人卫版外科学烧伤、冻伤、蛇咬伤、犬咬伤、虫蛰伤第一、二、三节课件

1、第十三章 烧伤、冻伤、蛇咬伤、犬咬伤、虫蜇伤第一节热热力烧伤第二节 电烧伤和化学烧伤第三节 冻伤重点难点熟悉了解掌握掌握热力烧伤、电烧伤、化学烧伤的诊断和处理原则烧伤休克的诊断和防治、烧伤感染的诊断和防治冻结性冻伤和非冻结性冻伤的临床表现和防治热力烧伤第一节一、什么是烧伤 烧伤 通常指由热力、电流、化学物质、放射线等所致的组织损害。 热烧伤 是指热液（水、汤、油等）、蒸气、高温气体、火焰、激光、炽热金属液体或固体（钢水、钢锭等）所引起的组织损害。 通常所称的烧伤，一般指热力所造成的烧伤（临床上也有将热液、蒸气所致的烧伤称之为烫伤），其他因子所致的烧伤则冠以病因称之，如电烧伤、化学烧伤等。 外科

2、学（第9版） 烧伤是平时和战时的常见病之一，平时年发病率约为总人口510，其中10%的病人需住院治疗。现代战争中，由于武器的发展，特别是燃烧武器的应用，烧伤发病率显著高于平时。如果发生核战争，则烧伤将成为战伤的主要部份。 根据烧伤病理生理特点，一般将烧伤临床发展过程分为体液渗出期（休克期）、急性感染期、创面修复期和康复期四期，也有将后两期合并，称为修复康复期。各期之间相互交错，无明显界限，烧伤越重，其关系越密切。外科学（第9版）（一）面积的估计 是指皮肤烧伤区域占全身体表面积的百分数。有多种估计方法。国内常用中国九分法和手掌法。二、烧伤面积、深度判断外科学（第9版）中国九分法中国九分法： 将全

3、身体表面积划分为若干9%的等分 外科学（第9版）成人体表各部分所占百分比示意图手掌法手掌法： 无论成人或儿童，将五指并拢，其一掌面积为体表面积的1%。若医务人员与病人的手大小相近，可用医务人员的手掌来估计。外科学（第9版）（二）深度的估计习惯用三度四分法热烧伤深度分度示意图外科学（第9版） 1. 度烧伤 又称红斑性烧伤。为表皮角质层、透明层、颗粒层的损伤，局部红肿。生发层健在，增殖再生能力强。常于短期内（37天）脱屑痊愈，不遗留瘢痕。可有色素沉着，绝大多数可在短期内恢复至正常肤色。度烧伤左下肢度烧伤（阳光暴晒所致）外科学（第9版） 2. 度烧伤 又称水疱性烧伤。根据伤及皮肤的深浅分为： （1）

4、浅度烧伤：伤及真皮浅层，部分生发层健在。局部红肿，有大小不一水疱，去除水疱腐皮后，可见创面潮红、脉络状或颗粒状扩张充血的毛细血管网。创面质地较软，温度较高，疼痛剧烈，痛觉敏感。若无感染等并发症，约2周可愈。愈后可有色素沉着，不留瘢痕，皮肤功能良好。外科学（第9版）浅度烧伤水疱浅度烧伤创面浅度烧伤大水疱外科学（第9版） （2） 深度烧伤 伤及真皮乳头层以下，但仍残留部分网状层。局部肿胀，间或有较小水疱。去除表皮后，创面微湿、微红或红白相间，触之较韧，感觉迟钝，温度较低，拔毛感疼痛。可见针孔或粟粒般大小红色小点，伤后12天更为明显。由于残存真皮内毛囊、汗腺等皮肤附件，仍可再生上皮。如无感染，一般3

