质控办质量考核办法

1、.：.；目 录TOC o - h u HYPERLINK l _Toc 一 全院各科室共同质控规范分 PAGEREF _Toc HYPERLINK l _Toc 第一部分 医德医风分 PAGEREF _Toc HYPERLINK l _Toc 第二部分 行政管理、医院文化、宣传、信息分 PAGEREF _Toc HYPERLINK l _Toc 医院文化、宣传 PAGEREF _Toc HYPERLINK l _Toc 医院信息 PAGEREF _Toc HYPERLINK l _Toc 第三部分 劳动纪律分 PAGEREF _Toc HYPERLINK l _Toc 第四部分 方案生育与档案

2、管理分 PAGEREF _Toc HYPERLINK l _Toc 第五部分 治安管理分 PAGEREF _Toc HYPERLINK l _Toc 第六部分 后勤保证管理分 PAGEREF _Toc HYPERLINK l _Toc 第七部分 财务管理分 PAGEREF _Toc HYPERLINK l _Toc 第八部分 器械设备管理分 PAGEREF _Toc HYPERLINK l _Toc 二 职能科室质量控制考核方法 PAGEREF _Toc HYPERLINK l _Toc 第一部分 党委办公室(分) PAGEREF _Toc HYPERLINK l _Toc 第二部分 工会办公

3、室(分) PAGEREF _Toc HYPERLINK l _Toc 第三部分 院办公室(分) PAGEREF _Toc HYPERLINK l _Toc 第四部分 人力资源部(分) PAGEREF _Toc HYPERLINK l _Toc 第五部分 方案生育办公室(分) PAGEREF _Toc HYPERLINK l _Toc 第六部分 医务部(分) PAGEREF _Toc HYPERLINK l _Toc 第七部分 护理部(分) PAGEREF _Toc HYPERLINK l _Toc 第八部分 财务部(分) PAGEREF _Toc HYPERLINK l _Toc 第九部分 后

4、勤保证办(分) PAGEREF _Toc HYPERLINK l _Toc 第十部分 门诊部(总分分) PAGEREF _Toc HYPERLINK l _Toc 第十一部分 器械部(分) PAGEREF _Toc HYPERLINK l _Toc 第十二部分 科教部分 PAGEREF _Toc HYPERLINK l _Toc 第十三部分 医疗保险部分 PAGEREF _Toc HYPERLINK l _Toc 第十四部分 质控部分 PAGEREF _Toc HYPERLINK l _Toc 三 临床、医技科室质量控制考核方法(总分分) PAGEREF _Toc HYPERLINK l _T

5、oc 第一部分 临床科室医疗质量与医疗平安(分) PAGEREF _Toc HYPERLINK l _Toc 第二部分 临床科室护理质量(分) PAGEREF _Toc HYPERLINK l _Toc 第三部分 门诊管理(分) PAGEREF _Toc HYPERLINK l _Toc 第四部分 临床科室药品管理(分) PAGEREF _Toc HYPERLINK l _Toc 第五部分 医院感染办质量控制规范(分) PAGEREF _Toc HYPERLINK l _Toc 第六部分 医保新农合管理(分) PAGEREF _Toc HYPERLINK l _Toc 第七部分 科教管理(分)

6、 PAGEREF _Toc HYPERLINK l _Toc 第八部分 药剂科(分) PAGEREF _Toc HYPERLINK l _Toc 第九部分 检验科(分) PAGEREF _Toc HYPERLINK l _Toc 第十部分 放射科、 CT室、功能科(各分) PAGEREF _Toc 质量控制考核方案一、根本指点思想经过科学的质量管理，建立正常、严谨的任务次序，确保医疗质量与平安，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术程度、管理程度不断提高。二、目的：推行全面质量控制与PDCO管理方式，建立义务明确、职责权限相互制约相互协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理任务到达制度化、

7、规范化，规范化，努力提高任务质量及效率。经过全面质量管理，使我院医疗质量到达国家三级甲等医院程度。三、质量考核质量考核的组织医院质量控制管理委员会是担任全院质量考核的组织，质量控制管理办公室设在质控部担任组织实施，分管指点和有关职能科室担任人组成全院质量考核指点小组，下设医疗医技考核组、护理考核组、院感考核组、门诊考核组、医德医风考核组、行政管理考核组院办、人力资源部、计生办、财务科、医安办、医保管理考核组、后勤保证考核组、器械管理考核组、科教管理考核组十个小组，根据各自职能、质控规范担任对医院各项任务质量的考核。医院质量考核指点小组：组 长： 副组长： 成 员： 考核小组()行政管理考核组

8、责任科室 院办 责任人 主任()医德医风考核组 责任科室 党办 责任人 主任()医疗医技考核组 责任科室 医务部 责任人 主任()护理质量考核组 责任科室 护理部 责任人 主任()院感考核组 责任科室 感染办 责任人 主任()门诊管理考核组 责任科室 门诊部 责任人 主任()医保管理考核组 责任科室 医保科 责任人 主任()科教管理考核组 责任科室 科教部 责任人 主任()器械管理考核组 责任科室 设备办 责任人 主任()后勤保证考核组 责任科室 总务办 责任人 主任质量考核的方式质量考核分为年度考核、月考核，年度考核于年终进展，月考核于当月进展。各考核组于次月日前将检查结果报院质量控制管理办

9、公室。年度考核的措施方法年度考核实行千分制考核，年度考核得分以各科室(月)考核得分和年度重点目的考核得分作为评分根据。质量(月)考核的内容质量考核实行千分制考核，分为院、科两级考核，考核规范见(质量控制考核方法)职能科室按分工考核全院各有关科室，详细如下；()党办详细担任对全院各科室思想政治任务和医德医风等精神文明建立情况进展考核()人力资源部详细担任对全院劳动纪律及奖惩执行情况进展考核。()方案生育办公室详细担任对全院各科计生规定的执行情况进展考核。()财务科详细担任对医院各科室的各项财务管理规定执行情况进展考核。()总务部详细担任对全院各科物质等后勤管理、环境卫生和室内卫生等爱国卫生及消防

