短暂性脑缺血发作临床路径

1、PAGE PAGE 8短暂性脑缺血发作临床路径（县级医院2012年版）一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1） （二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社,2006年12月出版）、中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（2010年）（中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组，2010）。1.起病突然，迅速出现局灶性神经系统症状和体征。2.神经系统症状和体征多数持续十至数十分钟，并在1小时

2、内恢复，但可反复发作。3.除外癫痫。4.神经影像学未发现任何急性梗死病灶。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（2010）（中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组，2010）。1.进行系统的病因学检查，制定治疗策略。2.抗血小板聚集治疗。3.频发短暂脑缺血发作者应予抗凝治疗。4.病因、危险因素、并发症的治疗。5.明确有血管狭窄并达到介入标准者予经皮血管内成形术（支架成形术或球囊扩张术）治疗。（四）标准住院日为9-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合短暂性脑缺血

3、发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院后的检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能;（3）心电图；头颅MRI或CT，颈部血管超声。2.根据具体情况可选择的检查项目：同型半胱氨酸、TCD，CTA、MRA或DSA，心脏彩超、胸部X线平片。（七）选择用药。1.抗凝药物：排除抗凝治疗禁忌症后可给予肝素及华法令；单独口服华法令；单独用低分子肝素。普通肝素：

4、生理盐水48ml+肝素2ml，4ml/小时泵入72小时，6小时查一次凝血功能。低分子肝素：5000u，12小时一次，脐周皮下注射。华法令：华法令首剂6mg，次日3mg，第三日晨取血，根据凝血酶原时间和活动度调整用量。要求凝血酶原时间（PT）和活动度（AT）维持在15%-25% (或20%-30%，门诊病人则25%-35%)，或国际标准化比(INR)值2-3。开始时应每天查凝血功能，稳定后每周查1次，若连续数周均稳定，可每月复查一次。华法令维持量约1-3mg。（1）反复发作的TIA的患者可予抗凝治疗。（2）对于非心源性TIA患者，以下可考虑给予抗凝治疗，如主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤

5、、颈动脉夹层、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤等。（3）对于心房颤动（包括阵发性）的TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，华法林的目标剂量是维持INR在2.0-3.0。（4）对于发现有左心室血栓的急性心肌梗死并发TIA的患者，推荐使用华法林抗凝治疗至少3个月，最长为1年，控制INR水平在2.0-3.0。2.抗血小板聚集药物：阿司匹林50mg-325mg/天；氯吡格雷75mg/天。 （1）对于非心源性栓塞性TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，多数情况均建议给予抗血小板药物预防TIA复发 ；（2）抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷、阿司匹林都可以作为首选药物；（3）不推荐常

6、规应用双重抗血小板药物，但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林。3.必要时可予他汀类降血脂药：如辛伐他汀20mg/天；氟伐他汀40mg/天。（1）TIA如果有动脉硬化证据，LDLC100mg/dl(2.6mol/L),无冠心病史，推荐强化降脂他丁治疗减少卒中，使 LDL-C降低50，或将目标水平设定为70mg/dl (1.8mol/L)。 （2）他汀类药物治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临床症状及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基转移酶）、肌酶（肌酸激酶）变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素，应减量或停药观察；老

7、年如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时，应注意合理配伍并监测不良反应。（3）对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物。4.脑细胞代谢剂：胞二磷胆碱0.5-1.0g/天、乙酰谷酰胺0.9g/天。5.中成药治疗：如丹参川芎嗪、丹红等。（八）出院标准。1.患者病情稳定。2.没有需要住院治疗的并发症。（九）变异及原因分析。1.辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。2.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。3.既往合并有其他系统疾病，短暂性脑缺血发作可能导致合并疾病加重而需要治疗，从而

8、延长治疗时间和增加住院费用。4.若住院期间转为脑梗塞者转入脑梗塞临床路径。（十）参考费用标准：4000-5500元。二、短暂性脑缺血发作临床路径表单适用对象：第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：9-14天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作询问病史，体格检查查看既往辅助检查：头颅CT或MRI初步诊断，确定药物治疗方案向患者及家属交待病情开化验单及相关检查单神经功能状态评价完成首次病程记录和

9、病历记录上级医师查房，完成上级医师查房记录评估辅助检查结果，分析病因向患者及家属介绍病情根据病情调整治疗方案评价神经功能状态必要时相应科室会诊上级医师查房，完成上级医师查房记录根据患者病情调整诊断和治疗方案评价神经功能状态根据患者病情及辅助检查结果等，决定是否请介入科会诊记录会诊意见必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果重点医嘱长期医嘱：神经内科疾病护理常规一级护理饮食既往基础用药抗凝药物或抗血小板药物临时医嘱：血常规、尿常规肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能胸片、心电图、头颅MRI或CT，颈部血管超声根据情况可选择：同型半胱氨酸、超声心动图、胸片、TCD，CTA、MRA或DSA长期

10、医嘱：神经内科疾病护理常规一级护理饮食既往基础用药抗凝药物或抗血小板药临时医嘱：必要时复查异常的检查如果使用华法令，每日测PT/INR；若使用普通肝素，每日监测APTT根据特殊病史选择相应检查相关科室会诊长期医嘱：神经内科疾病护理常规一级护理饮食既往基础用药抗凝药物或抗血小板药临时医嘱：必要时复查异常的检查如果使用华法令，每日测PT/INR，若使用普通肝素，每日监测APTT依据病情需要下达主要护理工作入院宣教及护理评估正确执行医嘱观察患者病情变化正确执行医嘱观察患者病情变化正确执行医嘱观察患者病情变化病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-12天住院第8-13天住院第9-14天（出院日）主要诊疗工作各级医生查房评估辅助检查结果评价神经功能状态有介入指征者介入治疗通知患者及其家属明天出院向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案再次向患者及家属介绍病出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱：神经内科疾病护理常规一-二级护理饮食基础疾病用药依据病情下达临时医嘱：异常检查复查如果使用华法令，每日测PT/INR依据病情需要下达长期医嘱：神经内科疾病护理常规二-三级护理饮食基础疾病