水、电解质酸碱平衡紊乱课件

1、代谢失调病人的护理 知识目标掌握：水的摄入及排出途径；低钾血症病人的护理；代谢性酸中毒病人护理；体液与酸碱平衡失调的防治与护理。熟悉：正常人体水的总量和分布；水和钠代谢失调的类型和护理措施；人体酸碱平衡的调节能力目标能对体液失衡患者提供护理措施并能正确评价疗效。 第一节 体液平衡概述体液主要成分：水和电解质水是人体的重要组成部分，是生命不可缺少的重要物质，各种功能活动也离不开水。你知道我们每天摄入水的途径吗？你知道我们每天排出水的途径吗？一般成人24小时水分出入量表每日摄入水量（ml)每日排出水量（ml）饮水10001500尿10001500食物水700粪150 内生水(代谢水)300无形失水

2、呼吸蒸发350皮肤蒸发500总入量20002500总出量20002500电解质维持机体内环境的平衡和稳定，同时参与物质代谢，维持神经肌肉和心肌的兴奋和功能活动。体液主要成分：水和电解质，占体重的50%以上。人们说：女人是水做的。男人、女人谁体内的水更多呢？一、体液组成及分布体液主要成分：水和电解质体液分布： 细胞内液(40%) 体液 血浆(5%) (60、50、80%) 细胞外液(20%) 组织间液(15%)人体内环境的平衡取决于： 体液神经-内分泌调节 电解质 渗透压动态平衡体液代谢失衡的类型1.容量失调指体液量呈等渗性减少或增加，仅引起细胞外液量的改变，如缺水或水过多。2.浓度失调指细胞外

3、液内水分的增加或减少，导致渗透压发生改变，如低钠或高钠血症。3.成分失调指细胞外液中其他离子浓度改变，可产生相关的病理生理改变，但不致明显改变细胞外液渗透压，如低钾血症或高钾血症、酸中毒或碱中毒。第二节 体液代谢失衡病人的护理水和钠的代谢紊乱一、体液平衡及调节：水平衡的调节（eg缺水）：神经-内分泌系统和肾进行口渴：体液丧失 细胞外液渗透压增高,刺激下丘脑-垂体 口渴中枢 饮水抗利尿激素的调节作用：促进远端肾小管和集合管上皮细胞对水的重吸收，减少水的排出，尿量减少肾上腺皮质激素醛固酮的调节作用：水不足肾小球增加肾素的分泌醛固酮 远曲肾小管钠的再吸收和排钾尿量减少二、水平衡紊乱 高渗性缺水 水不

4、足 缺水 等渗性缺水水平衡紊乱 低渗性缺水 水过多 水中毒1、等渗性缺水又称急性缺水，是外科病人中最常见的一种缺水。水和钠成比例丧失。失水=失钠，Na+及血浆渗透压仍保持正常范围。（1）护理评估严重的呕吐和腹泻持续胃肠减压、肠梗阻大量放腹水、胸水大面积烧伤大量出汗利尿剂过量腹腔感染等渗性缺水主要造成细胞外液（循环血量）的急剧减少代偿机制：体液丧失肾小球、远曲小管钠感受器肾素-醛固酮兴奋后，分泌增加远曲小管水、纳再吸收增加循环血量增加脱水征：口渴不明显，甚至不口渴；口舌干燥、皮肤干燥、弹性降低尿量减少恶心、呕吐、厌食、乏力以血容量不足的症状为主。体液丧失达到体重的5%时，就有血容量不足的表现；当

5、体液丧失达到体重的6%7%时，休克表现明显常伴代谢性酸中毒；若因大量胃液丧失所致的等渗性缺水，可并发代谢性碱中毒。1.尿液检查尿量减少或无尿。尿比重增高，大于。2.血液检查血电解质：血清钠离子浓度在135150mmol/L。血常规：血浆渗透压290310mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）增高。（2）护理诊断体液不足 与高热、呕吐、腹泻等大量丧失体液有关营养失调：低于机体需要 与禁食、呕吐、腹泻等摄入减少和代谢增加有关（3）护理目标体液量恢复 营养改善（4）护理措施治疗原发病，纠正缺水纠正缺水应输什么液体？0.9%NaCl？林格氏液？液体种类：0.9%NaCl（大量输入会引起高氯性酸中

6、毒），林格氏液（Rigers Solution) 速度：第一天补充1/22/3，余量23d补足尿量40ml后，适当补钾维持正常体液量：定量、定性、定时 1）生理需要量：水2500ml,氯化钠，氯化钾2-3g，Gs150g左右。 2）补充已经丧失量：补液量（ml）=（测得血Hb或Hct病前值）/正常值体重20% 1000 3）补充继续丧失量改善营养状况：肠内或肠外营养静脉补液原则液体补充以口服最好最安全。若需静脉输液时，应注意以下原则：1.先盐后糖2.先晶后胶3.先快后慢4.液种交替5.见尿补钾注意：尿量必须40ml/h时才可补钾。（5）护理评价病人体液是否恢复平衡，生命体征是否稳定，皮肤弹性、

