CRRT技术与选择原则427倪兆慧1

1、CRRT技术与选择原则427倪兆慧1连续性肾脏替代治疗CRRT 是指一组持续至少24小时的体外血液净化治疗方法的总称自1977年Kramer等首次提出CAVH治疗ARF后, CRRT技术得到迅速开展和完善CRRT已逐渐由肾脏替代向肾脏支持和多器官支持衍化根本原理弥散对流吸附超滤原理与机制弥散对 流吸 附500 500050000对流与弥散吸 附 血脂 蛋白 化学毒素胆红素维生素尿素氮肌酐糖水电解质水份(LDL,HDL)免疫球蛋白蛋白复合物 白蛋白内毒素细胞因子 炎症介质 大分子中分子小分子血浆置换吸附疗法双重过滤灌流血滤血透各种净化技术对炎症因子的去除范围治疗方式SCUFCPFACVVCAVC

2、VVHHVHFCAVHDCAVHCAVHDFCVVHDFHDHF HDFCVVHDCVVHFDCRRT治疗动脉-静脉方法:CAVH,CAVHD,CAVHDF技术简单动脉插管血流依赖于MAP由于溶质去除较差和动脉插管的并发症目前已少用静脉-静脉方法: CVVH,CVVHD,CVVHDF无需动脉开放血泵辅助血流不依赖血压目前临床主要应用方式SCUF低容量的超滤100300ml/min)维持液体平衡无明显的对流去除溶质无需透析液或置换液主要用于治疗容量超负荷(不管有或无肾衰竭)包括难治性充血性心衰容量负荷过多QBQUF(100-300ml/h)QBSCUF原理治疗容量负荷过多,无溶质去除CVVH 溶

3、质的去除通过对流通过静水压诱导超滤超滤率主要取决于跨膜压,水通透性,膜孔径,膜面积和膜厚度一般超滤率在1-2L/h可以提供充分的溶质去除需要置换液(前稀释和后稀释)无需透析液QBQE= QR(1,000-45,000ml/h)+ QUF(0-1,000ml/h)QBCVVH原理对流吸附去除溶质QR(1,000-45,000ml/h)Post-filter replacement fluidCVVHD通过弥散去除溶质透析液流率较血流率缓慢,可使小分子溶质在血液和透析液之间完全到达平衡透析液流率近似于尿素和肌酐的去除率主要通过超滤去除过多液体QBQE= QD(1,000-2,500ml/h)+ Q

4、UF(0-1,000ml/h)QBCVVHD原理弥散去除溶质QD(1,000-2,500ml/h)CVVHDF结合CVVH的对流去除溶质和CVVHD的弥散去除溶质通过超滤去除液体需要置换液和透析液QBQE= QR(1,000-2,000ml/h)+QUF(0-1,000ml/h) +QD(1,000-2,500ml/h)QBCVVHDF原理对流和弥散结合去除溶质QR(1,000-2,000ml/h)QD(1,000-2,500ml/h)置换液的输入：前稀释，后稀释前稀释：优点：减少滤器凝血，超滤率大缺点：经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加15%适用于：.UFR大于10ml/min 需要大量

5、超滤和高容量血液滤过时。可减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血.病人红细胞压积大于40%.出血倾向的病人，减少抗凝剂用量后稀释：优点：无血液稀释，可减少置换液量，溶质去除率高缺点：UFR有限，可能增加凝血危险。适用：所有无特殊需要的CRRT治疗CRRT的应用 CRRT的治疗适应范围已远远超过了肾脏病的领域，从急性肾衰扩展到严重创伤、严重感染、SIRS、MODS、急性胰腺炎、中毒等，以及人工肝支持系统，严重心衰、呼衰的辅助治疗，成为各种危重病救治中的重要支持措施。CRRT的肾性适应症急性肾衰竭的RRT重危患者ARF合并以下情况血液动力学不稳定液体负荷过重高分解代谢状态脑水肿营养支持或需大量输液去除

6、炎症介质MODS，Sepsis，SIRSCRRT的肾性适应症慢性肾衰竭合并严重并发症血液动力学不稳定液体负荷过重，充血性心衰尿毒症脑病尿毒症心包炎尿毒症性神经病变CRRT的非肾性适应症SIRS、Sepsis、MODS 去除炎症介质对流和吸附，抑制炎症反响：CVVH/CVVHDFARDS：去除炎症介质，减轻肺水肿CVVH/CVVHDF心肺手术：SCUF/CVVH血液稀释、液体过负荷、炎症反响激活，导致组织水肿，心肺功能不良充血性心衰：SCUF 有效去除水钠潴留 有效血容量交感、RAS，血管加压素释放 肾小管钠重吸收 液体过负荷，组织水肿CRRT的非肾性适应症肝衰竭或肝移植术后替代治疗CVVH血浆