5、4周可自行愈合，愈合后有瘢痕或瘢痕收缩引起的局部功能障碍。深度烧伤深度烧伤外科学（第9版） 3. 度烧伤 又称为焦痂型烧伤。全层皮肤烧伤，可深达肌肉甚至骨骼、内脏器官等。创面蜡白或焦黄，甚至炭化。硬如皮革，干燥，无渗液，发凉，针刺和拔毛无痛觉。可见粗大栓塞的树枝状血管网。由于皮肤及其附件全部被毁，34周后焦痂脱落形成肉芽创面，创面修复有赖于手术植皮或上皮自创缘健康皮肤生长。愈合后多形成瘢痕，正常皮肤功能丧失，且常造成畸形。焦痂型烧伤外科学（第9版） 对烧伤深度的估计，也有 “四度五分法”， 在三度四分法的基础上发展而成，它将三度四分法的度烧伤再分为度（全层皮肤烧伤）和度（伤及皮下、肌肉、血管、

6、骨组织），其余不变。外科学（第9版）（三）烧伤严重程度判断 轻度烧伤：面积10%以下的度烧伤。 中度烧伤：总面积11%30%的度烧伤，或度烧伤面积不足10%。 重度烧伤：烧伤面积在31%50%，或度烧伤面积在11%20%之间，或烧伤面积虽不到上述百分比，但有下列情况之一者：全身情况较重或已有休克；较重的复合伤；中、重度吸入性损伤。 特重烧伤：总面积50%以上；或度面积20%以上。 外科学（第9版）三、烧伤治疗原则（一）小面积浅度烧伤 按外科原则，及时给予清创、保护创面，大多能自行愈合。（二）大面积深度烧伤 1. 早期及时补液，迅速纠正休克，维持呼吸道通畅； 2. 使用有效抗生素，及时有效地防治

7、全身性感染； 3. 尽早切除深度烧伤组织，用自、异体皮移植覆盖，促进创面修复，减少感染来源； 4. 积极治疗严重吸入性损伤，采取有效措施防治脏器功能障碍； 5. 早期重视心理、外观和功能的康复。 外科学（第9版）（一）现场急救、转送 1.迅速去除致伤原因 （1）灭火：尽快扑灭火焰、脱去着火或沸液浸渍的衣服。 （2）迅速离开密闭和通风不良的现场。 （3）及时冷疗：防止热力继续作用于创面使其加深，减轻疼痛、减少渗出。 2. 及时发现和处理危及病人生命的情况 如心跳及呼吸停止、对大出血、严重中毒等。 3. 妥善保护创面 在现场可用干净敷料或布类保护，或行简单包扎后送医院处理。避免用有色药物涂抹，增加

8、对烧伤深度判定的困难。 四、现场急救、转送与初期处理外科学（第9版） 4. 保持呼吸道通畅 火焰烧伤常伴烟雾、热力等吸入性损伤，应注意保持呼吸道通畅。合并CO中毒者应移至通风处，有条件者应吸入氧气。 5. 其他救治措施 应迅速建立静脉通道加快输液，现场不具备输液条件者，可口服含盐饮料，防单纯大量饮水发生水中毒。转送路程较远者，应留置导尿管，观察尿量。安慰和鼓励病人，使其情绪稳定。疼痛剧烈可酌情使用地西泮、哌替啶（度冷丁）等。 6. 转送 严重大面积烧伤早期应避免长途转送，烧伤面积较大者, 如不能在伤后12小时内送到附近医院，应在当地积极抗休克治疗，待休克被控制后再转送。必须转送者应建立静脉输液

9、通道，途中继续输液，保证呼吸道通畅，途中最好有医护人员陪同。外科学（第9版）（二）入院后初期处理 1轻度烧伤 主要为创面处理，创面可用1：1000苯扎溴铵或1：2000氯己定清洗、移除异物。 浅度水疱皮如无污染应予保留，深度烧伤的水疱皮应予清除。 如用包扎疗法，内层用油质纱布，可添加适量抗生素，外层用吸水敷料均匀包扎，包扎范围应超过创周5cm。面、颈与会阴部烧伤不适合包扎处，则予以暴露疗法。 疼痛较明显者，给予镇静止痛剂，口服或静脉补液，如无禁忌，可酌情进食。使用抗生素和破伤风抗毒素。外科学（第9版） 2中、重度烧伤 应按下列程序处理：简要了解受伤史后，记录血压、脉搏、呼吸，注意有无吸入性损伤

