新生儿和儿童吞咽障碍的临床评估

1、新生儿和儿童吞咽障碍的临床评估演讲人：XXX 内容新生儿和儿童的定义儿童吞咽发育过程吞咽评估内容新生儿和儿童的定义儿童吞咽发育过程吞咽评估定义新生儿：根据WHO的标准，新生儿特指 未满月的婴儿或出生至28天的孩子；儿童：国际儿童权利公约界定的儿 童是指14岁以下的任何人，即0-14岁。儿童期各阶段的划分内容新生儿和儿童的定义儿童吞咽发育过程吞咽评估小儿吞咽发育里程碑食物进食技能口肌功能0-3月奶以喂吸/吞咽反射的模式进食原始反射保留；以喂吸模式吸奶，整体模式活 动4-6月奶、蛋黄、米粉、水果泥勺子喂食有啜吸动作上下咬；舌和下颌间无分离运动；吸吮/吞咽/呼 吸协调；觅食反射、张力性咬合反射消失7

2、-9月奶、稠粥、 烂面条会“抿”勺中食物，口腔内 移动食物，不超越中线唇、舌的活动范围明显增大，下颌稳定性仍差； 咬食物出现少量分离活动 ，吞半固体可见合唇10-12月软饭、小 饺子、小 馄饨碎肉出现真正的吸吮动作吸吮/吞咽/呼吸协调性提高；咬软食时下颌稳定 性好，口腔内食物移动范围增大，能超越中线； 咀嚼时有唇颊参与13-15月普膳咬固体食物时有少量自控能 力下颌稳定性提高；舌和唇能分离活动；吸吮/吞 咽/呼吸协调性良好；能合唇咀嚼16-18月普膳能很好地控制流质食物下颌主动控制能力增强；吞咽时舌外伸减少； 吸吮/吞咽/呼吸协调性更趋完善19-24月普膳能用吸管饮，自如咬肉类食 物用舌清洁唇

3、部食物，能连续饮，吞咽时舌后缩25-36月普膳，与 成人无异食物在口腔内从一侧转移至 另一侧下颌分级控制好；舌的发育逐渐完善，能舌上 抬小儿口腔结构特点唇颊增大吮吸垫隆起于颊部舌相对增大，紧靠口腔前方下颌较小，前移喉在颈部位置高，舌/软腭/喉/咽紧密靠近幼儿：1-3岁儿童：3-18岁成人：18-64岁老年：65岁以上婴幼儿和成人的解剖特点解剖位置婴幼儿成人口腔舌占据整个口腔，口腔空间小而舌相对较大无牙舌休息位时向上顶着上颚，舌尖置于上、下唇之间颊部有脂肪垫（颊肌间的脂肪组织），参与吮吸活 动下颌骨相对较小并向后缩口腔空间增大，舌静止时位于口底部有牙舌休息位时离开上颚，舌尖位在牙后方无脂肪垫，颊

4、肌参与咀嚼活动上、下颌骨间的大小比例接近成人，下颌 向前生长咽鼻咽及喉咽连成一体，缺乏真正的口咽结构鼻咽形状圆钝咽延长，口咽结构明显可见（人类的言语器官）鼻咽与颅底成90喉喉大小为成人的1/3真声带的1/2由软骨折叠形成会厌窄且直喉大小为成人真声带的1/3由软骨折叠形成会厌宽且平婴儿的喂食与吞咽障碍婴儿的喂食吞咽吮吸呼吸父母与婴儿之间的交流和培养喂吸(suckling）吮吸(sucking）28w-单次吮吸32-34w-协调吸乳的能力新生儿1:1逐渐增加2-新生儿吸奶喂吸 VS 吮吸出生后至6m6m之后渐变明显时间喂吸(suckling）吮吸(suck舌舌的前后运动，向后 运动为主最常引起喂吸

5、动作的 是对舌顶部的碰击舌强烈的上下收缩下颌垂直 运动范围较大较小分离活动的出现指对手指、玩具等的吮吸速度快，约2次s呼吸时不停止，不引起吞咽动 作速度慢，约1次s有助于判断其可否恢复经口喂 养有助于判断其可否恢复经口喂养非营养性吮吸营养性吮吸吮吸(sucking）营养性吮吸舌的双向活动，舌的中部向咽运动，形成前方 和后方的正压和负压；舌、舌骨、下颌和下唇等部分在吮吸活动中均 交替地向下、向前，以向上、向后挤压并吸入 液体或乳汁。内容新生儿和儿童的定义儿童吞咽发育过程吞咽评估吞咽评估问诊吞咽功能临床评估简易口部肌肉运动功能评估喉部功能评估仪器检查吞咽评估问诊主诉（家属代诉）病史采集饮食问诊饮水

6、呛咳进食呛咳进食困难进食时间长，30min、含而不吞流口水或食物溢出食物残留不会用杯子持续喝水缺乏食欲过分挑食不愿尝新流口水咀嚼差口腔结构畸形拒绝进食强迫喂食对环境的兴趣大于食物的兴趣器质性疾病常见家长主诉吞咽评估问诊主诉（家属代诉）病史采集饮食问诊病史采集生产史产龄、足月/早产，顺产/剖腹产，有无缺氧/黄疸既往史癫痫、外伤等用药史抗癫痫药、肌松药等发育史抬头、坐、爬、站、走行为问题特殊爱好、刻板行为、触摸情况吞咽障碍相关遗传病病史采集诊断吞咽器官异常神经发育喂食反常Prader-Willi 综命 征心理迟钝，低血压吞咽障碍常见于1a时Coffin siris后口唇，宽嘴眼、下颌、面综合征心理