7、置换严重水、电介质、酸碱失衡HD/HDF)严重水中毒SCUF高钾、重度血钠异常HD/HF)乳酸性酸中度(HDF)挤压综合征和横纹肌溶解综合征CVVH，CVVHDF/血浆置换急性出血坏死性胰腺炎(HDF)其他：高热、中毒、肿瘤化疗等ARF时肾脏替代方式间隙性IHDSLED/EDD持续性PDCRRTSCUFCAVH/CVVHCAVHD/CVVHDCAVHDF/CVVHDFCRRT的优点血液动力学稳定保持稳定的MBP和有效肾灌注保持颅内压稳定，保持良好脑血流灌注持续平稳控制氮质血症有效平稳保持重症患者水、电介质和酸碱平衡利于静脉内营养支持和药物使用去除较大分子毒素及炎症介质。对败血症和MODS有潜在

8、优势维持内环境稳定，生物相容性好CRRT的缺点通路和滤器内凝血，需持续抗凝滤器内凝血影响溶质去除、电介质和酸碱平衡紊乱的纠正和液体的去除肝素抗凝虽然可降低凝血风险，但同时可增加出血和肝素相关性血小板减少的风险即使枸缘酸抗凝也增加CRRT的操作复杂性和代谢并发症的可能性价格较昂贵操作、护理要求高，费时IHD VS CRRTIHD 特点迅速溶质去除迅速液体去除迅速纠正电介质紊乱治疗多种药物中毒费用相对低护理,操作要求相对简单CRRT优点缓慢的液体去除,血液动力学稳定长时间缓慢液体和溶质去除稳定无波动炎症介质去除,对败血症和MOF潜在优势费用高护理要求高IHD vs. CRRT: 结果迄今尚无很好的

9、比较IHD和CRRT结果如死亡率或肾功能恢复的前瞻性研究研究较难严格随机化晚近研究比较IHD和CVVH,结果:生存率无显著差异(34.1% vs.39.1%)Kierdorf et al:AJKD. 1996IHD vs. CRRT: 结果Mehta 等将166例患者随机分成CRRT(CVVH 或CVVHDF) 或IHD组意象分析显示 CRRT组死亡率高于IHD组,但前组入组前APACHEIII评分较高,肝衰竭患病率较高可能影响结果多元回归分析显示RRT方式对所有原因导致的死亡率或肾功能恢复无影响Mehta et al.Kidney Int. 2001Kellum等对13项研究,1400例患者

10、进展荟萃分析.死亡率比较CVVH和IHD无显著差异,RR=0.93.校正疾病严重程度后显示CRRT组死亡率较低,作者认为,目前尚不能肯定CRRT或IHD何种方式更好Kullum et al.Intensive Care Med. 2002Sustained low-efficiency dialysis (SLED) 或 Extended Daily Dialysis (EDD)持续性缓慢透析方式,IHD和CRRT杂交技术采用传统的IHD结合CRRT的持续性原理透析时间延长,血流率和透析液流率减慢血流率:200ml/min透析液流率: 300ml/min透析时间:6-12h兼具IHD和CRRT

11、的优点SLED或EDD:表达IHD和CRRT的优点改善血液动力学稳定性缓慢持续去除溶质和液体 具有较好的溶质去除才能降低医疗费用CRRT机器的昂贵费用置换液费用专职员工培训费Kumar研究前瞻性研究,University of California Davis Medical CenterEDD:25pts; CVVH:17pts结果两组平均动脉压无显著性差异结论EDD在减少CRRT所需的监测和降低护理人员工作量方面具有价效比Kumar et al. AJKD. 2000;36:294-300上海市ARF多中心研究多中心随机对照试验目的：确定在严重ARF中CRRT和SLED哪种治疗方式更优越？

12、住院生存率更好，住院天数更短，肾功能最后恢复更好 ARF患者随机分成2组:CRRT组N50更换成IHDSLED组更换成IHD N50VA/NIH ARF Trial Network Study (ATN)选择原那么IHD无并发症的ARF血液动力学稳定迅速去除液体/溶质纠正电介质紊乱,酸碱紊乱CRRT, SLED血液动力学不稳定高分解状态营养需要较大量的液体去除炎症介质去除患者的情况，各种方法的特性和疗效，当地医疗条件,衡量治疗费用选择原那么强调治疗过程中应及时评估,根据临床指标及时修改方案,如血液动力学不稳定患者,可首选CRRT,病情相对稳定病人需要活动时,可改为IHD应用CRRT的理由Mehta.et al. Am J Nephrol. 1999;19(3):377-82.CRRT的选择原那么根据患者详细情况、各种方法的特性和医疗条件而定:单纯去除过多液体-SCUF