10、及其他合并伤，严重吸入性损伤应及早行气管切开。立即建立静脉输液通道，按照补液公式输液防治休克。留置导尿管，观察每小时尿量、比重、pH，并注意有无血红蛋白尿。清创，估算烧伤面积和深度（应绘图示意）。特别应注意肢体、躯干有无度环状焦痂的压迫，如影响血液循环或呼吸，应行焦痂切开减张术。按烧伤面积、深度和补液反应，调整制定第一个24小时的输液计划。广泛大面积深度烧伤一般采用暴露疗法。注射破伤风抗毒素血清，并用抗生素治疗防治感染。外科学（第9版）五、烧伤休克（一）临床表现与诊断 心率增快、脉搏细弱，听诊心音低弱。血压的变化：早期脉压变小，随后血压下降。呼吸浅、快。尿量减少：是低血容量休克的一个重要标志，

11、成人每小时尿量低于20ml常示血容量不足。口渴难忍，在小儿特别明显。烦躁不安，是脑组织缺血、缺氧的一种表现。周边静脉充盈不良、肢端凉，畏冷。血液化验，常出现血液浓缩（血细胞比容升高）、低血钠、低蛋白、酸中毒。外科学（第9版）（二）休克防治 补液治疗是防治烧伤休克最重要的措施，在按补液公式进行“容量补充”的同时，还可给予心肌保护或心力扶持药物，进行“动力扶持”。 补液量常根据病人的烧伤面积和体重计算。 三医大补液公式：伤后第1个24小时补液量：成人每1%、度烧伤面积每千克体重补充电解质液1ml和胶体液0.5ml（胶体及电解质比例为21），另加基础水分2000ml。 伤后前8小时内输入一半, 后1

12、6小时补入另一半。伤后第2个24小时补液量：胶体及电解质均为第一个24小时实际输入量的一半，5%葡萄糖溶液补充水分2000 ml（小儿另按年龄、体重计算）。外科学（第9版） 广泛深度烧伤者与小儿烧伤胶体及电解质比例可改为11。第二个24小时，胶体和电解质液为第一个24小时的一半，水分补充仍为2000 ml。 补液公式只是估计量，应仔细观察病人尿量、精神状态、皮肤黏膜色泽、血压和心率、血液浓缩等指标，有条件者可监测肺动脉压、肺动脉楔压、中心静脉压和心输出量，随时调整输液的量与质。外科学（第9版）（三）休克监测 抗休克治疗时应严密观察以下指标，根据病人对治疗的反应，随时调整输液的速度和成分。 每小

13、时尿量每千克体重每小时不低于1ml。 病人安静，无烦躁不安，无明显口渴。 脉搏、心跳有力，脉率在120次/分以下，呼吸平稳。 收缩压维持在90mmHg、脉压在20mmHg以上。 有条件者可检测中心静脉压、血气、血乳酸等。 如出现血压低、尿量少、烦躁不安等现象，则应加快输液速度。在注意输液的同时，特别应注意呼吸道的通畅。外科学（第9版）六、烧伤全身性感染（一）烧伤感染的主要原因1. 创面大量坏死组织和渗出成为微生物良好的培养基；2. 严重烧伤虽伤在体表，肠黏膜屏障有明显的应激性损害，肠道微生物、内毒素等均可移位，肠道可成为内源性感染的重要来源。3. 吸入性损伤后，继发肺部感染的几率高。4. 长时

