呼吸机相关性肺炎金

1、关于呼吸机相关性肺炎金第一张，PPT共四十页，创作于2022年6月概述使用气管插管机械通气4872小时后发生的肺部感染。对于那些因肺部感染需要进行气管插管和机械通气的HAP其诊疗也同样参照VAP的处理。发病率占HAP近三分之一，占所有插管患者的927%，死亡率约为15%50%。可明显延长患者的住院时间并导致严重的并发症。发热、中性粒细胞变化、脓痰是VAP三大临床症状第二张，PPT共四十页，创作于2022年6月VAP病因与高危因素第三张，PPT共四十页，创作于2022年6月第四张，PPT共四十页，创作于2022年6月发生VAP的危险因素年龄60岁严重疾病(APACHE II score 16)急

2、性或慢性肺部疾病镇静剂过量肠外营养重度烧伤仰卧位Glasgow 昏迷评分20 mm Hg不断吸引会厌下分泌物倾倒管路中污染的沉淀物ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416第九张，PPT共四十页，创作于2022年6月吸入、体位以及营养半卧位 (30-45)优选肠道内营养调节定植不推荐常规预防应激性出血、输血以及高血糖H2 拮抗剂或硫糖铝限制输液Restricted transfusion trigger policy强化胰岛素治疗ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416可修正的危险因素第十

3、张，PPT共四十页，创作于2022年6月VAP的发病机制第十一张，PPT共四十页，创作于2022年6月Craven, D. E. Chest 2006;130:251-260VAP pathogenesis: risk factors for colonization, entry into the lower airway, and interactions between the invaders and host defenses that will decide between colonization of VAP第十二张，PPT共四十页，创作于2022年6月VAP发病机制病原菌侵入

4、方式口咽部定植菌的“误吸”胃腔内细菌的逆行连接管道与加湿器污染气管导管细菌粘附，吸痰管及吸痰操作的污染少数患者可由血行播散而引起 第十三张，PPT共四十页，创作于2022年6月VAP发病机制细菌定植的影响因素细菌因素 鞭毛，荚膜或产生弹力酶等宿主细胞因素 表面蛋白和多糖，-防御素-2（beta-defensin-2, BD-2）广泛存在于呼吸道粘膜上皮组织中，其功能的失活与病原微生物定植、集落于粘膜上皮而导致严重的感染关系密切； 长时间正压机械通气可引起-防御素-2基因和蛋白质表达上调水平的显著性下降，从而发生VAP。 环境因素 PH值和呼吸道分泌物中的粘蛋白第十四张，PPT共四十页，创作于2

5、022年6月VAP的诊断第十五张，PPT共四十页，创作于2022年6月VAP的诊断详细的病史询问的仔细的体格检查仍然是诊断VAP的基础。所有患者都必须做胸部X线检查，其对病情进展、严重程度、有无空腔和胸水判断有帮助，如有新的、或进展病灶加上临床表现中的两条则有助于VAP的诊断。气管支气管的脓性分泌物是判断VAP的指征，但气管内经常有细菌定植，单纯只是有细菌培养结果而无相应临床症状并不能作为VAP诊断或治疗的依据。所有怀疑VAP的患者都必须做血培养，有条件者可做BAL和PSB取标本。第十六张，PPT共四十页，创作于2022年6月NNIS有关HAP诊断标准影像学： 二次以上系列胸部X线检查有新的病

6、灶、或原有病灶进展、或有空洞形成、或有肺不张，对于那些没有心血管基础疾病的患者出现一次如上影像学改变者。 临床表现： 至少具备如下表现之一 1.体温38C，无其它原因解释者， 2. WBC 计数 70岁，伴有精神意识障碍而无其它原因解释者。 至少具备下列条件中的两条： 1.最近出现咳脓痰，或痰性状发生改变，或呼吸道分泌物明显增多需要吸引器， 2.最近出现的咳嗽和气急加重，心率加快， 3.出现罗音或支气管呼吸音， 4.血气分析结果加重需要增加吸氧量，加强压力支持。微生物学（选择性） 一次细菌培养阳性：血（与其它感染部位无关）、胸水、BAL或PSB定量培养，BAL细胞涂片5%的细胞内可见有细菌。第

