流行病学课件：第18章 流行病学与循证医学

1、1什么是EBM？什么是证据？如何获取证据？如何评级证据？如何应用证据？如何生产证据？这门课要教会大家什么？第一节 从流行病学到循证医学第二节 循证医学的发展和演变第三节 证据的收集、整理和传播第四节 循证医学的启示和挑战目录第一节 从流行病学到循证医学古典流行病学的发展临床流行病学的崛起现代流行病学的形成循证医学的诞生古典流行病学的发展John Snow (1813 1858) 奉为灵丹妙药的用了几百年的放血疗法被怀疑无效。20世纪中叶，生物医学领域出现了两个20世纪最重大的科学突破，一向是1953年DNA双螺旋结构的发现，另一个就是1948年随机对照临床试验的诞生。临床流行病学的崛起随机对照

2、试验评估医学干预措施的金标准随机分组 (random allocation)分组隐匿（allocation concealment）安慰对照 (placebo control)盲法 (blinding or masking)维持原随机分组分析（intention to treat analysis）适当的样本量随机对照临床试验的发展和应用 （ randomized controlled clinical trials ）1948年 世界上第一个RCT诞生1950年代 方法学上进一步完善1960年代 开始应用于临床各个学科1970年代 已完成大量随机临床试验布拉福德 . 希尔 爵士 (Bradf

3、ord A. Hill, 1897-1991)英国著名医学统计学家流行病学家世界第一个随机对照临床试验的设计者临床流行病学的崛起Archie Cochrane（1909-1988）及其早期研究成果 1971年，英国流行病学家、内科医师Archie Cochrane在其著作“Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Care”中明确提出：“应用随机对照实验证据之所以重要，是因为它比其他任何证据更为可靠。”1979年提出“应根据特定病种/疗法，将所有相关的RCT（随机对照实验）联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现

4、不断更新，已变得出更为可靠的结论”。Archie Cochrane（1909-1988）及其早期研究成果现代流行病学-应用性研究的方法论群体观是流行病学的核心。任何有普遍意义的临床发现都是建立在群体的观察和比较的基础之上。临床流行病学的成熟标志着现代流行病学的形成。作为研究方法论，流行病学本身没有临床和公共卫生之分，临床流行病学是流行病学理论和方法在研究临床实践问题中的应用。图18-1 生物医学研究的分类、应用以及与医学实践的关系 基础研究转化性研究应用性研究医学实践：循证医学是一场将知识转化为医学实践的运动科学研究和医学实践间存在的距离从基础研究到医学实践的递减现象现代流行病学的形成基础研究

5、与医学实践乳腺癌基因的发现及其医学实践中的应用维他命E预防癌症机制和临床试验结果利多卡因预防急性心肌梗死后室性心率失常 探索临床和医疗卫生实践直接相关的一般性问题以人为基本（或最小）研究单位（或研究对象）针对不同问题，使用特殊的流行病学研究设计和方法以重要的、相关的、病人关心的结局为研究变量结果可以直接用于指导和改善医学实践和卫生决策医学应用性研究的特征四、循证医学的诞生18医生面临的问题-基于经验的实践 经验医学为主 病理生理机制进行决策 零散的研究报告，注重短期疗效 易于接受专家意见 病人不参与决策医疗防治知识中的谬误放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年维他命E用于预防肺癌例： 己烯雌酚(Di

6、ethylstilboestrol，DES）预防流产 流产常见于早孕期 使用雌激素维持妊娠是符合逻辑的 给予了DES的妇女很少流产 医生和孕妇均确信它是起作用的 1950-54：6个非随机对照试验确认使用DES后流产率很低（无对照）医生面临的问题-基于经验的实践医生面临的问题-基于经验的实践例： 己烯雌酚(Diethylstilboestrol，DES）预防流产 1950-55：5个随机对照试验：孕妇随机分到接受DES和安慰剂的两组 给予DES组的流产率：83/1220（7%） 给予安慰剂组的流产率：54/1159（5%）例： 己烯雌酚(Diethylstilboestrol，DES）预防流产

7、 结论证明DES是无效的 有经验的医生和孕妇均支持连续使用DES 到1970年，有2百万的妇女接受过治疗 事实是： 医生满意 妇女满意 没有发现已知的副作用医生面临的问题-基于经验的实践医生面临的问题-基于经验的实践例： 己烯雌酚(Diethylstilboestrol，DES）预防流产 1970：子宫内有DES痕迹的7个年轻妇女患少见的阴道腺癌 对随机对照试验队列的随访发现：DES后代中发生 以下问题的明显增多： 子宫异常，阴道腺病 流产，围产期出血，不育 医生面临的问题-基于经验的实践例：低血容量、烧伤和低蛋白血症病人常规补充白蛋白系统评价结果发现：导致英格兰和威尔士的死亡人数每年加100