10、平安任务进展考核。()院办担任对全院行政文书、制度、信息、暂时性任务义务完成情况行政组考核。()医务部主要担任对临床科室医疗质量、医技科室质控目的的考核。()科教部主要担任对重点专科建立情况、教学及科研管理、继续医学教育管理情况进展考核。()护理部、院感办主要担任对临床科室的护理质量、病房管理等全方位护理院内感染控制方面的任务考核。()设备资料办公室主要担任对全院医疗设备的维护管理进展考核。()药剂科主要担任对全院临床、医技科室药品管理及用药情况的考核。()门诊部主要对门诊诊疗次序、门诊坐诊人员的劳动记录进展监视考核。()经济核算办公室主要担任全院各科绩效工资二级分配发放的监视考核。()医安办

11、主要担任对全院治安次序进展考核。()质控部、督导办能否还参与，怎样参与，需指点明确担任督导各职能科室按时完成质量考核，质控部按各科室得分及质量单项考核情况提出奖惩意见参与绩效考核。科室对个人的考核临床、医技科室成立科室质控小组，科主任为科室质量控制第一责任人，详细担任本科室任务质量的监视、检查和质量方案的制定。考核的监视需注重的地方督导办、?质量控制管理办公室专门担任对各级考核组织的考核执行情况及结果进展监视，对未进展考核的、考核不担任任、考核 结果档次不明显者(最低考核得分与规范分相距%以上)、上交考核结果不及时的，对相应担任考核的职能科室及第一责任人进展不同程度的处分。怎样处分？请指点指示

12、！质量考核结果与绩效工资挂钩质量考核由相关职能科室按质控规范每月对全院各项任务进展定期或不定期的监视考核，各考核组织于次月日前将考核结果报 质量控制管理办公室，质控办汇总报经济核算办公室与绩效工资挂钩。一 全院各科室共同质控规范分第一部分 医德医风分工程质控内容质控方式质控目的扣分规范备注医德医风、政治学习检 查坚持每周一次职工政治学习制度，科室有学习记录，个人有笔记，有考勤，参与率不低于%一次不坚持扣分，科室无学习记录扣分，人次无笔记扣分，无考勤次扣分，参与率每降低%扣分。合计分、廉政廉医查、听人人知晓并遵守医德规范，科室人员为医为政廉洁，无利用任务之便吃请、收礼、收受红包、回扣、索贿受贿、

13、开搭车药、大处方、乱开检查等景象医德规范不知晓人次扣分，发现一同吃请、收礼、收受红包、回扣、索贿受贿、开搭车药、大处方、乱开检查等景象扣分。合计分、效力态度、仪表查、听言语文明、态度和蔼，效力热情周到、细致，无打骂病陪人等景象。仪表端庄，穿任务服，佩带胸牌不穿任务服、不佩带胸牌、仪表不整洁人次扣分，发现一同说话顶撞病陪人景象扣分，一同霎时病陪人景象扣分，一同打骂病陪人景象扣分。合计分、遵纪守法查、听无以权谋私、打架斗殴、赌博、嫖娼等违法违纪案件发现一同扣分，合计分、社会公德、家庭美德查、听遵守社会公德，邻里关系融洽、家庭和睦，不扰邻每发现一同违反社会公德、家庭美德的景象扣-分，合计分、科室风气

14、查、听科室风气正，比学争先气氛浓，干群、同事关系融洽，团结调和每发现一同相互拆台、骂人、拉帮结伙等不良景象扣分，合计分、科室间协作查、听顾大局，与其他科室协作好，无推诿、扯皮景象不顾大局，推诿、扯皮，损害医院利益，呵斥不良后果的一次扣分，合计分、参与医院组织的活动，完成医院布置的任务检 查积极参与医院组织的活动，党员职工参与率不低于%。仔细按时完成党委布置的任务义务科指点无故不参与会议每次扣分；党员职工参与率每降低%扣分。完成任务不仔细扣分，不按时完成任务一项扣分。合计分担任考核部门：党办第二部分 行政管理、医院文化、宣传、信息分担任考核部门：院办工程质控内容质控方式质控目的扣分规范备注行政管

15、理、院周会查记录及时传达会议精神会议精神传达不详扣分，不传达会议精神扣分，总计分、科务会查记录按时召开科务会，会议记录完好一项做不好扣分，总计分、行政决议执行情况检 查及时、仔细、按要求执行落实不力、不及时扣分，不落实扣分，总计分医院文化、宣传担任考核部门：宣传办工程质控内容质控方式质控目的扣分规范备注工程、中医药文化查、看、听每周集中学习一次，不少于小时一次时间缺乏小时的扣分，参与集中学习未签名的一人次扣分，抽查一人回答不全或不会扣分。总计分医院文化、中心价值体系内容抽 查熟记中心价值体系抽查一人次回答不全或不会扣-分。无科室集中学习记录的扣分，总计分、科室中医药文化建立气氛查 看从科室整体

16、行为规范、环境、规章制度的执行等方面营造中医药文化建立气氛营造中医药文化建立气氛突出的加分。总计分、效力文化及质量文化建立落实情况查 看随机现场查看任务人员效力态度、与患者的沟通等结合医教科、护理部的任务质量检查一人次未落实或落实不全面扣分，总计分、医院正面笼统查看听严禁科室及个人私自接受新闻媒体采访，严禁个人经过非法途径扰乱、损害医院声誉及笼统发现一次扣分，呵斥严重后果扣分，总计分。各科通讯员投稿情况检查，以宣传办统计为准每个月两篇，稿件方式不限，适宜我院网站及各新闻媒体栏目发表的各类文章。每少一篇稿子扣分，总计分 医院信息工程质控内容质控方式质控目的扣分规范备注信息安全网络管理查看制止未经

