广外科学总论课件外科感染

1、外科感染 (Surgical infection) 广东医学院第二临床医学院外科感染是指需手术治疗的感染性疾病和发生在创伤或手术后的感染。外科干预。一、外科感染概论一 分类 按感染细菌分类 非特异性感染化脓性感染：疖、痈、丹毒、乳腺炎、阑尾炎等，有化脓性炎症共同特征：红、肿、热、痛和功能障碍，常见致病菌为葡萄球菌、大肠杆菌、链球菌。防治有共同性。一分 类特异性感染：结核、破伤风、气性 坏疽、放线菌病、真菌等。致病菌 病程演变和防治有特异性。按病程分类: 急性：病程3w内 慢性：2月 亚急性：介于两者之间一 分类按部位分:手术部位感染软组织感染、感染性组织坏死 糖尿病足区域内扩散的感染器官或系统

2、感染一 分类按感染场所分类社区获得性感染医院获得性感染按感染的发生情况分为：原发性、继发性、混合性、二重性、条件性时机性和医院内感染。外源性感染内源性感染二病因和病理外科感染发病机制 三因素- 病原微生物、机体防御功能、环境病原微生物的入侵及其致病性 内源性主导 适应定植和繁殖 临界数105/g外科感染发病机制机体防御功能减弱 解剖屏障受损 导尿 开放2天90%，闭合10天80% 留置针72h8% 创伤手术、侵入性操作、管道系统 梗阻、肠源性、麻醉、肿瘤外科感染发病机制免疫功能低下 吞噬功能低下 粒细胞最重要 多形核白细胞PMN1x109/L以下极易发，9 /L不可防止体液免疫下降 B淋巴细胞

3、功能 OPSI脾切除后爆发性感染细胞免疫下降 T淋巴细胞功能外科感染发病机制局部防御功能减弱创伤、坏死、异物、放化疗环境和其他因素影响 病因：大量致病微生物入侵机体并生长繁殖，致病作用与其胞外酶、外毒素、内毒素相关。人体局部和全身防御机能降低和被损坏。常见致病菌：G+：葡萄球菌、链球菌；G-：大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、厌氧菌、真菌。病理生理： 局部充血、渗出、坏死、 全身中毒病症转归：炎症局限吸收或脓肿肉芽愈合慢性感染感染扩散三 临床表现与诊断1.局部红、肿、热、痛、功能障碍、 器官炎症表现2.全身发热、头痛、乏力、纳差、贫血、低蛋白、休克3.体征浅表脓肿有波动感，腹膜炎4.辅助检查:WB

4、C,脓涂片,脓和血培养+药敏,厌氧菌培养,真菌培养;B超,X线，CT，穿刺。四 治疗原那么:消除感染病因和毒性物质脓、坏死-通畅引流；增强人体抗感染和修复能力-合理抗菌素使用。 局部： 患部制动、敷药、理疗 脓肿引流、 切除发炎脏器。 全身：支持疗法:休息，抬高患肢，纠正水电解质平衡紊乱，补充热量、维生素，输血、白蛋白，增强免疫力免疫球蛋白、胎盘球蛋白，控制血糖。抗菌素中药内服外敷二、软组织感染1.疖: 单个毛囊及其所属皮脂腺的急性 化脓感染。致病菌:金黄色葡萄球菌和表葡萄球菌部位:头面部、颈、背、腋、会阴等临床表现:局部红、肿、痛。治疗:物理或热敷,外用药膏, 切开排脓。2.痈：定义：多个毛

5、囊及其附属皮脂腺的急性感染或多个疖融合。病因：金黄色葡萄球菌部位：颈、背、腋、会阴等临床表现:大片红、肿、痛。“火山口 组织坏死，深达筋膜，局部和全身病症明显。治疗：全身治疗糖尿病局部治疗：超短波紫外线。外用药膏鱼石脂、如意金黄散、玉露膏)50%硫酸镁,70%酒精.切开排脓+3.急性蜂窝织炎：溶血性链球菌或葡萄球菌、厌氧菌引起的皮下、筋膜下或深部疏散结缔组织急性弥漫性化脓感染。特点：不易局限,扩散迅速,无界限局部炎症明显,全身病症严重厌氧菌捻发音,溶血链球菌扩展快、败血症,葡萄球菌脓肿治疗：全身治疗局部治疗：物理或热敷。外用药膏如意金黄散 50%硫酸镁，及时切开排脓尤其口底、颌下。4.新生儿皮