14、间静脉输液，静脉导管感染是最常见的医源性感染。外科学（第9版）早期诊断和治疗是防治烧伤全身性感染的关键。诊断主要依据：1. 性格改变，兴奋、多语、定向障碍，或淡漠、幻觉、迫害妄想。2. 体温骤升或骤降，体温骤升者，起病时常伴有寒战；体温不升者常示为严重革兰阴性杆菌感染。3. 心率加快（成人常在140次/分以上），呼吸急促。4. 创面骤变。创面生长停滞、创缘变锐、干枯、出血坏死斑等。5. 白细胞计数骤升或骤降。其他如血糖、脏器功能都可能变化。 （二）烧伤全身性感染的诊断 外科学（第9版） 1. 积极纠正休克 防治组织器官缺血缺氧损害、维护机体的防御功能，保护肠黏膜屏障，对防止感染有重要意义。 2

15、. 正确处理创面 烧伤创面特别是深度烧伤创面是主要感染源，对深度烧伤创面进行早期切痂、削痂植皮，是防治全身性感染的关键措施。 3. 合理应用抗生素 针对致病菌选择抗生素，贵在病菌侵入伊始及时用药。 4. 其他综合措施 包括营养支持、纠正水与电解质紊乱、维护脏器功能等。（三）烧伤全身性感染的防治原则 外科学（第9版）七、创面处理 （一）简单清创 指烧伤早期在不对病人造成较大干扰前提下的简单清创方法。在早期创面处理时，除化学烧伤及合并毒素或严重污染者外，多采用简单清创，主要目的是清洁及消毒创面，清除残留异物及污染物，尽量减轻彻底清创刷洗创面对伤员的强烈刺激和危害。外科学（第9版）早期清创后的非手术

16、治疗：可采用包扎治疗、半暴露治疗和暴露疗法。（二）早期清创后创面的处理1. 度烧伤：无需特殊处理，能自行消退。但应注意保护创面，如烧灼感重，可涂薄层油脂。2. 小面积浅度烧伤：如水疱皮完整，应予保存，只需抽去水疱液，消毒包扎，水疱皮可充当生物敷料，保护创面、减痛，且有利于创面愈合。如水疱皮已撕脱，可以无菌油性敷料包扎。除非敷料浸湿、有异味或有其他感染迹象，不必经常换药，以免损伤新生上皮。如创面已感染，应勤换敷料，清除脓性分泌物，保持创面清洁，多能自行愈合。外科学（第9版） （三）深度烧伤处理 由于坏死组织多，组织液化、细菌易于定植，应外用抗菌药物。常用的有效外用药有1%磺胺嘧啶银霜剂、碘附等。

17、外用抗菌药物只能一定程度抑制细菌生长。 深度和度烧伤多主张采用积极的手术治疗，包括早期切痂或削痂，并立即皮肤移植。早期外科手术能减少全身性感染发病率，降低脏器并发症，提高大面积烧伤的治愈率，并缩短住院日。外科学（第9版）电烧伤和化学烧伤第二节一、电烧伤 （一）定义 电流通过人体所引起的烧伤称为电烧伤。其严重程度取决于电流强度和性质（交流或直流、频率）、电压、接触部位的电阻、接触时间长短和电流在体内经路等因素。外科学（第9版） （二）临床表现 1. 全身性损害（电损伤） 轻者有恶心、心悸、头晕或短暂的意识障碍；重者昏迷，呼吸、心跳骤停，但如及时抢救多可恢复。电休克恢复后，病人在短期内可遗留头晕、

18、心悸、耳鸣、眼花、听觉或视力障碍等，但多能自行恢复。电流通过头部者以后可发生白内障。 2. 局部损害（电烧伤） 有“入口”和“出口”，入口较出口处重。入口处常炭化，形成裂口或洞穴，烧伤常深达肌肉、肌腱、骨骼，损伤范围常外小内大；没有明显的坏死层面；局部渗出较一般烧伤重，包括筋膜腔内水肿；由于邻近血管的损害，常出现进行性坏死，伤后坏死范围可扩大数倍。 外科学（第9版）电烧伤入口电烧伤出口电烧伤入口和出口创面外科学（第9版） （三）电烧伤治疗 1.现场急救 使病人迅速脱离电源，用干木棒、干竹杆等不导电的物体将电源拨开，或立即关闭电闸等。如病人呼吸、心跳已停止，即应行口对口人工呼吸和胸外心脏按压等复