17、允许随意更改终端网络；制止未经允许私接无线网卡等外线设备；制止更改终端IP地址；制止更改计算机等终端设备称号。发现一次扣分，呵斥严重后果的扣分，总计分硬件管理查看制止未经允许在电脑终端运用U盘等可挪动设备；制止未经允许在电脑上运用光盘等设备；制止在电脑上衔接手机充电；制止未经允许装配、挪动终端设备。发现一次扣分，呵斥严重后果的扣分，总计分软件管理查看制止未经允许擅自在终端设备安装非医院管理系统以外的软件；制止未经允许随意修正、删除终端设备上的运用程序发现一次扣分，呵斥严重后果的扣分，总计分环境管理查看各终端主机、显示器、打印机等硬件设备外表清洁，无灰尘堵塞，键盘、鼠标等物品无污物。发现一次扣分

18、，呵斥严重后果的扣分，总计分第三部分 劳动纪律分担任考核部门：人力资源部工程质控内容质控方式质控目的扣分规范备注劳动纪律、考勤查考勤记录、考勤统计表及登记有考勤记录，按时考勤，按时上报科室排班，每月底汇总后于次月日前将考勤报人事科 无考勤记录扣分，不按时考勤、考勤不仔细一次扣分，不按时上报排班或私自换班扣分本条款总分值为分扣完为止、查岗看查岗记录科室担任人每周查班不少于一次，有夜班的科室每月查夜班至少一次；病房护士长随时对在岗情况进展检查，查夜班每月不少于两次。做好查岗记录查岗每少一次扣分，记录内容不清楚一次扣分、出勤不定时抽查自觉遵守劳动纪律，按时上下班每旷工一人次扣分，每迟到、早退一人次扣

19、分、在岗情况检查上班时间制止睡觉、脱岗、干私活、带孩子、下棋、打扑克、看小说、玩电脑游戏、看电视或与专业无关的报刊等，不得私自换班换岗，各岗位要便于接受查岗人员的检查监视班上睡觉、脱岗一人次扣分，干私活、带孩子、下棋、打扑克、看小说、玩电脑游戏、看电视、看与专业无关的书籍报刊、私自换班换岗一人次扣分，影响或不便于查岗人员检查和监视一次扣分、请休假看请假手续和排班本按程序办理休假手续，非紧急情况不准请假、捎假未按程序办理请休假手续一人次扣分、禁酒检查严厉执行禁酒规定对酒后上班，每发现一人次扣分；对酒后滋事者，每发现一人次扣分，陪酒者负有责任的扣分、人员调配检查科室内部人员调整及时书面向人力资源部

20、和分管职能科室备案一次做不到扣分 第四部分 方案生育与档案管理分担任考核部门：方案生育办公室工程质控内容质控方式质控目的扣分规范备注计划生育、已婚育龄人员避孕、节育、合法生育率查看证明、证件三率到达%一项不达标扣分，总计分。、婚姻变卦结婚、离婚、孕情、药具运用情况查看证明、证件将当月情况于日前上报计生办出现一例漏、瞒报扣分，晚报一天扣分，总计分。、已婚育龄人员流产、引产、生育、放环情况查看证明、证件必需在小时内上报计生办出现一例漏、瞒、晚报扣分，总计分。、新婚人员方案生育管理查看证件新婚人员必需持证怀孕，于发证日期后二周内，将生育证交计生办证件上交不及时扣.分，出现一例证前孕扣分，总计分、流动

21、人口方案生育管理调查科室对流入院内育龄妇女必需回原户口所在地办理流动人口证，天内报计生办每晚报一天扣.分，瞒报一人扣分，总计分。、及时领取、发放避孕药具看记录对无生育证的新婚人员和节育措施知情选择人员及时发放药具，并做好记录出现漏发一人次扣分，总计分.、育龄妇女方案生育查体查看结果按要求组织参与每漏查一人次扣分，总计分。、档案管理查看仔细落实档案预立卷制度，按要求及时做好归档资料的立卷任务归档资料不完好、不及时扣分，总计分。第五部分 治安管理分工程质控内容质控方式质控目的扣分规范备注治安管理、任务次序检查任务次序好，无打架斗殴、酗酒滋事等景象发生一同扣-分，总计分、公共财富检查妥善保管公共财富

22、因保管不当，呵斥公共财富丧失、被盗，每发生一同扣-分，总计分、重点关键部门治安管理检查重点关键部位平安防备措施到位一处做不好扣-分，总计分，、监控设备管理检查监控设备定期检查、维护一处做不好扣-分，总计分、车辆停放检查制止乱停乱放，自行车放入存车处；医院汽车定位放置乱停乱放一次扣-分总计分，担任考核部门：医安办第六部分 后勤保证管理分担任考核部门:总务部工程质控内容质控方式质量控制规范扣分规范备注环境及室内卫生管理分、卫生责任制查记录卫生区责任到人责任不到人处扣分、卫生检查查记录科内每周检查一次每少一次扣分，记录不全扣分、渣滓处置实地检查渣滓及时清倒不及时处置一次扣分，乱倒渣滓一次扣分、任务区

23、卫生实地检查每日一清扫，每周一彻底清理，做到无蜘蛛网、无痰迹、无灰尘等，物品摆放整齐一处不符合要求扣分物资管理分、物资清查查账目、查实物每月清查一次，记录完好，账实相符，无损坏景象未清查每次扣分，账实不符一件扣分、物质调配查记录服从医院一致调配不服从调配或未经后勤同意私自调配每次扣分、物资报废查报废单按规定程序进展报废未按规定擅自报废一次扣分，未填写报废单一次扣分、物资保管抽查实物账实相符，帐物相符，无霉烂损坏景象丧失、损坏、霉烂价值每元扣分消防平安管理分消防平安检查消防器材专人管理、固定放置、人人会操作；易燃易爆物品专门放置、专人管理一项做不好扣分水、电及空调运用管理分水、电、空调实地检查无