8、0-3000人呼吁禁止盲目使用白蛋白 1989年一项震惊整个医学界的研究 在产科使用的226种方法，经临床试验证明: 20% 有益的，即疗效大于副作用 30% 有害或疗效可疑 50% 缺乏高质量的研究证据伊恩 . 查默斯 (Iain Chalmers)无效干预措施典型实例 从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。 60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。这些研究的重要启示实践经验和理性推理是不完全可靠的医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估有意识、积极和系统地采取措施，淘汰医学实践中无 效的干预措施

9、，并防止新的无效措施引入医学实践所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上“Science increases our power in proportion as it lowers our pride.”当科学刺痛我们自尊的时候，也赋予了我们更大的力量。Bernard阿奇 . 考科伦(Archie Cochrane, 1909-1988)英国著名流行病学家英国著名流行病学家阿奇.考科伦医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出 了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的重视。进入20世纪80年代末，更多的学者看到了科学研究

10、对医学实践的意义，并开始寻找将这些研究证据转化到医学实践的方法和途径。 美国医学会杂志 (JAMA) 1992刊登了加拿大McMaster大学循证医学工作组一篇题名为 “循证医学: 医学实践教学新模式” (Evidence-Based Medicine A New Approach to Teaching the Practice of Medicine) 的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。“一种新的医学实践模式正在兴起 ” (Source: JAMA 1992;268:420-5)1992年 循证医学的诞生1998.7.4 英国财经时报 (Financial Times) 认为循证医学

11、是医学领域的又一伟大构想。2001.9.9 纽约时报 (The New York Times) 循证医学当选为当年八十个震荡世界的伟大思想之一, 是一场发生在病房里的革命。2002.8.4 美国华盛顿邮报 (Washington Post) 将循证医学称为医学史上又一最杰出成就。大卫萨基特 (David Sackett)加拿大临床流行病学家循证医学的先驱英国牛津大学循证医学中心首任主任 加拿大David Sackett教授将临床流行病学的方法和原理用于指导临床实践，探索基于临床问题的研究，以提高临床疗效，这为循证医学的产生奠定了重要的方法学和人才基础。 David Sackett指出循证医学的

12、证据一定要结合各自的国情和民情。 1997年他还结合自己早期科研与实践的第一手资料，出版了巨著Evidence-based Medicine: How to Practice and Teach EBM。该书很快传遍全球，成为指导全球学习和实践循证医学的重要理论体系和方法基础。David Sackett还指出目前的最重大挑战之一是为一线的医生提供有用的信息，帮助他们采纳证据和实施循证医学。 David Sackett及其贡献循证医学的最终目标 使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源。循证医学将通过 促进物有所值的措施的利用 防止无效措施引入医学实践 淘汰现行使用的无效措施 限制使用昂贵低效的措

13、施 从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高服务的质量和效益，有效利用宝贵的医疗卫生资源。第二节 循证医学的发展和演变38第二节 循证医学的发展和演变早期循证医学的概念对循证医学的讨论和批评重新定义循证医学循证卫生决策广义的循证医学证据的含义循证决策三要素早期循证医学的概念循证医学的早期倡导者多是医学院临床流行病学的教授，他们的专业特征决定了他们对早期循证医学方向的把握，其用意在于呼吁提高对临床医生检索、阅读、理解和应用临床（流行病学）研究文献的意识和能力。循证医学呼吁，在临床重要的决策问题上，应首先从科学研究中获取必要的知识。这个呼吁背后隐藏着一个重要的假设，即科学研究是回答医学实践的

14、问题最可靠的方法，而不是临床经验和依据病理生理基础知识的推理。难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？那么过去医学实践遵循的是什么？临床经验不是证据吗？循证医学中临床经验的作用是什么？如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？ 基础研究证据在循证医学中的地位是什么？ 对循证医学的讨论和批评重新定义循证医学循证临床实践 循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。 实施循证医学意味着医生需综合参考研究证据、临床经验和病人的意见进行时间（英国医学杂志， 1996）重新定义循证医学新的定义承认过去的医学实践也是基于证据的。新