6、下坏疽:金葡菌蜂窝织炎 特点：新生儿受压的背、腰骶部易发好发冬季几小时开展迅速，病症：一旦确诊,多处引流,切除坏死5.丹毒:乙型溶血链球菌从皮肤粘膜侵犯皮下网状淋巴管所致急性炎症。 特点：好发下肢、面,痛蔓延快、少有组织坏死或化脓片状红疹,压之退,红黄交替,边缘略隆复发 “象皮肿治疗:休息,抬高患肢,全身抗感染.50%硫酸镁溶液外敷、如意金黄散。6.急性淋巴管和淋巴结炎：溶血性链球菌或金葡菌，从皮肤粘膜侵入或其他病灶蔓延之邻近淋巴管或区域淋巴结。 特点：“红线有感染史及时治疗原发灶7.脓肿:急性感染中组织、器官或体腔内因坏死液化出现的局部积脓，常是金葡菌。 特点：局部：表浅：红肿热痛、波动，深

7、：水肿，压痛，穿刺诊断注意结核脓疡:病程长,开展慢，无急性炎症。引流脓肿:先穿刺,后切开,引流充分,注意皮纹,引流条记录。概 念细菌特点疖单个毛囊及其皮脂腺 的化脓性感 染 金葡危险三角疖病不同部位同时出现几处或反复出现疖 金葡可合并DM痈相邻的多个毛囊及其皮脂腺出现的化脓性感染金葡可合并DM 好发于颈背部井字 切开急性蜂窝组织炎蜂窝组织的弥漫性化脓性感染乙型溶链厌氧菌丹毒皮下网状淋巴管的感染溶链不化脓，橡皮腿急性淋巴管炎感染扩散至邻近的淋巴管溶链金葡常见非特异性感染的临床特点三、手部感染：特殊性：掌面皮肤表皮层厚，皮下脓肿难从外表溃破；掌面皮下有致密纤维组织索，感染向深部开展，引起腱鞘炎、骨

8、髓炎；手背皮下松弛，淋巴引流至手背，手掌感染手背肿；组织致密，感染后组织内张力高，神经末梢受压，疼痛剧烈；手腱鞘、滑囊、筋膜相通，感染蔓延全手，至前臂。1.甲沟炎： 甲沟或甲沟周围组织的感染，金葡、真菌。2.脓性指头炎： 末节指掌面皮下感染，痛、肿， 金葡菌。搏动性指骨缺血坏死，骨髓炎。3 急性化脓性腱鞘炎，手掌深部间隙感染，金葡。腱鞘炎：指匀肿，关节微弯，伸指痛滑囊炎： 尺侧小鱼际，小指肿痛微屈； 桡侧大鱼际，拇肿不能伸和外展。掌中间隙：掌肿痛，35指半屈，伸痛，手背红肿。鱼际间隙：大鱼际、拇蹼肿痛，拇外展微屈，示指微屈，伸指痛。手部感染注意切口引流！腱鞘；桡侧滑液囊、尺侧滑液囊；鱼际间隙(

9、和实食指相通)、掌中间隙(和中指无名指相通,故中指的感染可通过掌中间隙到无名指)(小指感染通过腱鞘到尺侧滑液囊,到桡侧滑液囊,到大拇指的腱鞘.故大拇指和小指感染可互通)3、手掌感染腱鞘炎的切口部位 桡侧滑液囊、尺侧滑液囊 鱼际间隙、掌中间隙的切开线四、全身性感染 病原菌侵入人体血液循环，并在其内生长繁殖，引起严重的全身性感染病症或中毒病症现象，称为全身性感染。菌血症、败血症、脓毒症、严重脓毒症、脓毒性低血压、脓毒性休克菌血症bacteremia 细菌由原发灶或易感部位一过、 间歇释放入血，培养+败血症septicemia 血中反复培养出病原微生物 数量大、释放更经常脓毒症sepsis 病原微生

10、物引发的全身炎症 确诊两条件： 活泼细菌感染证据 培养 全身炎症临床表现SIRSSIRS标准四项，取两项T3836;P90/min;R20/min;wbc12x109/L 4x109/L严重脓毒症severe sepsis 器官功能障碍、灌注缺乏少尿、乳酸血症 包括感染性低血压、感染性休克脓毒性低血压sepsis-induced hypotension 收缩压90mmHg或 40mmHg脓毒性休克septic shock病因：致病菌毒力大、数量多广谱抗生素致菌丛失调机体抵抗力差,老弱、贫血、低蛋白、长期消耗、激素、抗癌、免疫抑制、糖尿病、尿毒症病灶处理不当:静脉导管感染,肠源性感染。临床表现一

11、般:急、重、T、P、R、BP、休克、神志，肝脾肿大，黄疸，WBC，酸中毒，肾衰。特殊表现：败血症:寒战高热，稽留热，血培养+，无转移脓肿。脓血症:阵发寒战高热,弛张热,血培养,有转移脓肿。毒血症:高热,脉细速,贫血,血培养-,无转移脓肿。治疗原那么：改善患者全身情况，去除感染病灶，适当使用抗生素，积极支持疗法，对症处理病症。改善患者全身情况及时正确处理原发病灶合理使用抗生素严重感染营养支持免疫调理 -干扰素;胸腺5肽1mg，肌注，1次/日，7-10天纠正凝血异常和控制炎症反响 活化蛋白Cactivated protien C APC糖皮质激素治疗 争议已久;氢化可的松50-100mg,3次/日

