2022年康复中心档案管理制度范本

1、第PAGE23页共NUMPAGES23页2022年康复中心档案管理制度范本1.积极开展康复医疗、教学、科研工作。2.对病员要认真检查，准确评估，科学治疗。训练技巧要精益求精，康复处方和康复病历书写要规范完整，康复计划实施要认真及时。3.认真书写康复训练档案，评价记录全面。4._召开康复评估会议，康复医师负责召集pt、ot、st、按摩、理疗等相关治疗师对病人进行功能评估。一般新入院(或新接诊)病人_周内召开初评会，制定康复治疗计划；每_周召开一次中评会，检查康复治疗计划的实施情况与效果，修正治疗方案；病人出院前召开一次终评会，拟定回归家庭康复训练方案，约定回访指导时间。5.工作人员要遵守劳动纪律

2、，着装整齐，优质服务，规范操作，并收集反馈信息，总结经验，互相交流，团结协作，共同促进康复治疗整体水平的提高。6.工作间要保持清洁，康复训练器材要摆放有序，工作环境干净舒适。7.做好康复资料的统计及康复咨询和宣传工作。8.治疗师在工作时间内不得打电话聊天、听音乐，不得在治疗过程中同患者嬉闹、喧哗；严格遵守治疗程序。2022年康复中心档案管理制度范本（二）1、康复对象参加康复训练时，应服从康复医师管理，爱护公物、保持安静、注意卫生。2、康复对象参加康复训练应注意安全，各类康复器材须在医务人员指导下使用，必要时应有家人陪同。3、理疗室的各种器材设备，严格按照操作规程使用。4、康复对象应按照医师的指

3、令完成各项康复训练计划，树立信心，坚持训练。5、康复对象在康复训练时，如有问题，应及时与康复医师沟通，如有不适则应暂停训练，待查清原因后再定是否恢复训练。祝您早日康复。篇三：康复工作制度康复工作制度1、严格掌握病人进行康复治疗(包括物理治疗、运动治疗、作业治疗、言语治疗、矫形器应用与传统康复针灸、推拿等)的适应症和禁忌症。2、认真询问病史、做好体检，准确了解病人情况，正确进行康复功能评估、康复目标制定以及实施康复训练计划。3、严格按照无菌技术操作，治疗室的针、棉球等操作物品均需严格消毒，防止交叉感染。4、在操作过程中应注意方法、手法正规，动作适度，部位准确，避免发生意外伤害。5、对瘫痪、转诊等

4、不能来院的病人应做好家庭康复工作：(1)对上级医院转至社区卫生服务中心的患者，社区卫生服务中心的医生必须认真了解基本情况进行登记。(2)家庭康复医生对转诊患者应及时进行随访(电话或上门)。(3)对于须一步开展康复治疗的转诊患者，医生应根据上级医院的治疗方案制定康复治疗计划，开展相关康复及治疗。(4)对转诊患者在社区的康复治疗情况应及时交信息资料室归档。残疾人康复工作制度1、建立健全社区内残疾人基本资料，每年对迁入、迁出的残疾人核实调查。2、将残疾人的管理和随访纳入日常工作，具体落实康复管理，定期访视，指导功能锻炼。完成各类表卡的填写，做到报表准确。根据残疾人的需求提供生活用品用具的信息、选购、

5、使用指导以及简易康复用具的制作。3、开展保健服务，减少致残率，做到“早发现、早干预、早治疗、早康复”，合理用药，减少并发症。4、参加残联召开的各种会议和业务学习。将残疾预防与康复知识纳入居民健康教育，举办培训班、普及康复读物、开展康复咨询和指导。精神康复管理制度1、在市残联、市卫生局领导下，对精神病防治康复工作实施规范化、制度化管理。建立一定的精神康复支持保障系统(政策、经费、宣传、培训、考核等)。2、建立精神康复技术指导网络，实行市、街、居委会三级管理及社会工作体系。有_、有计划地落实精神病人防治康复工作。做好报告、看护、家庭病房管理与定期随访。(1)以居委会和社区卫生服务中心卫生人员参加的