15、的定义承认医学历来都是基于证据进行的。新的定义承认循证医学的思想早已存在，但是提出循证医学的概念在于呼吁和促进这个思想变成有组织的有系统的行为。新的定义承认科学研究的结果来自对群体的观察，应用到个体时应谨慎，必要时要由经验来补充。新的定义在重申临床经验的重要性同时，也对其可靠性做了明确的定位。44循证医学 依据现有最好的证据进行医学实践的学问循证临床实践 针对个体的实践循证医疗卫生决策 针对群体的决策循证医疗卫生决策 1997年牛津大学卫生科学研究院院长缪尔 格雷爵士的循证医疗卫生决策出版，指出群体和宏观医疗卫生决策也必须遵循证据，并对循证卫生决策进行了详尽的阐述。46可实施循证医学的领域医疗

16、卫生立法医疗卫生政策的制订公共卫生策略的制订医疗卫生技术准入医疗卫生组织和管理医疗保险计划的制订新药审批临床指南规范化的临床服务临床医生自发的尝试病人的选择医疗法律诉讼广义的循证医学简而言之，循证医学是遵循现有最好证据进行医学实践的学问。它包括针对个体病人的循证临床实践和针对群体的循证宏观医疗卫生决策。 广义循证观：一个管理和决策理念上的飞跃强调作任何事情都应该： 以事实为根据 循证决策 不断补充新证据 与时俱进 后效评价实践效果 止于至善 广义循证观：一个管理和决策理念上的飞跃结果是：强调实事求是，提高了决策的科学性， 注重决策质量，提高了决策的成本-效果。科学研究提供医学决策必需的证据，但

17、是科学研究本身并不是循证实践。科学研究产生科学证据，科学证据是实现循证医学的前提，然而循证医学的核心在于利用证据进行实践，重点在“用”字上，其理论和方法及其相关发展也是集中在“用”字上。循证医学需要的大环境促进决策需要的证据的产生收集、整理和传播证据遵循证据实施医学实践的文化推行和监督循证实践的机制六、证据的含义循证医学实践与传统医学实践的核心区别在于对证据的界定和重视。因此，正确理解和对待证据是理解循证医学的关键。循证医学指的证据是那些需要科学研究方能获得的知识和信息。53证据的含义图18-4 关于干预效果研究的证据分级 质量高低决定可靠性的高低；进行循证实践时，文献检索必须从可能的最高质量

18、的证据开始；当面对各种质量的证据时，实践和决策应基于最好的证据。明确区分和对待不同来源的证据证据的相关性证据的质量（quality of evidence） 证据的含义随机对照试验不是提供所有医学实践问题证据的最好方法。循证决策三要素证据不等于决策！Clinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience

19、 Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical Experience图18-5 医学决策三要素现有最好的证据现有可用的资源资源分配的价值取向57循证决策三要素循证决策（证据、资源与价值取向）什么构成了证据？谁的资源？谁的价值取向？谁的决策？循证决策三要素一个原发高血压病人是否应该给予抗高血压药物治疗？对降血脂药可以问同样的问题答案取决于病人自己对以下问题回答：不治疗的危险有多大？治疗的益处和

20、害处有多大？病人现有资源有多少？病人如何看待治疗的总体价值？若相关资源用在别的方面是否更可取？ 中国有一亿六千万原发性高血压病人，还有一亿六千万高血脂病人。 抗高血压药平均每人每年约需500元人民币，这是中国农村家庭平均年收入的七分之一；降脂药更加昂贵！ 假如治疗一个高血压病人每天只需一元钱，治疗一个高血脂病人只需两元钱，治疗这两个病的全国总费用将是全中国医疗卫生总费用的三分之一。 高血压和高血脂的标准直接影响需要治疗的人数，必须考虑一个地区的经济状况和卫生资源的多少！中国高血压和高血脂药物控制的决策第三节 证据的收集、整理和传播证据的收集、评估和总结证据演进的5S模式与证据金字塔获取证据的策

21、略实施循证实践的步骤 1. 提出需解决的实际问题 2. 查阅检索现有最好的证据 3. 评估研究方法学方面的质量 4. 评估结果的大小与可信度 5. 评估研究结果的外推性 6. 综合证据、资源和价值取向, 做出决策 Now commonly known as critical appraisal skills. 证据的收集、评估和总结收集和利用原始研究的困难 医生收集原始数据面临的问题每年2百多万篇医学文献发表在2万多种杂志，年增长率约67 内科医师每天需要阅读19篇医学文献 有限的时间 VS无限的医学知识医生面临的问题-文献质量良莠不齐表18-4 不同检索方案在MEDLINE里检出随机对照临床