12、 或1次/10h五、有芽胞厌氧菌感染 一 破伤风tetanus1由破伤风杆菌侵入人体皮肤或粘膜伤口，生长繁殖产生毒素而引起的一种急性特异性感染。破伤风杆菌G+厌氧性芽孢杆菌伤口外毒素痉挛毒素 引起肌收缩痉挛血毒素组织局部坏死和心 肌损害2.临床表现：潜伏期610日，前驱期1224h。张口困难，苦笑面容，角弓反张，呼吸肌痉挛死亡。轻微刺激声、光、电、振动诱发痉挛。发作期清醒，无高热。并发症：骨折、尿潴留、呼吸停止、窒息、肺感染、酸中毒、循环衰竭。3.治疗原那么:去除毒素来源，中和游离毒素TAT、破伤风免疫球蛋白，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅，预防和治疗并发症水电解质紊乱、酸中毒、胃肠外营养、P

13、G、Flagyl、吸痰、气管切开。预防 破坏缺氧环境早期彻底清创、敞开引流、改善局部循环人工免疫 自动免疫-类毒素抗原注射，4-8周，年，保持10年被动免疫 TAT皮下注射1500-3000 10日有效二气性坏疽(gas gangrene)1.气性坏疽是由梭状芽孢杆菌引起的急性特异性感染，为G+厌氧杆菌，引起芽孢菌性肌坏死。致病菌致迅速开展的肌肉广泛坏死，伴严重毒血症，死亡率高。致病菌致病条件：致病菌利于其生长繁殖的缺氧环境：失水、失血、伤口损伤严重、异物遗留、止血带过长等。2.表现：潜伏期 早8-10h，迟5-6日迅速开展的全身中毒病症、贫血严重患部肿裂样剧痛，苍白紫红紫黑，伤口出气、臭水、

14、死耗子味12-20h全面崩溃，24-48h死亡诊断依据： a.伤口周皮肤捻发音 b.伤口分泌物涂片G(+)杆菌 c.X线：伤口肌间气体3治疗：紧急手术：清创或截肢大量青霉素、甲硝唑高压氧：抑制伤口气性坏疽杆菌的生长繁殖全身支持疗法和对症治疗预防 破坏缺氧环境早期彻底清创、敞开引流、改善局部循环 早期使用大量青霉素、甲硝唑 一战1.5%二战0.7%朝鲜战争0.08%六、外科抗生素使用原那么1.适应症：较严重的感染无局限化倾向的感染配合手术治疗2预防用药适应症：严重创伤大面积烧伤大肠手术前肠道准备急症手术病人的身体其他部位有化 脓性感染营养不良、激素或抗癌治疗、糖尿病人工物留置手术心瓣膜病变或已植

15、入人工心瓣膜需手术者3.用药原那么 尽早确定病原菌 根据特点、代谢过程选用 综合病情、病原菌、抗菌素特点 联合用药需指症明确方法：po，im，iv，分次静脉注射较一次性滴注好；注意肝肾损害,用药选择和剂量减少停药要适当：体温正常，局部好转 3-4日停。严重感染，1-2周停手术预防用药，术前和术中用1次，术后1-2日；注意严重过敏或毒性反响；二重感染：根据感染部位、炎症局部情况，结合病情开展选择适当抗生素。特殊人群抗菌素使用肾功能减退肝功能减退老年人特殊人群抗菌素使用新生儿儿童用药孕妇及哺乳期用药青霉素、头孢菌素 间隔不宜长，中度-8h，重度-6或4h杀菌作用呈浓度依赖性药物 氨基糖甙类一次性给

16、药 喹诺酮类分两次给药抗生素应用的适应征及应用原那么 较严重的感染应用(表浅局限的感染，如毛囊炎、疖、伤口表面感染等不需使用抗生素)无局限化的感染手术预防性给药.配合手术治疗 术前1H或麻醉开始时iv drop；术前2H im;如手术时间较长(超过3-4小时)，术中可追加1次剂量抗菌药物的选择原则可用单用，即不联合应用抗生素；可用窄谱，则不用广谱选用药源充足、价廉、副作用较少的抗生素使用杀菌抗生素治疗感染青霉素类-G球菌 价格低,易耐药,原因:-内酰胺酶头孢菌素类 毒性小 菌谱广-头孢唑林(先锋头孢氨苄先锋头孢拉定先锋G+球菌-G-杆 菌头孢呋辛，头孢西丁钠-头孢噻肟钠头孢曲松钠头孢哌酮钠 -头孢匹隆、头孢吡肟氨基糖甙类抗生素 广谱，G肠道杆菌强 厌氧菌天然耐药 耳、肾毒性 庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星糖肽类抗生素 万古霉素