7、迟钝，低血压吮吸、吞咽和呼吸闲难Hnllenmiii Streiff头颅畸形，额部隆起，下颌和鼻软骨发育不全 小口,舌下垂智力正常喂食Freedman- Sheldon面罩样面容，吹口哨状 鼻翼发育不良无力，面瘫肌病性关节弯曲喂食困难因小口引起Smilh-Liiinii-Opliz小头，前额高向狹额缝明显短鼻，前倾鼻，下垂上颌齿槽宽厚中度至重度精神精神障碍 低张力进展至高张力迟钝，吮吸不良.胃食管返 流De Lange小头畸形上唇薄而下翻中度至重度精神精神障碍 痉挛，动作迟缓吮吸不良，频发呼吸道 感染Dubowilz常见轻度精神障碍口进食不良，频发呕吐，腹 泻诊断吞咽器官异常神经发育喂食反常P

8、ierre Robin下颌发育不良小颌畸形 U形腭裂一般发育正常婴儿喂食时呼吸窘迫Facio-auriculo第1、2鳃弓反常发育正常婴儿喂食时呼吸窘迫spectrum上下颌发育不良KLppel-eil短颈发线低 颈椎融合形成脊椎裂颅神经缺陷可致吞障碍麦比乌斯后遗症(Mohiuft sequence)颅神经麻痹智力发育正常第6、7颅神经麻搏吞咽障碍通 常较严重Rubenstein-Taybi上颌和腭发育不良心理、运动迟缓婴儿吮吸衰弱、 吞咽不协调、 常有枢吐Bcckwith-Weidcrmann大舌中度至重度心理迟缓喂食困难由于大舌三体病18(Triaomy 18)小颌畸形重度心理迟缓高张力高

9、音调哭喊吮吸不良三体病21 (Triaomy 21)宽头颅，平枕骨 眼脸缝上斜小鼻扁鼻骨中度心理迟缓低张力吮吸衰弱喂食间题可因心血疾病加重吞咽障碍相关遗传病病史采集吞咽评估问诊吞咽功能临床评估简易口部肌肉运动功能评估喉部功能评估仪器检查吞咽功能临床评估简易口部肌肉运动功能评估下颌唇舌摘自口部运动治疗学下颌运动功能评估分级标准下颌运动功能评估要点下颌运动功能评估唇部运动功能评估分级标准唇部运动功能评估要点唇部运动功能评估舌运动功能评估分级标准舌运动功能评估分级标准舌运动功能评估要点舌运动功能评估分级标准利用不同质地的食物，观察患儿下颌、唇、颊、 舌、腭咽闭合、喉部活动的活动范围和协调性吞咽功能临

10、床评估颅神经剌激部位正常反应病理反应食物在舌上咀嚼开始不能形成食团吮吸食物在下唇微笑口唇聚缩 唇封闭上下唇收缩唇难封闭 唇难运动唇难收缩或不对称食物在口后部2s内吞咽 软腭上抬吞咽延迟 鼻咽反流食物在舌舌可变形、变 尖、伸出舌难变薄、 上升、无力、萎缩喂养试验对颅神经功能的评估吞咽功能临床评估吞咽功能临床评估喉部功能评估观察发音的音质、音量观察吞咽时喉上抬运动吞咽评估问诊吞咽功能临床评估简易口部肌肉运动功能评估喉部功能评估仪器检查吞咽评估仪器检查吞咽造影检查 （VFSS）纤维内窥镜检查超声检查高分辨率测压术（high-resolution manometry , HRM）表面肌电图磁共振成像动

11、态MRI检查脉冲血氧饱和度监测儿童吞咽造影检查（VFSS）患儿吞咽评定后，出现进食时喉部上抬不充分进食后有食物残留、痰量增加反复肺炎并满足以下其中一项存在隐性误吸风险需进一步行吞咽造影检查儿童吞咽造影检查吞咽障碍儿童评估仪器检查吞咽造影检查（VFSS）纤维内窥镜检查超声检查高分辨率测压术（high-resolution manometry , HRM）表面肌电图磁共振成像动态MRI检查脉冲血氧饱和度监测小结项目儿童状况评估方法问诊生产史、既往史、主诉、喂养情况等问卷口腔运动配合简易口部运动量表不配合食物喉部配合饮水试验不配合食物仪器吞咽造影检查、吞咽肌电信号采集流涎3个月内，口水少中枢神经系统

12、和唾液腺未发育成熟5-6个月唾液分泌明显增多中枢神经系统和唾液腺发育，但吞咽功能未完善，小儿口腔浅，出牙牙龈不适2岁后停止流口水吞咽障碍程度分级重度（不能经口进食） 1级：吞咽困难或不能吞咽，不适合吞咽训练。重度（不能经口进食） 2级：大量误吸、吞咽困难或不能吞咽，适合做吞咽基础训练。重度（不能经口进食） 3级：如做好准备可减少误吸，可进行进食训练。中度（经口辅助营养） 4级：作为兴趣进食可以。但营养摄取仍需非口途径。中度（经口辅助营养） 5级：仅12顿的营养摄取可经口。中度（经口辅助营养） 6级：3顿的营养摄取均可经口，但需补充辅助营养。轻度（可经口营养）7级：食物3顿均可经口摄取。轻度（可经口营养）8级：除少数难吞咽的食物，3顿均可经口摄取。轻度（可经口营养）9级：可吞咽普通食物但需给予指导。正常10级：进食吞咽能力正常。年龄认知/感觉运动喂养注意出生至2 mo视觉固定和追踪颈和躯干的曲伸平衡注意父母与婴儿间的互动喂养时保持婴儿半曲体位3