24、长流水、无长明灯、无私自运用大功率电器、无私自接线等景象，空调温度设定要适当，空调的运用要做到人走关机长流水、长明灯一次扣分，私自接线一次扣分，私自运用大功率电器一次扣分，空调运用人走机未关扣分第七部分 财务管理分担任考核部门：财务科工程质控内容质控方式质量控制目的扣分规范备注财务管理、业务收入检查报表、听反映严厉按规范收费，无多收、乱收、漏收景象，收费工程不能随意冲减一处不符合要求扣分，总计分、住院病人欠费查病人费用账按住院病人欠费管理制度执行违反制度一次扣分，总计分、预借差旅费查往来账记录按医院财务制度规定的期限结算每拖延一日扣分，总计分、津贴及补贴发放查科室发放表津贴及补贴的发放要列表到

25、人，必需由本人签字认可，科室分配要公平、公正、公开一项不符合要求扣分、科主任基金查帐、听反映科主任基金要记录明确，按规定合理运用一处违规扣分，总计分、结帐及报表查报表按医院制度规定按时上报，报表要准确、完好延误一天扣分，不符合要求扣分。总计分、固定资产查账、卡、物确保账、卡、物相符，并有相关的对账记录一项做不好扣分。总计分第八部分 器械设备管理分 担任考核单位：设备资料办工程质控内容质控方式质控目的扣分规范备注器械设备管理、新增设备查记录和实物一周内记入科室器械帐，并做好登记。万元以上设备的资料、合格证等应及时交档案室管理，万元以下的运用阐明资料、合格证等保管完好，个月内交设备科拖延一天扣分，

26、无登记扣分，缺一项扣.分。资料缺一项扣分、医疗设备及耗材查记录和实物临床、医技科室所运用的医疗设备和耗材，特别是三类耗材人体植入，必需由本院配置或准购，未经答应，运用科室不得自行购买或将外协件用于医疗活动。由设备科准购的设备及耗材必需符合医疗器材采购规范一项不符合要求扣分、操作管理查记录、现场查看严厉操作规程，按期记录运用情况，有维护措施，用毕恢复初始形状；放置要规范、整洁；对自备电池的医疗设备，每个月要进展放电一次无操作规程扣分，违反规程扣分，操作无记录扣分；无维护措施扣分，呵斥设备损坏价值每元扣分；、维护查实物、记录抢救设备应每周通电一次，记录在“检查保养修缮栏内设备放置平安、合理，无锈蚀

27、专人担任保养，经常上油、擦拭，其中空调滤网每年清洗一次，坚持性能良好附件齐全坚持清洁卫生无通电记录扣分，记录不完好扣分；设备放置不合理扣分；保养一项不符合要求扣分；丧失附件每元扣分；卫生差扣分、检修调试查实物损坏后天内送设备科修缮，不得自行盲目维修仪器不能正常任务，未经设备科调试，不得运用不及时送修扣分，自行盲目维修扣分；未经调试而运用一次扣分、设备、器械回收查实物按规定交回废旧设备、器械一次做不好扣分二 职能科室质量控制考核方法第一部分 党委办公室(分)工程质控内容质控方式质量控制目的扣分规范备注党委办公室起草党委文件查文件起草及时，文稿完好延误一天扣分,总计分做好党员、职工教育检查、考核有

28、方案、有检查，资料完好。党员、职工自觉遵纪守法无方案扣分，无检查扣分，违法、违纪一人次扣分,，总计分做好组织开展任务查开展手续严厉按照组织开展程序，保质保量地做好党员的组织开展任务，手续完备手续不完备一人次扣分，组织开展程序执行不严厉扣分，总计分党费收缴查资料及时组织全院党费收缴，按时上交。收缴不及时、不准确一次扣分，总计分新闻报道查资料及时组织宣传医院行业作风、职业品德、先模人物的新闻报道，完成医院的新闻报道义务不组织扣分，组织不及时扣分，未完成报道义务扣分，总计分督促党委决议的执行检查仔细督促检查，将检查情况向分管书记汇报不督促检查扣分，督促检查不仔细扣分，不汇报扣分，总计分信访接待查资料

29、制定信访接待制度，设立赞扬箱、赞扬。做好全院来信、来访、赞扬和告发案件的分发、督查处置任务，件件有下落、事事有结果，重要赞扬信件有指点阅表示见，普通讯访处置每起周，特殊处置个月无信访制度、无赞扬箱、无赞扬各扣分，分发不及时一次扣分，信访应结案而未结起扣分，意见不处置项扣分，总计分社会监视查资料聘请社会监视员，每年开展次监视评议活动。针对存在问题提出整改措施不开展活动扣分，无整改措施扣分，总计分落实离退休人员待遇听汇报按规定落实好离退休人员各项待遇一项做不好扣分，总计分探望、慰劳离退休职工查记录、听汇报了解离退休人员的困难，按规定及时对病重住院的离退休人员探望慰劳一人次做不好扣分，总计分担任考核

30、人：分管院指点、督导办？第二部分 工会办公室(分)担任考核人：分管院指点、督导办工程质控内容质控方式质量控制目的扣分规范备 注工会办公室会员入会管理 查资料按规定做好会员入会、培训、组织关系接转等任务一项做不好扣分 ，总计分工会经费管理 查资料按规定收好、管好、用好工会经费一项做不好扣分，总计分院务公开、民主管理查资料院务公开及时，内容全面一项做不好扣分 ，总计分女工任务 查资料维护女职工合法权益、做好女职工安康查体 、“五期维护，每年组织一次有意义的活动一项做不好扣分 ，总计分职工文体活动查资料根据院情适时开展文体活动，丰富职工精神文化生活，每年至少举行一次 不举行扣分，总计分 筹办职工代表