6、监控小组，完善网络管理。(2)对管辖病人底数清、情况明，妥善保管个人档案及资料。(3)做到对迁出迁入，新发病人，_人数，要登记注销，有花名册。3、做好精神卫生知识的宣传普及工作，定期发放宣传资料。4、监护、定期随访病人，进行阶段性精神心理评估和针对性康复指导，并加大考核力度。康复工作人员岗位职责1、在中心主任领导下，掌握本社区居民因急、慢性疾病、创伤、老年病及残疾等基本情况，并建立表册。2、负责_和指导有关康复三级预防的宣传教育工作，降低病、伤、残的发生或减轻伤残后其功能障碍的程度。3、负责康复医疗的咨询、评定、转诊和支持工作，保存和整理康复医疗记录和病历档案。对病、伤、残者功能障碍的性质、部

7、位、范围、程度、发展趋势、预后和转归进行客观、准确的评定。制定不同阶段与时期的康复目标。4、负责制定康复目标的实施计划、_和指导病、伤、残者的康复治疗，采取各种措施治疗病、伤、残者，以改善其功能。5、对康复病人做好自我康复器械训练的宣传指导工作，运用中西医结合方法，对病人进行有计划治疗。6、积极钻研全科医学与康复医学业务，不断更新康复知识，掌握新技术、新疗法，为社区居民及患者提供优质的服务。康复技术服务规范一、性质、功能社区康复科针对当地人口的主要致残原因，在_及其卫生行政部门的领导和指导下，协同当地有关部门，动员、_群众，大力开展残疾的一级预防，是在康复医学理论指导下，应用功能测评和物理治疗

8、、作业治疗、传统康复治疗、言语治疗、心理治疗等康复医学的诊断、治疗技术、与相关的临床科室密切协作，着重为病伤急性期，恢复早期的有关躯体或内脏器官功能障碍的患者，提供临床早期的康复医学专业诊疗服务，同时，也为其它有关疑难的功能障碍患者提供相应的后期康复医学诊疗服务。社区康复科下设物理治疗和作业治疗室，并具有相应的康复测评和治疗功能。二、人员配备至少应有_名专职或兼职的康复医师、_名专职的康复治疗技师(士)。设臵康复病床的社区康复科，应根据收治病种，参照有关临床科室，配臵康复病床数量相适应的专职康复医师，康复治疗技师(士)和护士。三、诊疗场所根据需求与条件，社区康复科一般应有使用面积_平方米以上的

9、业务用房，如设康复病床，应配臵适当面积的康复病房，病房每床净使用面积以_平方米为宜。社区康复科应设在易于功能障碍患者方便抵离的处所。社区康复科的通行区域和患者经常使用的主篇四：儿童康复中心康复科工作制度综合康复科工作制度在中心分管主任领导下，在科长的_管理与协调下，由各部室长具体负责，_带领各部室人员共同完成中心主任办公_定的智障自闭症脑瘫等残疾儿童康复教学和训练、康复科研与培训等任务。为此特制定如下工作制度：1、严格遵守康复工作流程。全科人员须服从安排，刻苦学习与钻研业务，按照各自职能，认真负责，精益求精，切实做好残疾儿童的入训筛查、康复评定、康复教学与训练业务，尤其保证好每节训练与教学的时

10、间和质量，严防差错事故。2、严格学习与会议制度。全科负责智障自闭症脑瘫三大康复业务的开展与壮大，任重道远，学习与会议须制度化。全科人员须积极参加中心与科部室各类学习与会议，提高各自素质和工作水平。违者将按有关规定处理。3、严格请示与报告制度。各部门在康复与教学过程中所出现的特殊情况(包括重点学生在入训、转介或康复中出现问题，上报教学与康复文字资料、各项业务申请、跨越本部门的工作如邀请或接收外科室人员来部门工作学习以及_与疑难意外等)须按程序逐级向科长和分管领导请示与汇报。违者后果自负。4、在各部室自查的基础上，科室不定期_专人抽查和督导各部室业务资料与康复进展情况。发现问题将责成各相关责任人及

11、时处理。对工作不努力、不服从安排、任意训斥儿童、闹不团结而影响中心业务、家长投诉、甚至发生差错事故，将按照中心有关制度和规定落实责任、照章处理。5、每年不定期_开展科内康复讲座、教学科研活动，按照中心安排输送人员外出学习进修，以更新康复理念，提高业务素质。业务人员需积极参加，并服从安排完成讲课、观摩或进修培训任务。对外出学习者回中心后须向全科进行专题汇报，进修二周以上者，须完成一课时以上的传授任务，并文字资料存档。6、积极配合社区指导科和其他业务部门进行残疾儿童家长的康复知识普及、入户家庭康复指导和宣传培训等工作。配合省残联康复部指导全省残疾人康复训练与服务工作和各级残联康复机构业务建设，及时

