2022年定点医疗机构医保管理制度范文

1、第PAGE9页共NUMPAGES9页2022年定点医疗机构医保管理制度范文紫阳县新型农村合作医疗定点医疗机构职责1、接受卫生局和“新型农村合作医疗管理委员会办公室”的双重管理，严格执行其各项规章、制度。2、建立合作医疗经办中心，明确一名院长专抓此项工作，并配备专人负责住院参合人员医药费用的审核、报销工作。3、确保参合者的利益，为参合对象提供及时有效的诊疗服务。4、严格掌握诊疗原则，坚持合理用药，执行基本用药目录范围。5、各项收费标准执行国家规定，严格控制开大方、乱检查、乱收费等不合理现象。6、严格审核住院参合人员的相关证件，严禁假冒顶替。7、对参合人员的住院医药费，逐日汇总有关资料和费用，专人

2、管理，单独建账。8、医院内部管理要与合作医疗衔接，并为合作医疗提供原始真实数据，杜绝违规现象发生。9、患者出院时按政策规定由合作医疗专职人员及时核算出个人自付金额及统筹基金应予报销数额，并先行垫付资金支付给患者。10、定点医院要指定专人定期与合作医疗管理中心进行垫付补偿金的结算。11、负责按月将在本院住院参合农民，并享受合作医疗基金补偿情况在医院显著位置进行公示。12、不断加强对职工的职业道德教育和技术培训，增强服务功能，提高服务质量。13、监督并指导参合人员的就医程序，主动接受合作医疗监督委员会的监督。14、为住院的参合人员建立正式病历，并按有关要求做到书写规范。紫阳县新型农村合作医疗定点医

3、疗机构窗口工作人员守则一、合作医疗窗口工作人员要服从领导，服从分配，任劳任怨，努力工作，爱岗敬业。二、工作中认真负责，一丝不苟，对所填的合作医疗证、表簿卡册，必须做到清晰、准确、平衡，杜绝漏填。家庭帐户必须做到日清月结，大病统筹必须做到月结，并及时核销。三、本着公平、公正、公开的原则开展工作。严格执行合作医疗基本药品目录和服务标准，杜绝分解收费，乱收费，以及不严格执行国家物价政策的现象发生。四、严格执行诊疗规范，不允许推诿病人或随意转诊，或为冒名就医者提供方便。五、杜绝不验证、不登记而发生补偿医疗费用，或为冒名就医者提供方便。六、严禁同临床医生违反合作医疗规定，开人情方、大处方、假处方，严禁利

4、用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保健药品及日常生活用品串换成基本用药予以报销。七、严格监管，严禁采用“挂床”住院，并将费用列入合作医疗基金支付范围，严禁未征得患者本人或家属同意并签字而发生医疗费用。八、严禁_、挪用新型农村合作医疗基金，防止因违反管理规定而造成合作医疗基金损失。九、严禁伪造、编造、故意销毁有关帐册材料，禁止虚报冒支合作医疗基金。十、认真执行新型农村合作医疗管理委员会办公室对合疗工作的指导，加强自我约束，保证服务质量。紫阳县新型农村合作医疗定点医疗机构医务人员的管理制度1、定点医疗机构的医务人员必须遵守合作医疗的规章制度；2、依据国家的有关法律、法规为参合人员

5、提供基本医疗服务，协助合疗办共同做好合作医疗的管理工作；3、在诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗服务质量；4、参合病人就诊时应认真进行身份和合作医疗证的识别，不能连手造假；5、参合人员首次就诊建立门诊病历，就诊记录应清晰、准确、完整，交参合人员保存备查；6、严格掌握参合人员的住院标准，不能随意放宽住院标准，不能拒收符合住院条件的参合人员；7、及时为符合出院条件的参合人员办理出院手续，不能拖延住院时间；8、为参合人员提供超出合作医疗支付的医疗服务时，应征得参合人员和家属的同意；9、为符合转诊条件的参合人员办理转诊手续；10、对违反合作医疗有

6、关规定，经多次教育不改的，取消其合作医疗处方权，并建议定点医疗机构给予纪律处分。2022年定点医疗机构医保管理制度范文（二）朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法(试行)第一章总则第一条、为维护基本医疗保险运行秩序和基金安全，规范医保就医诊疗行为，促进医保诚信体系建设，根据有关规定，结合本区实际，制定本办法。第二条、本办法适用范围：_市朝阳区所有基本医疗保险定点医疗机构，及其所属的为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师。第三条、朝阳区医疗保险事务管理中心(以下简称医保中心)为本办法具体管理和实施机构，负责对辖区内定点医疗机构和医保服务医师进行资格认定、管理、监管、告知、监督以