7、口唇粘膜是否恢复正常。营养方面：食欲有无恢复，体重有无增加某拳击运动员欲参加轻量级比赛，但其体重超标2KG，为能顺利参加明日比赛，当晚禁饮食，大量运动，疯狂减肥。终不支而昏倒。请评估该运动员状况，说出其脱水类型？并予以哪些护理措施？一、护理评估1.水丢失过多（出汗）2.水分摄入不足（禁饮食）3.高渗性溶质摄取过多 评估身心状况依据缺水程度和临床症状轻重不同可分为三度：程度身体状况缺水量轻度缺水除口渴外，无其他症状约是体重的2%4%中度缺水除极度口渴外，出现缺水体征：唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷。伴有乏力、尿少和尿比重增高。常有烦躁现象。约是体重的4%6%重度缺水除缺水症状和体征外，出现脑功能

8、障碍的症状，如躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷。约是体重的6%以上1.定义水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠，故血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态，又称原发性缺水。2.病理生理改变渗透压高渗透压低水水降低高渗性缺水诊断检查1.尿液检查尿量减少，尿比重增大，大于。2.血液检查血电解质：血清钠离子浓度大于150mmol/L。血常规：血浆渗透压大于310mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）轻度增高。二、护理诊断体液不足 与大量丧失体液与摄入不足有关皮肤完整性受损 与体液缺乏及不适当的组织灌流引起皮肤粘膜干燥、弹性降低有关潜在并发症：体位性低血压、脑损伤三、护理措施维持适当体液量应尽早去除病因，防止

9、体液继续丢失，并进行补液。已丧失的液体量的计算方法有：1.根据临床表现估计失水量占体重的百分比，每丧失体重的1%，需补液400500ml。2.根据血清钠浓度计算：补水量（ml）=血钠测得值（mmol/L）-血钠正常值（mmol/L）体重（kg）4注意点：1.定量：2.定性：补给的液体可用5%葡萄糖溶液或0.45%的低渗盐水。3.定时：计算所得的补水量当日只补一半，余下的一半在次日补给。此外还需补给当日日需要量2000ml。四、护理目标体液量恢复维持皮肤粘膜的完整性避免体位性低血压、脑损伤的发生低渗性缺水概述护理评估护理诊断护理措施概述1.定义水和钠同时缺失，但缺水少于缺钠，故血清钠低于正常范围

10、，细胞外液呈低渗状态，又称慢性或继发性缺水。2.病理生理改变渗透压低渗透压高水水升高护理评估 健康史病因主要有三种：1.溶质丢失过多2.水分摄入过多3.溶质过少 身心状况依据缺钠程度可分为三度：程度身体状况血清钠值（mmol/L）缺NaCl（g/kg体重）轻度缺钠软弱无力、疲乏、头晕、手足麻木；口渴不明显；尿量正常或增多、尿比重低、尿Na+及Cl-含量下降（低渗尿）1301350.5中度缺钠除上述表现外，还伴恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压差变小，表浅静脉塌陷，视力模糊，站力性晕倒；皮肤弹性减退，眼球凹陷；尿量减少，尿比重仍低，尿中几乎不含钠和氯（无渗尿）1201300.50.75

11、重度缺钠以上表现加重，出现甚至不清，四肢发凉甚至意识模糊、木僵、惊厥或昏迷；肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，可出现阳性病理体征；常伴休克1200.751.25无口渴、无尿少、尿比重低。 诊断检查1.尿液检查尿比重降低，常在以下，尿钠、尿氯有明显减少。2.血液检查血电解质：血清钠离子浓度低于135mmol/L。血常规：血浆渗透压小于290mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）均下降。护理诊断体液不足 与水钠丢失过多与摄入不足有关潜在并发症：低钠性休克知识缺乏：缺乏低渗性缺水方面的知识护理措施 维持适当体液量已丧失的液体量的计算方法有：1.根据临床缺钠程度估计需要补给的液体量例如，体重60k

12、g的病人，测定血清钠为135mmol/L，则估计每公斤体重丧失氯化钠，共缺钠盐30g。一般可先补给一半，即15g，再加上钠的日需要量，共。然后用5%葡萄糖盐水或高渗盐水（如3%、5%NaCl）来进行补液。注意：还应给日需要量2000ml2.根据血清钠浓度计算：需要补充的钠盐量（mmol）=血钠正常值（mmol/L）-血钠测得值（mmol/L）体重（kg）（女性）。注意点： 血钠正常值可用142mmol/L计算。 17mmolNa+=1g钠盐。 当天补给1/2的计算量和日需要量，其中2/3量可用高渗盐水（5%或7.5%氯化钠溶液输给，其余量以等渗盐水补给。（二）维持体液平衡 1）密切观察并记录意