12、完成相关任务。2022年康复中心档案管理制度范本（三）_精诚博爱康复医院康复科科主任职责1、在院长领导下，全面负责康复科的医疗、教学、科研及行政管理工作；2、贯彻执行医院各项方针、政策；3、制定本科年度和阶段工作计划，_落实措施，经常督促检查，按期总结汇报；完成医院、学校下达的各项医疗、教学、科研任务；4、领导和_本科各级医务人员完成各项医疗任务，不断提高医疗质量，改进服务态度。5、督促检查全科人员执行各项规章制度和操作常规，严防事故。遇有重大事故及时弄清情节，明确责任，总结经验教训，防止重复发生，并及时上报；6、制定中心人才选拨和培养计划并负责实施；7、_全科人员学习和运用国内外先进经验，开

13、展新技术和新疗法；8、_全科人员的技术考核，检查各级人员岗位责任制的落实情况；9、_全科大查房，研究解决危重疑难病例和复杂手术的诊治问题，严把医疗、教学、科研质量关；10、定期_科室实物盘存；11、主持发放科室奖金和津贴。_精诚博爱康复医院康复科(副)主任医师职责1、协助科主任完成康复科各项工作；2、具体执行并实施中心主任的各项医、教、研及行政任务；3、中心主任不在时，代理主任负责科室全面工作；4、指导全科医疗及技术培训与理论提高工作；5、每周至少查房一次，参加危重病人的抢救处理及疑难、死亡病案的讨论以及会诊工作；6、指导全科主治医师、住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练；8、按规

14、定时间，参加门诊工作，随时解决疑难病症；9、了解掌握医疗学术动态和先进经验，定期向科内人员介绍，指导临床工作；10、指导全科开展科学研究工作，总结经验，撰写学术论文；11、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗技术操作规程。_精诚博爱康复医院康复科主治医师职责1、在科主任及主任、副主任医师领导和指导下负责本科一定范围的医疗、教学、科研、顶防工作；2、按时查房，参加和指导住院医师对住院患者进行诊断、治疗、制定调整康复治疗方案及特殊诊疗操作；3、掌握病人的病情变化，对危重、急症和疑难患者，及时检诊和处理。病人发生病危、死亡、医疗事故或具他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报；4、参加康复门诊

15、、会诊及科室值班；5、主持病房的临床病例讨论及会诊、检查、修改下级医师书写的医疗文书，决定病人出院，审签出(转)院小结、病历；6、认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗及护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理；7、_本组医师学习运用国内外先进科学技术，开展新技术，新疗法，进行科研厂作，做好资料积累，及时总结经验；8、担任临床教学，指导和培养住院医师及进修、实习医师，并且负责其技术考核工作；9、主持住院病人的康复评定会，并根据评定内容决定患者的康复治疗计划，督促康复医师、康复技师的实施情况，并根据病情随时调整康复治疗方案；10、完成科主任交待的各项工作。_精诚博爱康复医

16、院康复科住院医师职责1、在科主任领导和主治医师指导下根据工作能力、年限、负责一定数量住院病人的医疗工作。实行住院医师病房工作负责制，管床医师负责主管病人的病史询问、检查、诊断、治疗、开写医嘱及各种医疗文件的规范化书写等工作，并负责病人住院期间的病程记录，及时完成病人阶段小结及初中末期康复评定。2、负责实习医生、进修医生的带教，检查和改正实习医师的病历记录；3、参加科内查房，对所管病人每天至少上下午各巡视一次。重危病人随时观察并及时调整治疗方案；科主任、主治医师巡视时，应详细汇报病人的病情及目前诊疗情况，请他科会诊时，应陪同诊视。4、与康复治疗师共同制定初诊病人的康复治疗方案，准备、主持并记录疑

17、难病例讨论和康复评定会；5、向主治医师及叫报告诊断、治疗上的困难以及病人病情变化，提出需要转科或转院的意见。6、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导实习、进修医生进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故；7、协助护士长和护理组搞好病房管理；8、对病人要热心、耐心、细心、关心，做好病员心理疏导；9、科间会诊由住院总或主治医师负责，当其不在时经请示科领导后由住院医师代替；10、负责填写康复治疗通知单，并交代患者康复训练过程中的注意事项；11、严格遵守交接班制度，在下班以前，做好交班工作。对需要特殊观察的病人用文字方式向接班医生交班。_精诚博爱康复医院康复科住院总医师职责1、在科主任领导