19、苏措施。复苏后还应注意心电监护。 2.液体复苏 早期补液量应多于一般烧伤。对深部组织损伤应充分估计，由于肌肉和红细胞的广泛损害，释放大量的血红蛋白和肌红蛋白，在酸血症的情况下，很易沉积于肾小管，导致急性肾衰竭。为此，在多补充液体的同时，应补充碳酸氢钠以碱化尿液；还可用甘露醇利尿，每小时尿量应高于一般烧伤的标准。外科学（第9版） 3. 创面处理 清创时应注意切开减张，尽早切除坏死组织植皮，包括可疑的间生态组织。当组织缺损多，肌腱、神经、血管、骨骼暴露者，在彻底清创后，应用皮瓣修复。对坏死范围难以确定，可以异体皮或异种皮暂时覆盖，23天后，再行探查，继续清创，创造条件植皮。床旁常备止血带与止血包，

20、防血管破裂大量出血而致休克。 4. 早期全身应用抗生素 应特别警惕厌氧菌感染，局部应暴露，过氧化氢溶液冲洗、湿敷。注射破伤风抗毒素。外科学（第9版）二、化学烧伤 （一）定义 由化学制剂引起的烧伤。化学烧伤的特点是有些化学物质在接触人体后，除立即损伤外，还可继续侵入或被吸收，导致进行性局部损害或全身性中毒。化学烧伤的防治，无论在平时或战时都很重要。 外科学（第9版）1. 立即解脱被化学物质浸渍的衣物。2. 连续大量清水冲洗，时间应不少于30分钟。注意五官的冲洗，以免严重角膜损伤致盲或导致其他后果。3. 急救时使用中和剂并非上策，除耽误时间外，还可因匆忙中浓度选择不当或中和反应中产热而加重损害。4

21、. 早期输液量可稍多，加用利尿剂以排出毒性物质。5. 已明确为化学毒物致伤者，应选用相应的解毒剂或对抗剂。(二) 一般处理原则 外科学（第9版） （三）酸烧伤 常见的是硫酸、硝酸和盐酸烧伤，均可使组织脱水，组织蛋白沉淀、凝固，故一般无水疱。 硫酸烧伤后痂呈深棕色，硝酸者为黄褐色，盐酸者为黄色。 一般烧伤越深，痂的颜色越深，质地越硬，痂内陷也越深。早期感染较轻，浅度多可痂下愈合；深度烧伤脱痂较迟，脱痂后肉芽创面愈合较慢，因而瘢痕增生常较一般烧伤明显。 创面处理同一般烧伤。外科学（第9版） （四）碱烧伤 以氢氧化纳、氨、石灰及电石烧伤较常见。 强碱可使组织细胞脱水并皂化脂肪, 碱离子还可与蛋白结合

22、，形成可溶性蛋白, 向深部组织穿透，若早期处理不及时，创面可继续扩大或加深，并引起剧痛。 苛性碱烧伤创面呈黏滑或皂状焦痂，色潮红，有小水疱，创面较深。焦痂或坏死组织脱落后，创面凹陷，边缘潜行，常不易愈合。 强碱烧伤后急救时要尽早冲洗，时间至少30分钟。一般不主张用中和剂。如创面pH达7以上，可用2%硼酸湿敷创面，再冲洗。冲洗后最好采用暴露疗法，以便观察创面变化，深度烧伤应尽早切痂植皮。其余处理同一般烧伤。 外科学（第9版）（四）磷烧伤 除因皮肤上的磷接触空气自燃引起烧伤外，还由于磷燃烧氧化后生成五氧化二磷，对细胞有脱水和夺氧作用，遇水则形成磷酸，造成磷酸烧伤，使创面继续加深。磷吸收后能引起肝、