13、识、生命体征、每日测体重、出入量、尿比重，监测血钠值Q4H；合理应用利尿剂减轻脑水肿；并发稀释性低钠性血症，应限液；口服含钠液体。 2）补液过程中，注意肺水肿发生避免受伤及减轻头痛提供信息支持护理评价病人体液是否补足，血钠是否恢复正常。并发症是否得到预防和及时处理。能否叙述避免低渗性缺水发生的方法。钾代谢的紊乱低钾血症（血清钾离子浓度低于）高钾血症（血清钾离子浓度高于）低钾血症护理评估护理诊断护理措施(1)病因及发病机制钾摄入不足：长期禁食、胃肠功能障碍、昏迷患者或钾摄入不足者；钾丢失过多： 消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠引流；尿中排出增多：多尿、利尿剂使用、肾上腺皮质功能亢进钾向组织内转移

14、：碱中毒、大量输注葡萄糖和胰岛素使钾细胞内转移、合成代谢增加或代酸；心衰、肾性水肿使细胞外液稀释。（2）临床表现肌无力 为最早的临床表现。神经肌肉系统：3mmol/l软弱无力、肌张力降低、感觉异常，麻木感，2mmol/l腱反射减弱、反应迟钝、意识障碍，3mmol/lL)口服补钾36g/d，进食含钾丰富的食物； 中度（3mmol/L）及重度（7.65)，补充0.9%氯化氨50100ml或精氨酸1040g具体补液方法：1.对丧失胃酸所致的代谢性碱中毒，可输注等渗盐水或葡萄糖盐水，纠正低氯性碱中毒。2.代谢性碱中毒者几乎都伴有低钾血症，故需考虑补钾。（5）护理诊断体液不足 与长期呕吐有关潜在并发症：

15、低钾血症（6）护理措施控制呕吐，限制碱性药物、食物的摄取。密切观察呼吸状态、生命体征，准确记录24h出入量，监测体重。纠正碱中毒时不宜过快，以免造成溶血。纠正碱中毒时注意补钾。纠正碱中毒后有手足抽搐注意补钙。呼吸性酸中毒护理评估护理诊断护理措施3、呼吸性酸中毒 指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内CO2，致使血液中的PaCO2增高，引起高碳酸血症。（1）病因肺泡通气不足，导致二氧化碳潴留呼吸中枢抑制：麻醉肌松药物使用、脑疝，麻醉过深、镇静剂过量神经肌肉疾病：脊髓损伤、重症肌无力呼吸道梗阻：喉及支气管痉挛肺部疾病：急性肺气肿、严重气胸（3）临床表现胸闷、气促、呼吸困难，因缺氧可有头痛，紫绀

16、；严重者可伴有血压下降、谵妄、昏迷；严重脑缺氧可致脑水肿、脑疝，甚至呼吸骤停；突发心室性纤颤，主要与严重酸中毒导致的高钾血症有关。（4）辅助检查 血气分析：PH, PaCO2 （5）处理原则积极处理原发病，改善通气功能，促进二氧化碳排出；必要时行气管插管或气管切开，使用呼吸机时氧浓度不可过大，可减少潮气量，调快呼吸频率来改善通气功能，加快二氧化碳排出。积极治疗原发疾病和改善通气换气功能。一般改善换气后，酸中毒就逐步纠正，不需补给碱性溶液，只有严重酸中毒时，才考虑静脉补给碳酸氢钠溶液纠酸。（6）护理评估健康史：评估引起呼酸的因素以及呼吸困难的严重程度。身体状况：是否有呼酸的临床症状，血气检查结果

17、。（7）护理诊断低效性呼吸型态 与呼吸道梗阻引起的呼吸困难有关意识障碍 与缺氧引起脑水肿有关潜在并发症：心律不齐、低血压（8）护理目标维持有效呼吸型态 意识状态恢复正常预防心律不齐、低血压等并发症（9）护理措施病情观察：观察并记录生命体征，注意RR和节律变化，心律是否异常，及时复查血气分析。改善通气功能：鼓励病人采用半靠卧位，吸氧、指导深呼吸和有效咳嗽，必要时给予雾化吸入和吸痰。防止意外发生（10）护理评价病人碱中毒是否纠正，呼吸型态是否恢复正常。意识状态是否好转，病人是否安全无意外。并发症得到了预防和及时处理。呼吸性碱中毒护理评估护理诊断护理措施4、呼吸性碱中毒 是由于肺泡通气过度，体内CO2排出过多，致使血液中的PaCO2减少，引起低碳酸血症。（1）病因高热，呼吸加快精神紧张、癔病，使呼吸深大，换气过度肝性昏迷、甲亢、贫血，呼吸加深败血症引起脓毒症，使呼吸加快水杨酸中毒，刺激呼吸中枢（2）病理生理PaCO2减少抑制呼吸中枢，使呼吸变浅、变慢，血中H2CO3代偿性的增高；但该代偿过程需时较长，可致