18、下协助科主任做好科内各项业务和日常行政管理工作；2、带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故发生；5、_病房出院及死亡病例总结讨论，做好病死率、治愈率、危重病人抢救成功率、病床周转率、病床利用率等及医疗事故、差错登记、统计、报告工作；6、负责节、假日医师值班工作安排；7、负责科内_医疗救护队的人员调配及院内协调工作；8、负责院内科间会诊工作；9、同时遵守住院康复医师职责。2022年康复中心档案管理制度范本（四）首诊负责制1.首诊科室是指患者就诊的第一个接诊科室，该科室的当班接诊医师即为首诊医师。2.首诊负责制是指首诊科室的首诊医师不得以任何理由拒诊患者，严禁推诿

19、、互相扯皮、贻误病情，而应对患者热情接待，全面负责诊治，详细检查，认真书写病历，提出诊断和处理意见，并对患者进行施救。3.首诊医师诊查患者后认为确系他科疾病，仍应按第二条要求进行必要的紧急处理后，方可提请有关科室会诊或提出转科申请，不得擅自更改分诊科别。若病情复杂，涉及多科疾病，须报告上级医师或科室负责人协助处理或_会诊。4.凡遇到多发性外伤或诊断不明的患者，首诊科室和首诊医师应先承担诊治责任，及时邀请有关科室会诊，由首诊医师和有关科室共同给予急救处理，在未确定接收科室之前，首诊科室和首诊医师要对患者诊治全面负责、合理治疗、不推不拖。5.经会诊确定为他科患者后，首诊科室医师应及时完成所在科室的

20、病情记录和交接注意事项的记录，向接受科室医师于床旁交接患者。6.患者确需住院须待病情稳定，允许转送时，在上级医师指导下，由首诊医师负责安排并与有关科室联系，落实好接收病室。7.首诊医师有事离岗时应将所负责的患者交予其他医师负责。三级医师查房制度1.每日晨交班后主治医生带领各亚专业组成员进行查房。查房内容是对主管患者常规查房，了解旧患者病情变化，检查诊治计划执行情况，解决诊断治疗中的实际问题，补充或修改诊治方案，应重点检查疑难重症及疗效差的病例;对新患者进行相关检查，提出初步诊断意见，安排诊治计划。2.主治医生应全面负责所管患者的诊治治疗每天查房_次，能结合具体病例进行临床教学查房，应注意培养下

21、级医师独立思考及诊治能力。3.主治医师除晨间查房外，下午及节、假日也要巡视病房，掌握所管患者病情变化，及时人效处理，并按医院要求认真做好病历书写记录。4.对疑难、危重、大手术前后及特殊检查的患者，各级医师应随时查房，随时巡视，掌握病情变化，遇有疑难问题，应及时向上级医师报告或邀请相关科室会诊。5.科主任每周至少要查房一次，检查医护质量，解决疑难问题，进行重点示教，纠正不规范操作等，护士长应随同科主任查房，注意有关医护配合及护理方面存在的问题。6.住院总医师每晚应带领值班医师和实习医师、值班护士进行夜班查房，着重掌握危重患者的病情及开具所有患者的临时医嘱。除对患者医疗巡视外，还可结合“三基”要求

22、，选择具体病例，对实习医师做必要讲课、示范及考核。7.上级医师查房，查房前主管医师及实习医师应熟悉患者病情，并做好查房准备，报告病历。8.护士长应_护理人员每日晨交班后进行护理查房着重检查护理质量，研究解决疑难问题，同时结合实际进行教学。在不影响护理工作的前提下，护士长可安排病室护士跟随各亚专业组医师查房。9.查房时间应控制在_小时左右查房时，工作认真负责，保持病室安静整洁，不会客，来接听和拨打私人电话。疑难及死亡病案讨论制度1.疑难病例是指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例。造成或可能造成多器官功能异常危及患者生命的病例为疑难重症病例。为提高医疗质量，减少误诊、漏诊，降低死亡率，总结经验教训，