23、肾、心、肺等脏器损害。 急救时应将伤处浸入水中，以隔绝氧气，以免继续燃烧。应在水下移除磷粒，用1%硫酸铜涂布，可形成无毒性的磷化铜，便于识别和移除。但必须控制硫酸铜的浓度不超过1%，以免铜中毒。忌用油脂类敷料，可用3%5%碳酸氢钠湿敷包扎。 深度磷烧伤，应尽早切痂植皮，受侵犯的肌肉应广泛切除。如肌肉受侵范围较广或侵及骨骼，必要时可考虑截肢，以防严重或致死性磷中毒。 外科学（第9版）冻伤第三节一、什么是冻伤 冻伤是低温寒冷侵袭所引起的损伤，分两类：一类称非冻结性冻伤，由10以下至冰点以上的低温加以潮湿条件所造成，如冻疮、战壕足、水浸足、水浸手等。另一类称冻结性冻伤，由冰点以下的低温（一般在-5以

24、下）所造成，分局部冻伤（又称冻伤）和全身冻伤（又称冻僵）。外科学（第9版）二、非冻结性冻伤 （一）临床表现 1. 足、手等部位常见，先有寒冷感和针刺样疼痛，皮肤苍白，可起水疱； 2. 去除水疱皮后见创面发红、有渗液； 3. 并发感染后形成糜烂或溃疡。 4. 常有个体易发因素，易复发，可能与患病后局部皮肤抵抗力降低有关。外科学（第9版） （二）预防和治疗 1. 冬季在野外劳动、执勤时，应有防寒、防水服装。 2. 患过冻疮者、特别是儿童，在寒冷季节应注意手、足、耳等的保暖，并可涂擦防冻疮霜剂。 3. 发生冻疮后，局部表皮未糜烂者可涂冻疮膏，每日湿敷数次。 4. 有糜烂或溃疡者可用含抗菌药和皮质甾的

25、软膏，也可用冻疮膏。 5. 战壕足、水浸足除了局部处理，还可用温经通络、活血化瘀的中药以改善肢体循环。 外科学（第9版）第三、冻结性冻伤一节 （一）临床表现 1. 局部表现：冻伤创面依损害程度一般分为四度。（1）度（红斑性冻伤） 损伤在表皮层。受冻皮肤红肿、充血，自觉热、痒或灼痛。症状多在数日后消失。愈合后除表皮脱落外，不留瘢痕。（2）度（水疱性冻伤） 损伤达真皮层。除上述症状外，红肿更显著，伴有水疱，疱内为血清样液，有时可为血性。局部疼痛较剧，但感觉迟钝，对针刺、冷、热感觉消失。12天后疱内液体吸收，形成痂皮。如无感染，23周后脱痂痊愈，一般少有瘢痕。外科学（第9版） （3）度（焦痂性冻伤）

26、 损伤达全皮层，严重者可深至皮下组织、肌肉、骨骼，甚至使整个肢体坏死。开始复温后，可表现为二度冻伤，但水疱为血性，随后皮肤逐渐变褐、变黑，以至坏死。有的一开始皮肤即变白，逐渐坏死。一般多为干性坏死，但如有广泛血栓形成、水肿和感染时，也可为湿性坏死。 （4）度冻伤（坏疽性冻伤） 损伤深达肌肉、骨骼，甚至肢体坏死，表面呈死灰色、无水疱；坏死组织与健康组织的分界在20日左右明显，通常呈干性坏死，也可并发感染而成湿性坏疽。局部表现类似三度冻伤，治愈后多留有功能障碍或致残。 外科学（第9版） 2. 全身表现 全身冻伤开始时有寒战、苍白、发绀、疲乏、无力、打呵欠等表现，继而出现肢体僵硬、幻觉或意识模糊甚至昏迷、心律失常、呼吸抑制、心跳呼吸骤停