22、试验的比例检索方案 检出百分数() 95%CI有检索经验的临床医生 18 1521最佳检索方案 52 4856手检医学杂志 94 9395表18-5 28个尼古丁口胶帮助戒烟的随机对照试验的结果第一作者率差 (%) Archeeon 20B.T.S. 1Cambell 2Clavel 9Fagerstrome(1) 19Fagerstrome(2) 16Fee 4Gillbert 2Hall 21Harackiewicz -1Hjalmarson 11Hughes(1) 22Hughes(2) 3Jamrozik 2第一作者率差 (%)Jarvik 11Jarvis 26Jensen 0Kil

23、len(1) 20Killen(2) 4Malcolm 15Ocken 5Page -3Pirie 13Russell 5Sutton(1) 6Sutton(2) 8Segnan 2Tonensen 16（Tang JL，1994）图18-6 医生进行循证实践面对的困难和群体解决方法 进行原始研究, 产生原始证据用系统综述的方法总结原始研究对原始研究和系统综述概括和评述将研究证据按临床问题归纳和储存根据证据、资源和价值取向, 制定指南图18-7证据的产生、总结、加工、整合和利用 系统综述或meta分析 meta分析或系统综述是一种科学的、系统的、客观的、定量的整合与总结证据的研究方法。回答三个

24、问题：定性结论 定量结论 在什么病人或条件下疗效更大伊恩查默斯爵士(Iain Chalmers)世界考科蓝协作网组织创始人世界考科蓝协作组织 WORLD COCHRANE COLLABORATION 世界考科蓝协作是在1992年成立的英国考科蓝中心基础上发展起来的一个国际性协作组织。它的主要任务是用系统综述的方法收集、总结、传播经过科学分析和整理的临床研究证据，从而加速科学研究的成果在实践中的应用。它的标志性成果是各种医学干预临床试验的系统综述或meta-分析。 考科蓝:考证科学证据的蓝图1991-2006Pubmed与CBM数据库收录EBM文献比较三、循证医学的发展著名医学杂志Lancet曾

25、把考科蓝协作比作医学实践的人类基因组计划图18-8临床证据收录的3000多种常用治疗的效果的分类 （BMJ Clinical Evidence, 2011） 综合证据各种证据形式和指南的比较原始证据 (大量、快速)系统综述 (局限、易检索)证据概要 (局限、无需评估)临床证据按临床问题归纳总结的证据实践指南综合证据、资源和价值观的建议广泛适用局限单一广泛适用综合全面建议不是证据只可用来参考证据演进的5S模式与证据金字塔图18-9 证据提供模式演进的5-S系统 ( Haynes B，2007)MEDLINE、EMBASE、其他原始研究文献库已经发表的原始临床应用性研究考科蓝综述与其他系统综述证据

26、概要, 如循证医学杂志临床证据类的综合证据（实践指南中的证据也属于综合证据）循证实践和决策的证据提供系统，或简称证据系统病人信息、诊断标准、药物信息等未发表的原始研究图18-10 证据的演进及主要证据类型之间的关系表18-6 现有主要证据资源的比较（5最好，1最差） 证据资源 涵盖 更新 临床 易检 易理 综合 证据 简明 范围 速度 相关性 索性 解性 程度 质量 程度 MEDLINE 5 5 1 1 1 1 1 1 考科蓝图书馆 3 2 4 4 2 2 5 1 ACP杂志俱乐部 1 4 4 3 4 3 4 3 临床证据 4 4 5 5 5 4 5 5 实践指南 2 1 5 2 3 5 3

27、2注：数字之间的对比只说明差别的存在，并不表示真实差别的大小，且随着新型证据资源（如临床证据）的发展和改善，其涵盖范围和更新速度会不断提高，相应的对比也会发生变化。获取证据的策略按顺序检索的策略跨文献库的检索证据提示系统常见的证据库 Medline Cochrane Library EBM Reviews Clinical Evidence Guidelines Clearing House（美国医学指南库）获取证据的策略8283 个体病人的病史及检查结果原始研究系统综述概要评述临床证据实践指南: 诊断、治疗和随访标准医学决策证据系统: MAP OF MEDICINE获取证据的策略第四节 循证医学的启示和挑战目前医学基础和应用性研究的比例是否完全搞错了？重振学院医学运动启动 英国医学杂志 2003;328:5