31、大会查资料筹办职工代表大会， 每年至少召开一次职代会，督促落实职代会决议 一事做不好扣 分 ，总计分工会系统先模人物引荐、评选任务查资料按有关文件要求办理一事做不好扣分，总计分走访慰劳住院和生活困难职工查记录按规定及时走访、慰劳或救助 一事做不好扣分 ，总计分职工思想教育查记录向职工进展爱国主义、集体主义、社会主义荣辱观教育，加强法制、职业品德和纪律教育，及时调解家庭纠纷及职工之间的矛盾，促进医院调和、安康开展一项做不好扣分，总计分第三部分 院办公室(分)担任考核人：分管院指点、督导办工程质控内容质控方式质量控制目的扣分规范备注院办公室文书资料查看文件起草仔细及时、内容齐全一项不符合要求扣分，

32、总计分印鉴保管和运用查记录按印鉴管理制度执行保管不当或违章用印鉴一次扣分，无记录扣分，记录不及时扣分，总计分大事记查记录记录及时、完好，并每月搜集一次无记录扣分，不及时扣分，未搜集扣分，总计分文件处置查记录做好登记、传阅、转办、存档，并按要求仔细落实一项做不好扣分，总计分请示报告查看仔细落实请示报告制度，及时做好任务汇报一项做不好扣分，总计分院周会查看仔细做好会议预备任务，坚持会议场所的清洁卫生，做好会议记录一项做不好扣分，总分任务协调查看协调好与各科室的任务关系，营造调和的任务气氛因任务失误呵斥科室间纠纷一次扣分，总计分提案议案查看做好各科室提案议案的搜集、整理，及时提交会议研讨，及时反响落

33、实意见一项做不好扣分，总计分电讯、收发查看办公维修、安装及时，报纸、杂志、信函收发及时准确一项做不好扣分，总计分车辆管理检查严厉车辆管理制度，保证用车平安违反一次扣分，总计分接待检查仔细落实接待制度，文明接待违规接待，呵斥不良影响扣分，总计分治安捍卫检查坚持小时巡查，确保医院和职工平安，无火灾、被盗等事故发生巡查不到位扣分，发生一同治安案件扣-分，总计分、正常任务、生活次序的维护查记录、听反映对酗酒闹事、打架斗殴、纠缠指点等各种扰乱任务生活次序的事件，立刻到达现场，积极处置一事做不好扣分，总计分第四部分 人力资源部(分)担任考核人：分管院指点、督导办工程质控内容质控方式质量控制目的扣分规范备注

34、人力资源部办理干部考核任免手续看记录和干部任免手续按干部管理权限、任免程序办理任免手续，考核资料真实，手续完备一事不符合要求扣分，缺一份考核资料扣分，总计分职工奖惩看记录严厉执行医院奖惩制度一事不符合要求扣分，总计分职工调配查看调配手续根据医院决议，按规定程序办理调配手续不按规定办理一事扣分，分职工退休查退休手续对符合条件的职工及时办理退休手续办理退休手续不及时、不符合要求一次扣分，总计分专业技术职称提升和竞聘查看提升和竞聘资料按规定程序和规范及时做好提升和竞聘任务不按规定办事扣-分，总计分工资调整查看工资调整审批手续按政策规定准确调整工资一事不符合要求扣-分，总计分劳动纪律检查和监视查记录加

35、强劳动纪律监视和检查，每两周查班次，其中每月查夜班至少次缺一次扣分，总计分人事统计查看统计资料统计数据准确、及时一次不符合要求扣分，总计分请休假管理查记录按上级及医院有关规定，及时做好职工各种请休假管理任务一次不符合要求扣分，总计分人员招聘与调出查看记录按医院要求申报招聘方案，并做好招聘任务；按规定做好职工的调离任务一事不符合要求扣分总计分人事档案管理查看职工档案及有关手续按人事档案管理的有关规定，做好人事档案的搜集、归档和管理任务一事不符合要求扣分，总计分第五部分 方案生育办公室(分)工程质控内容质控方式质量控制目的扣分规范备注计划生育办公室杜绝无生育证怀孕查证件证件齐全，符合方案生育要求，

36、无证前孕出现一例证前孕扣分。总计分方案生育信息统计查记录方案生育信息数据上报及时、准确率%错一项扣分，总计分育龄妇女方案生育查体查资料每年组织育龄妇女进展方案生育查体二次少一次扣分；漏查一人扣分，总计分避孕节育措施落实查记录避孕节育措施落实率%，保证药具库存量一项达不到要求扣分，总计分流动人口管理查登记流动人口方案生育证件齐全一人证件不齐全扣分，总计分方案生育宣教任务查资料方案生育宣传有方案、措施，定期开展宣传活动，资料齐全缺一项扣分，总计分担任考核人：分管院指点第六部分 医务部(分)担任考核人：分管院指点、督导办工程质控内容质控方式质量控制目的扣分规范备注医务部医疗文书质量查看住院病历、门诊

37、病历和门诊处方住院病历甲级率；处方合格率；门诊病历合格率单项合格率每降低扣分； 一份乙级住院病历扣分，一份丙级病历扣分，总计分医疗质量考核查看记录每周至少进展一次医疗质量考核不考核扣分，考核不仔细扣分，总计分图书管理查看资料做好图书的征订、分类和归档任务，并妥善保管；严厉按照有关规章制度借阅图书，并按时催还一项做不好扣分，合计分病案室查看入院病历查看病历录入情况、病案整理情况一项做不好扣分，合计分完成暂时性任务查看资料完成院指点、上级部门交付的义务一项做不好扣分，合计分第七部分 护理部(分)担任考核人：分管院指点、督导办工程质控内容质控方式质量控制目的扣分规范备注护理部护理质量控制根底护理查看