7、及签订服务协议等工作。第二章资格条件和申报程序第四条、具备以下条件的区内定点医疗机构的医师可以申请为医疗保险参保人员提供医疗服务：(一)取得执业医师资格，并按规定注册的医师；(二)能掌握并自觉遵守医疗保险各种政策规定；(三)近两年来在执业过程中没有违反相关规定的记录。第五条、定点医疗机构应当将本单位符合本办法第四条条件并愿意为参保人员提供医疗服务的医师_上报医保中心。第六条、医保中心经审核后，确定为参保人员提供医疗服务的医师，并将其纳入医保服务医师信息管理库。第七条、定点医疗机构应及时到医保中心办理执业医师新增、注销或信息变更的业务，具体实施细则详见附件。第八条、未取得医保服务医师资质的人员不

8、得为基本医疗保险参保人员提供医疗服务，其所涉及的相关医疗费用，医疗保险基金不予支付。第三章医保服务医师培训和签订医保服务协议第九条、医保经办机构与定点医疗机构应当按照平等、自愿、协商一致的原则签订医保服务协议，建立医疗费用结算关系。第十条、朝阳区医疗保险事务管理中心负责_或委托定点医疗机构对纳入医保服务医师库的人员进行培训，并与定点医疗机构和医保服务医师分别签订医保服务协议同时颁发医保服务医师资格证。第十一条、医保经办机构与取得医保服务资质的医师应当按照平等、自愿、协商一致的原则签订医保服务协议，医保服务医师应当自觉履行职责。第四章医保服务医师的管理第十二条、对医保服务医师在协议期内实行积分制

9、管理，一年内医保服务医师个人总分为_分。1.出现以下情况的扣_分：(1)同一日院内重复开药或重复检查；(2)在同一家医院提前开具某一药品超出一定天数；(3)单次开药超说明书用量；(4)超适应证用药；(5)出院不按规定剂量配药。2.出现以下情况的扣_分：(1)对未列入医疗保险支付范围，属个人自费的医疗费用，不履行告知义务；(2)提供过度服务；(3)治疗和收费项目及数量不一致。3.出现以下情况的扣_分：(1)自费药比例长期较高；(2)次均费用长期较高；(3)总费用长期较高；(4)门诊或住院次均费用超考核指标。4.出现以下情况的扣_分：(1)对于非_制就医的情况未予制止，或未严格执行代开药规定的；(

10、2)为参保人员提供虚_明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金的；(3)伪造诊疗记录；(4)将非参保人员及非医疗保险的病种、药品、材料、医疗服务项目故意列入医疗保险支付范围的；(5)将不符合入院标准的患者收治入院或故意延长住院时间；(6)办理虚假住院；(7)将读卡机转借给非医保定点医疗机构使用；(8)允许非医保服务医师用自己名义开处方；(9)以参保_疗为名开具药品处方，串通参保人不取药品而兑换现金或其他物品的。第十三条、违规扣分按协议年度累计，每年_月_日清零。若累计扣分达_分，需参加由医保中心组织的医疗保险政策培训；累计扣分达_分，给予黄牌警告一次，黄牌警告无限期累计并记入医保服务医师

11、诚信档案。黄牌警告一次，暂停该医师在朝阳区定点医疗机构医保服务资格六个月，期间所涉及的医保费用不予支付；黄牌警告两次，暂停该医师在朝阳区定点医疗机构医保服务资格两年，期间所涉及的医保费用不予支付；黄牌警告三次，永久取消该医师在朝阳区定点医疗机构医保服务资格。第十四条、对发现有犯罪嫌疑的，将移送司法机关，追究其刑事责任。第十五条、年度内定点医疗机构中医保服务医师被取消的人数占总医保服务医师的_%(不够_人的按_人计算)，即取消年终考核评比奖励资格。违规性质严重，造成不良社会影响的报送市医保中心取消医保定点资格。第五章医保服务医师工作的监管第十六条、医保中心每月分析定点医疗机构的行医数据，统计每个

12、科室每位医师的次均费用和总费用，以及各医师违规情况。第十七条、对于有违规记录、长期次均费用偏高、长期总费用偏高、患者数量较多等医保服务医师进行重点监控。第十八条、医保中心对试点医院应不定期地进行实地督查，了解医院管理情况，检查病历、处方、诊疗记录、_就医情况等。第十九条、对于可能严重违规的定点医疗机构、医保服务医师，医保中心可采取暂停医疗保险费用结算支付的措施，待调查确认后再予以拒付或补支。第六章告知和申诉第二十条、医保中心应向受到处罚的医保服务医师下达书面通知第二十一条、允许违规的医保服务医师在接到通知后的七个工作日内向医保中心提出申诉。第二十二条、医保中心应认真对待医保服务医师的申诉请求，调查分析后做出判定。第七章监督机制第二十三条、医保中心应认真履行职责、加强行风建设、努力为参保患者、定点医疗机构和用人单位服务。不断健全和完善各项内部管理制度，做到严格依法经办，操作流程规范便捷，经办过程公开透明，自觉接受社会监督。第二十四条、定点医疗机构、医保服务医师要主动接受社会监督。第二十五条、医保中心应设立专门投诉电话。鼓励参保人员、参保单位和其他社会_对违反医保规定、骗取医疗保险待遇或造成基金损失的行为进行监督_，经调查核实的实施奖励。并及时反馈_投诉处理情况及解决问题的措施。第二十六条、加大对医疗保险诚信体系