7、十七张，PPT共四十页，创作于2022年6月CPIS肺炎诊断评分参数0分1分2分体温白细胞计数分泌物吸氧分数胸部影像学检查CRP微生物检查 36.138.44,00011,000没有240,或ARDS没有肺部阴影没有或轻度生长38.538.911,000有，非脓性散在或片状阴影24小时内增加50mg/l,100mg/l第十八张，PPT共四十页，创作于2022年6月NNIS和CPIS在VAP中的应用价值Miller et al观察292外伤后气管插管机械通气患者比较NNIS与BAL细菌培养对照，以BAL为标准发现NNIS的敏感性为84%，特异性为69%，而CPIS在诊断VAP时同样遇到准确性和重

8、复性的问题，Febregas N等将组织学与CPIS进行对照分析，发现在HAP中其敏感性为77%，特异性为42%，但在VAP中其敏感性和特异性均较低。Singh等认为如连续三天CPIS都低于6分则可提示不需要继续使用经验性抗生素治疗。第十九张，PPT共四十页，创作于2022年6月VAP的病原学诊断VAP的病原学诊断非常困难，取材主要来源于气道吸取分泌物、BAL、PSB和血液，血培养的敏感性不到25%，有时即使是阳性还有可能是肺外感染，气管吸痰直接革兰氏染色可提供最初经验性治疗的依据，如染色阴性、最近72小时内未更换抗生素则VAP的可能性较小，BAL取材培养的敏感性为73%18%，特异性为82%

9、19%，PSB的敏感性为89%6%，敏感性为94%5%。第二十张，PPT共四十页，创作于2022年6月HAP微生物学(侵袭性手段)诊断定量培养域值:支气管镜保护性毛刷标本(103 CFU/ml)支气管肺泡灌洗液(104 CFU/ml)气管内吸引物(106 CFU/ml)抗菌药物使用更恰当和准确改善生存率Baughman RP. Chest. 2000;117:203SFagon JY,et al. Ann Intern Med 2000;132:621Cook D, et al. Chest. 2000;117:195S第二十一张，PPT共四十页，创作于2022年6月第二十二张，PPT共四十页

10、，创作于2022年6月第二十三张，PPT共四十页，创作于2022年6月第二十四张，PPT共四十页，创作于2022年6月HAP、VAP及HCAP出现耐多药病原体的危险因素既往90天内曾经使用过抗菌药物住院时间为5天或更长机械通气时间超过7天。在社区或其他医疗机构治疗时，对抗生素耐药出现的频率高存在HCAP相关危险因素 因感染在90天内加重而紧急送住院，时间在两天及两天以上 家庭内输液治疗（含抗生素） 30天内有过持续透析 家庭外伤治疗 家庭成员有耐多药病原体感染免疫抑制性疾病和/或免疫抑制剂治疗ATS. Am J Respir Care Med 2005;171:388第二十五张，PPT共四十页

11、，创作于2022年6月VAP的临床分类早发性VAP： 使用呼吸机96小时内发生的肺炎晚发性VAP： 使用呼吸机超过96小时后发生的肺炎第二十六张，PPT共四十页，创作于2022年6月医院内细菌性肺炎常见病原体病原体发生率早发性肺炎链球菌5%15%流感嗜血杆菌5 days)HAP或 MDR病原体的危险因素否是窄谱抗菌药物广谱抗菌药物针对MDR病原体HAP初始经验性抗菌药物治疗的流程图ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416第三十张，PPT共四十页，创作于2022年6月Copyright 2006 BMJ Publishing Group Lt

12、d.Hunter, J D Postgrad Med J 2006;82:172-178 A simplified strategy for the management of suspected VAP Torres et al.第三十一张，PPT共四十页，创作于2022年6月Porzecanski, I. et al. Chest 2006;130:597-604VAP treatment algorithm第三十二张，PPT共四十页，创作于2022年6月第三十三张，PPT共四十页，创作于2022年6月第三十四张，PPT共四十页，创作于2022年6月第三十五张，PPT共四十页，创作于202

13、2年6月第三十六张，PPT共四十页，创作于2022年6月Craven, D. E. Chest 2006;130:251-260Multidisciplinary prevention team is recommended to implement evidence-based guidelines for VAP prevention into routine clinical practice第三十七张，PPT共四十页，创作于2022年6月Craven, D. E. Chest 2006;130:251-260Summary of the agenda for VAP prevention第三十八张，PPT共四十页，创作于2022年6月Craven,