38、规范及检查结果每月按规范检查缺一次扣分，不按规范检查扣分专科护理护理质量继续改良看记录每月总结、分析、改良，及时报质控办公室缺一次扣分，一项不仔细扣分护理行政、业务查房护理睬诊看登记、查病房各病房每月至少检查一次，参与业务查房、护理睬诊缺一个病房扣分护士长例会看记录按护士例会制度，每月召开一次，特殊情况随时召开。不召开扣分，召开不及时一次扣分，内容不充实、效果不好一次扣分平安管理看记录、查病房有制度、有检查措施、有登记，处置及时缺一项扣分，处置不及时扣分文书资料查看各种护理文书资料系统整理，归档及时准确、完好，并妥善保管一处不符合要求扣分任务方案和总结(年、月、周)查资料按要求交院办公室未写扣

39、分，未按时完成扣分，总结不全面扣分院内外艰苦抢救及突发公共卫惹事件看记录护理部必需现场组织协调和业务指点不组织扣分，延误扣分组织召开护理质控会议看记录每季度一次未召开扣分，无记录扣分业务讲座查看资料全院护理业务学习每年不少于次缺一次扣分开展优质示范病房查看资料符合三甲医院要求，及时上报信息表不合要求扣分，上报不及时扣分按时参与各种会议及时贯彻落实各项任务义务查看符合要求无特殊缘由不参与会议扣分，不按时传达会议或落实任务扣护理人员业务技术档案的建立与管理查技术档案全院护理人员建档率%，档案每年按时更新或补充档案不全每少人扣分，内容记录不全每份扣分热情为临床科室效力查看符合要求赞扬一次扣分第八部分

40、 财务部(分)担任考核人：分管院指点、督导办工程质控内容质控方式质量控制目的扣分规范备注财务部会计制度建立和执行检查、听反映严厉执行财经法规、财务制度，规范医院内部财务管理制度并严厉执行不执行法规制度扣分；不规范内部制度扣分，总计分会计核算检查会计凭证、帐簿、会计报表按照要求进展会计核算，做到账证、账账、账表相符，报表报送及时一项不符合要求扣分，总计分财务预算的拟定及执行检查预算表及执行情况按照的要求及时拟定年度财务预算，并编制预算报表无预算扣分；无季度分析扣分，总计分财务决算报表检查财务报表执行情况每季度、年末及时编制决算报表，为医院决策提供信息决算报告少一次扣分，提供错误信息扣分，总计分货

41、币资金管理及保证检查货币资金日清月结表及货币资金日记账严厉执行货币资金管理制度，确保资金账实相符，确保医院资金平安及正常开支的资金保证一项做不好扣分，总计分财务监视检查各岗位会计人员要严厉执行财经法规及各项制度,敢于回绝违反财经纪律及制度的人和事，维护医院利益一项做不好扣分，总计分收费管理及监视检查、听反映严厉执行物价政策、完善收费工程和收费规范，监视科室执行收费政策的合法性一项做不好扣分，总计分绩效工资方案执行检查相关资料严厉执行医院制定的绩效工资方案，确保绩效工资的正常发放一项做不好扣分，总计分收费处任务检查严厉执行收费处任务制度，做好收费任务，保证无漏收、错收景象漏收、错收一例扣分；其他

42、一项做不好扣分，总计分住院处任务检查准确及时办理病人出入院手续及住院费用结算，正确完成新农合病人的报销等任务，严厉按医院制度控制病人欠费一项做不好扣分，总计分票据管理检查严厉按票据管理的要求，发放、运用各类收费及往来票据票据遗失扣分；其他一项做不好扣分，总计分会计档案管理查档案按会计法规定及时完好地整理睬计档案，确保会计档案资料的平安完好，移交档案室，办理交接手续一项做不好扣分，总计分，会计其他任务检查、听反映正确及时发放工资、绩效工资及各类补贴，圆满完成其他各项任务一项做不好扣分，出现过失一项扣分，总计分往来款项管理查帐簿及时回笼资金、清理欠费一项做不好扣分，总计分挂号任务现场检查、抽查挂号

43、及时、准确挂号不及时扣分，不准确扣分，丧失一份病历扣分，总计分第九部分 后勤保证办(分)担任考核人：分管院指点、督导办工程质控内容质控方式质量控制目的扣分规范备注后勤保障办物资供应及保管查、听物资按方案采购；采购金额元以上由人以上集体采购或招标采购；物资库存量适当；物品无霉变、虫蚀景象一项不符合要求扣-分，总计分水电暖供应查、听实行小时值班制；暂时停电分钟内送电、通知停电分钟内送电；管道、锅炉出现缺点后小时内组织人员抢修；每个月查水电一次；供暖温度符合国家规范一项做不好扣-分，总计分固定资产管理检查设专人管理固定资产；按规定建帐、立档；每月进展一次固定资产抽查；每年进展一次固定资产清查一项做不

44、好扣分，总计分基建、维修管理实地察看查任务记录大中型基建、维修工程要有方案、有审批，小型维修要及时；经常到工地现场，仔细监视工程质量；及时做好工程决算和验收任务一项做不好扣分，总计分洗衣房管理查、听被服分类洗涤和存放，坚持整洁、无破损；污染区、清洁区分开一项不符合要求扣分，呵斥交叉感染扣分，总计分爱国卫生、绿化美化查、看每月检查全院卫生一次并做好记录；全院坚持清洁卫生；渣滓清理及时；按要求种植和修剪花草树木；绿化区内无杂草、杂物一次做不好扣分，总计分科室巡查查记录每周深化科室巡查一次，发现问题及时处理少一次扣分，做不好一次扣分，总计分设备维修管理检查按规定及时做好设备维修。一次做不好扣分，总计

45、分食堂管理查、听坚持食堂卫生、整洁，严厉遵守食品卫生法及饮食卫生“五四制；饭菜种类花样多，价钱合理；严厉遵守规定的开饭时间一项做不好扣分；发生食物中毒事件扣分，总计分消防检查消防设备配备齐全，并处于完好形状。全院无火灾发生。消防设备配备一处不符合规定扣分，发生一次火灾口分，总计分平安检查查记录每月对全院平安任务检查一次，重点关键部位重点检查，及时排查平安隐患，并提出整改建议一项做不好扣分，总计分空调、电扇检查定期检查空调、电扇的任务形状，指点任务人员正确操作及维护，对非自然呵斥的电器缺点进展及时的组织修复任务一项做不到扣分，总计分第十部分 门诊部(总分分)担任考核人：分管院指点、督导办工程质控

