥等低分子肝素或普通肝素其它抗血小板药物：氯砒格雷等第三十三张，PPT共八十三页，创作于2022年6月冠心病的其它治疗AMI的静脉溶

14、栓（6h以内）经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）冠状动脉旁路移植手术（CABG）第三十四张，PPT共八十三页，创作于2022年6月围术期冠心病病人处理术前评估术前用药术中麻醉处理原则麻醉药物与麻醉方法的选择术后处理治疗第三十五张，PPT共八十三页，创作于2022年6月术前评估术前确定有心肌缺血者： 是否需进一步治疗：权衡利弊 b-受体阻滞剂 PCI（经皮冠状动脉介入）治疗 CABG治疗确定术中诊疗方案：尽早防治计划术后处理方案：ICU、镇痛等第三十六张，PPT共八十三页，创作于2022年6月危险因素： 缺血性心脏病史(不稳定型心绞痛) 充血性心脏病史 脑血管病史 糖尿病史 慢性肾功障碍 未控制的

15、高血压 左室肥厚 高龄术前评估病人因素第三十七张，PPT共八十三页，创作于2022年6月有心梗史者手术后易再发心梗。原则上择期手术应延至心梗后6个月实施。心梗病人具有下列危险因素中三个或三个以上者，围术期易发生心血管意外： 心绞痛；大于70岁；糖尿病；ECG上有Q 波；需治疗的室早。术前评估病人因素第三十八张，PPT共八十三页，创作于2022年6月高风险手术(心梗发生率5%)：急症大手术、主动脉及大血管手术、长时间手术( 3h)、大量失液失血手术；中风险手术(心梗发生率15%):头颈部手术、腹腔和胸腔手术、大关节置换手术、前列腺手术；低风险手术(心梗发生率1%):内腔镜手术、白内障手术、乳腺手

16、术、体表手术。术前评估手术因素第三十九张，PPT共八十三页，创作于2022年6月术前冠心病治疗用药的选择劳力性心绞痛应以b-受体阻滞药为主不稳定型冠心病应给予钙通道阻滞药术前心率偏快者应加大b-受体阻滞药剂量血压偏高者可增加钙通道阻滞药的用量抗心律失常药、抗高血压药用至手术日。第四十张，PPT共八十三页，创作于2022年6月理想的麻醉前状态入室呈瞌睡状, 无焦虑、紧张，表情淡漠，对周围情况漠不关心，心率55mmHg。MAP和HR的比值1。维持SBP90mmHg。尤其避免在HR增快的同时血压下降。维持心肌氧供需平衡应达到的要求第五十八张，PPT共八十三页，创作于2022年6月动脉血氧含量及组织摄

17、氧心肌氧供与动脉血氧含量密切相关动脉血氧向心肌组织的释放与血液中2,3-DPG的含量、pH值以及PaCO2有关。第五十九张，PPT共八十三页，创作于2022年6月注意保温：围术期体温过低可增加严重心脏事件的危险围术期，应积极保温使核心温度35.5C。适宜的Hct：Hct28%。控制血糖：围术期积极控制血糖，必要时输注胰岛素。血糖应维持在4.47.0mmol/L，糖尿病患者术前不宜超过11mmol/L。注意特殊操作对心脏的影响：如压迫眼球、颈动脉、前列腺，牵拉胆囊等。 术中其它管理第六十张，PPT共八十三页，创作于2022年6月应用正性肌力药的指征PCWP16mmHg，MAP70mmHg或BP9

18、0mmHg，CI2.2L/min，SvO216mmHgST段改变大于1mm区域性室壁运动异常急性左室或右室功能失常冠状动脉痉挛第六十八张，PPT共八十三页，创作于2022年6月术中a2受体激动剂a2肾上腺素能受体激动剂具有镇静、镇痛和抗焦虑作用。术中应用可预防高血压、心动过速。可乐定还可抑制肾上腺素诱发的血小板聚集。右美托咪定可减少术中术后心肌缺血的发生。第六十九张，PPT共八十三页，创作于2022年6月降低围手术期心血管事件发生率荟萃分析：23项临床研究。研究对象：1897例病人，多数是心血管手术。应用药物：可乐定、右美托咪啶或米伐折醇。结果分析：三种2受体激动剂均能降低围术期死亡率和心血管

19、并发症发生率；合并心脏疾病患者围术期心肌缺血的发生率降低29。Am J Med, 2003, 114(9):742-752 第七十张，PPT共八十三页，创作于2022年6月右美托咪啶的心肌保护作用 稳定血流动力学 镇静、镇痛抗伤害性刺激气管插管、拔管、手术刺激、麻醉过浅、术后疼痛等因素造成的应激反应冠心病病人围术期心肌缺血（）（）第七十一张，PPT共八十三页，创作于2022年6月术中b-受体阻滞药的应用艾司洛尔在心功能中度减弱时也安全有效。美托洛尔消除半衰期为3.7h，需注意蓄积作用。b-受体阻滞药对： 对高度依赖交感神经张力或快速心率来维持心排血量者能促进心力衰竭。 严重窦房结功能不全者能导

20、致窦性停搏。第七十二张，PPT共八十三页，创作于2022年6月术中钙通道阻滞药的应用尼卡地平和地儿硫卓在围术期最常用。预防冠脉痉挛，尼卡地平效果最好。术中、术后严重高血压应首先尼卡地平。血压增高伴有心率增快，可选用地儿硫卓。第七十三张，PPT共八十三页，创作于2022年6月血液摄氧能力的保证贫血增加围术期心肌缺血发生率，快速大量输血是否能降低危险性尚不可知。对于高危患者和心肌缺血患者，如有贫血，应输注浓缩红细胞，使Hct提高至30%。血浆代用品可安全提高红细胞携氧能力。第七十四张，PPT共八十三页，创作于2022年6月术中心律失常的发生冠心病病人的心律失常由心肌缺血引起，心肌缺血加重可使之恶化

21、。术前有频发性室性早搏或短阵性室性心动过速者，术中易发生室颤。术前有房性早搏者，术中和术后易发生房颤；术前有房颤者，麻醉中易发生低血压。第七十五张，PPT共八十三页，创作于2022年6月术中心律失常的处理原则严防仅治疗ECG问题而忽略病人及心律失常所引起的问题。处理要考虑麻醉、通气、电解质及循环动力学(低血压、高血压等)的影响。药物治疗心律失常之前，必须排除上述影响因素。决定治疗方案之前，需认识心律失常对血流动力学的影响。第七十六张，PPT共八十三页，创作于2022年6月术中心律失常的处理围术期快速性心律失常对b-受体阻滞药反应良好。消除可能引起心律失常的原因后，窦性心动过速用b-受体阻滞药治疗，如效果不佳，可谨慎静注新斯的明。第七十七张，PPT共八十三页，创作于2022年6月术中心律失常的处理室性心律失常如与心肌缺血有关，应积极进行抗缺血治疗。心肌缺血未改善之前，抗心律失常治疗难以奏效。心脏