46、内容质控方式质量控制目的扣分规范备注门诊部分诊任务(分)查看登记调查门诊人员及时登记，按专业分诊，分诊错误率%；门诊就诊次序好分诊错误每超越%扣分门诊印鉴管理(分)检查按医院规定正确运用印鉴，并妥善保管一次违反医院规定扣分，因保管不善丧失扣分效力质量(分)检查指点病人就诊，耐心解答病陪人提出的问题，有宣传资料，利用侯诊时间进展科普宣传，开水供应及时一次做不好扣分诊疗环境(分)检查门诊大厅、走廊、诊室应坚持清洁卫生、整齐，地面、痰盂要经常进展消毒一次做不好扣分安康查体(分)检查 听规范洽谈体检业务(体检工程、价钱)、维护客户关系(接待、陪检、反响)、协调好各医技科室关系、把关体检质量及回访、延伸

47、效力(引见到相关科室)、征求称心度、安康教育、行为干涉、重点人群重点效力一项做不好扣分诊室考勤(分)检查 听每天至少两次考勤各科诊室开诊、有无脱诊情况、及时查找缘由、及时记录一次做不好扣分诊室任务(分)检查 听每天不定时到各诊室巡视，发现问题及时处理；每周至少一次与科室担任人沟通一次做不好扣分院内赞扬(分) 检查 听建立赞扬记录本，记录详细缘由，处置结果明确；特殊情况及时汇报一次做不好扣分出院病人回访(分)检查回访记录登记、病人姓名清楚、及时反响处置意见、拿出整改措施一次做不好扣分第十一部分 器械部(分)担任考核人：分管院指点、督导办工程质控内容质控方式质量控制目的扣分规范备注器械部设备配置管

48、理(分)检查配置批文在购置大型医用设备时，必需按规定审批程序审批后购置未按规定配置一台扣分采购论证(分)检查医院成立器械管理委员会担任医疗设备方案论证，贵重仪器(万元以上)。有设备资料采购制度，有年度采购方案并经院指点同意无论证会议纪要扣分，无方案书扣分，未经同意扣分“三证验证(分)检查医院购置设备、器材、耗材、一次性用品必需验证有效的医疗器械产品注册证、消费答应证及运营答应证每短少一证扣分政府招标或采购(分)检查对规定需求政府采购或招标采购的医疗器械、医疗耗材、一次性用品，必需进展政府采购或招标采购未按规定采购一次扣-分设备帐目管理(分)检查建立仪器设备的总帐与分户帐；做到帐物相符。建立贵重

49、医疗设备(万元以上)的专门档案。建立设备与器械的验收制度，有双签名。医疗设备与器械出入库有专人管理，帐卡有专人保管一项做不到扣分设备申购及报废管理(分)检查对大型医疗设备的申购、报废、安装调试做好组织协调任务，组织相关人员组成暂时评价、验收小组，高质量地完成上述任务一项做不到扣分设备计量管理(分)检查配合计量局完成医用强迫性计量器具的管理任务，定期到各科室检查、指点计量器具的运用和维护任务一项做不到扣分设备维修管理(分)检查对医疗设备的小缺点要及时处置；对非自然损坏的大型设备缺点，维修人员要及时到位，并组织相关人员进展评价、鉴定任务，提出维修方案一项做不到扣分组织管理(分)检查根据任务性质建立

50、相应的岗位责任制度，分工到人、责任到人一项做不到扣分第十二部分 科教部分担任考核人：分管院指点、督导办工程质控内容质控方式质量控制目的扣分规范备注科教部.重点专科(分)查看资料按照年度建立开展规划完成专科建立义务每季度督导总结一次，少一次扣分.教学任务(分)查看资料保质保量完成各项教学义务一项完不成扣分.实习生、进修生管理(分)检查做好来院实习、进修人员的各项任务一项做不好扣分.科研、论文管理(分)查看资料科研、论文按时登记，对科研、论文的内容、质量严厉审查不按时登记存档扣分，审查不严，有虚伪论文扣分.人才培育(分)检查登记按规定安排各专业技术骨干外出进修、学习一项做不好扣分.全院业务学习(分

51、)查看记录、签到簿每年不少于次缺一次扣分第十三部分 医疗保险部分担任考核人：分管院指点、督导办工程质控内容质控方式质量控制目的扣分规范备注医疗保险部.医保、新农合政策管理规定执行情况查看各项规章制度严厉把关，仔细落实医保、新农合政策管理规定并下发到各临床科室，确保相关人员熟练掌握有关政策；及时下发科室有关医保及新农合的新政策、新规定，及时更新程序，确保任务质量一项政策落实不到位扣分.深化科室督导检查情况查看检查记录定期每周至少一次、不定期深化临床科室进展检查，及时掌握政策、制度执行情况未按规定扣分，考核不仔细扣分.新农合门诊慢病、特病病人结算报销现场查看或查看资料及时、准确为新农合门诊慢病、特

52、病病人办理报销手续一人次结算不准确、不及时扣分.医保、新农合出院结算及新农合大病保险结算现场查看及时、准确办理医保、新农合出院结算手续，定期向医保、新农合、保险机构报表结算一人次不及时扣分，一县区未按要求报送扣分.信息与结算渠道畅通查看、听取反映与各医保、新农合机构关系协调，做到信息与结算渠道畅通信息不畅通呵斥损失视情况扣-分.市直离休人员的诊疗管理查看资料、清单监管离休人员的过度诊疗行为的管理措施到位，有效降低离休人员的医疗费用制度落实不力扣分.效力质量现场检查、听取病人反映文明效力、有问必答，医保、新农合患者称心度%医保、新农合患者赞扬一次扣分.医保特病患者即时报销结算及病历管理现场查看、

53、查看微机系统严厉按照规定即时为特病患者办理报销结算，按照医保处的管理规定集中管理特病病历一人次未办理扣分，一人次不符合要求费用上传扣分；门诊病历未及时收回一人次扣分特殊情况除外，.医保、新农合文件归档检查档案各种医保、新农合资料系统整理，归档及时，准确、完好，并妥善保管一处不符合要求扣分第十四部分 质控部分担任考核人：分管院指点、督导办工程考核内容考核方式任务质量目的扣分规范备注质控部.深化科室督导检查情况(分)查看资料制度健全、定期督导、有奖惩措施；单月有小结一项做不到扣分查看资料每周至少检查督导一次一次完不成扣分.医院质量控制管理(分)查看资料两月完成一次全院质量通报，不定期完成质量单项奖

54、惩考核一项做不好扣分 检查督导协调各职能科室完成质量检查，照实登记质量扣分；限时落实整改措施一项做不到扣分.做好院质控办日常任务(分)检查登记每季度组织医院质控委员会召开质控会议，落实医院质控会议精神一次做不好扣分暂时性任务义务(分)查看记录按时完成不按时完成扣分三 临床、医技科室质量控制考核方法(总分分)第一部分 临床科室医疗质量与医疗平安(分)担任考核部门：医务部工程质控内容及目的质控方式评价方法评分医疗质量与医疗安全.及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑问病的程度。抽查份讨论病例。未按要求开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣分。.在国家中医药管理局印发的诊疗方案根底上

55、，科室制定至少个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并表达医院本科室临床实践和特征，诊疗方案根本要素齐全。查阅个病种诊疗方案及其他相关资料。无中医诊疗方案，不得分；每少个病种诊疗方案，扣分；诊疗方案根本要素中中医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等不全，每少个要素，每个病种扣分；未执行国家中医药管理局印发的诊疗方案，每个病种扣分；未表达本科临床实践和特征，每个病种扣分。.医师掌握本专科诊疗方案。考核名中医类别执业医师含科室担任人名，每人考核个优势病种，共考核个病种。科室担任人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣分；其他医师未掌握，每人扣分，掌握不全面，酌情扣分每人最少扣分。.诊疗方案在临床中得到

56、运用。抽查份运转或归档病历原那么上每个病种份。未执行本科诊疗方案，每份病历扣分，部分执行，酌情扣分每份病历最少扣分。.实施常见病及中医优势病种中医临床途径，并制定实施方案。查阅个病种的相关资料。未制定本科室常见病及中医优势病种中医临床途径实施方案，不得分。.医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床途径。考核名中医类别执业医师含科室担任人名。科室担任人未掌握本科常见病及中医优势病种临床途径，扣分；其他医师未掌握，每人扣分，掌握不全面，酌情扣分每人最少扣分。.临床途径和诊疗方案在临床中得到运用。抽查份运转或归档病历。无临床途径表单，每份病历扣分；未执行临床途径或诊疗方案，每份病历扣分。.入院记录四诊

57、资料完好。抽查病历。四诊资料不完好，每份病历扣分。.初次病程记录表达理法方药一致性。理法方药不一致，每份病历扣分。.病程记录表达理法方药一致性。理法方药不一致，每份病历扣分。担任考核部门：医务部医疗质量与医疗安全.中医方药记录格式及书写符合要求。抽查病历。中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣分。.中药处方格式及书写符合要求。抽查门诊饮片处方。处方格式及书写不符合要求，每张处方扣分。.辨证运用中成药含中药注射剂。抽查病历。运用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣分。.门诊用药合理配伍，符合结合用药原那么。抽查中成药处方。无病名诊断、证候诊断，用药不合理不合理配伍，不符合结合用药原

58、那么，每张处方扣分。.门诊中成药运用剂量、用法正确。抽查中成药处方。剂量、用法错误，每张处方扣分。.优势病种掌握情况。现场考核名中医类别执业医师科室担任人或学科带头人、主治医师、住院医师各名。科室担任人或学科带头人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣分；其他医师未掌握，每人每项扣分。.开展中医医疗技术工程种/科。查阅中医医疗技术工程清单。每少项，扣分。.采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例%。限针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。每低于规范个百分点，扣分。.术后初次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后小时内完成手术记录。手术科室抽查份

59、手术病历不同科室。未按时完成，每份扣.分；未按要求签署，每份扣.分。.执行手术平安核对，麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分表达。手术科室抽查病历不同科室。未执行手术平安核对，不得分；麻醉过程未记录，扣.分。.手术科室制定至少个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合运用中医药治疗。手术科室查阅相关资料，抽查份手术病历应包含个常见病种。未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；每少个病种诊疗方案，扣分；每少个常见病种手术病历，扣分；手术病例未正确配合运用中医药治疗，每份病历扣.分。. “危急值记录查阅相关资料与功能科相对照，未能及时记录，一次扣分，处置不规范，扣分第二部分 临床科室护理质量(

60、分)担任考核部门：护理部工程质控内容质控方式质量控制目的扣分规范备注护理质量病房管理现场查看病房管理质量评价规范按评价规范扣分根底护理现场查看根底护理质量评价规范按评价规范扣分患者平安管理现场查看,查资料患者平安管理质量检查规范按评价规范扣分消毒隔离现场查看,查资料消毒隔离质量评价规范按评价规范扣分护理文书现场查看,查资料护理文书质量检查规范按评价规范扣分护理查房(行政、业务)查资料或参与行政、业务查房行政查房次/周，业务查房次/月缺次扣分，上交不及时扣分急救药品、物品管理查资料，现场提问急救药品、物质量量检查规范按评价规范扣分整体护理现场查看责任制整体护理质量检查规范按评价规范扣分护理效力现