23、提高各级医务人员的业务水平，保证康复医学科的疑难及死亡病案讨论程序化、制度化，需遵照执行疑难及死亡病案讨论制度。2.疑难病例讨论会每周_次，对诊断不明、治疗困难或有经验教训可吸取的病案由主治医师提交本病室全体医师进行讨论，讨论时由主管医师及实习医师准备资料，报告病历，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化以及当前临床辅助检查结果等，讨论意见应记录于病历内。如本病室讨论后仍不能解决时，应向科主任汇报，提交全科讨论或请有关专家联合讨论。3.凡死亡病案均应于患者死亡后_天内从诊断、治疗和护理等方面进行认真讨论，吸取经验教训。讨论会由科主任主持，各级医师和护士长、责任护士参加(本病室副主任医师以上医师

24、必须参加)，主管住院医师及实习医师准备资料，报告病历，并在死亡病例讨论记录本上作好记录。对可能为重大医疗差错或事故，以及家属有意见的死亡病案，讨论前应通知医务部，以便派人参加讨论，并将病情诊治经过以及讨论记录加以整理后上交医务部。会诊制度为了切实贯彻医院有关会诊的管理规定，执行相关医疗制度和法规，提高医疗服务水平和质量，减少医疗纠纷，特制定康复医学科有关会诊的管理规定。(一)会诊的目的是邀请相关专业医师协助本科室不能诊断、处理的和不具备资格处理的医疗事务。因此应做到及时、有效。(二)康复医学科邀请其他科室会诊制度1.平会诊。由主管医师开请会诊临时医嘱，并开会诊单(主管医师因教学、门诊、外出开会

25、时由值班医师处理)，将会诊单置于病历夹首页，在医嘱本上开会诊医嘱。办公室护士处理会诊临时医嘱后签字，并将会诊单置于科室相应地点。科室设置专门筐篮放置需要送出的会诊单。由会诊单专运人员及时将会诊单送达相关科室并签字。若平会诊单送达(我科室设专门登记本，登记会诊单送达情况)_天以后仍未来会诊，主管医师负责联系、督促完成会诊，若按正常程序超过_天仍未完成会诊，应向会诊科室主任反映，必要时向医务部汇报。2.急会诊。由值班医师提出，经本科室值班主治医师或住院总医师同意后，由值班医师或住院总医师电话通知，告之会诊原因。应邀医师必须于_分钟内到达会诊科室；会诊后补填登记表。此类会诊一般由专科住院总医师承担；

26、重大紧急会诊任务应由科主任安排有关人员参加。(三)为其他科室会诊制度1.签收通知制度。其他科室送来的会诊单由办公室护士签字接收并交与负责该科会诊的医师，若该医师当时不在，应马上电话通知主任助理，由助理在第一时间电话通知负责会诊的医师，若负责会诊的医师因为教学(上课时不能接手机)或开会，助理在中午或下午下班前再次通知该医师。因为通讯不通畅(关机等)引起的后果由该医师负责，主任助理记录不能通知到具体负责会诊医师的原因。2.康复医学科到他科会诊时。严格按医院要求在规定时间内完成，遇周末顺延，超过规定时间会诊造成的后果由该医师负责。_周未急会诊及急诊科会诊由值班医师负责。4.凡急会诊要求会诊医师必须于

27、_分钟之内赶到会诊科室。5.康复医学科到他科会诊后可以转科治疗的应将会诊单交由办公室护士登记排队，原则上按登记顺序安排入院。确有特殊情况需要照顾的需报请分管医疗副主任知晓及同意，会诊医师认为可转科的疾病种类，原则上转入相应专业医师的床位上。但遇非本专业疾病及社保患者、外伤息者(脑外伤、脊髓损伤、烧伤、骨折、肌腱损伤患者等)应由会诊医师告知本科相应管床医师后，由管床医师决定是否接收，如遇有床位紧张或其他原因不能接收此转诊患者时，则由会诊医师负责接收。但会诊医师应注意会诊记录的记录技巧，避免引起纠纷。会诊医师会诊时除了处理疾病外，应向患者或家属说明预后、疗程、费用等情况，避免引起纠纷。(四)分片区

28、会诊负责制1.为响应和执行医院分片会诊的有度康复医学科医师外出会诊采取分片负责制，点名会诊除外。2.康复医学科医师遇休假等不能会诊时值班医师负责会诊。其他特殊情况由分管医疗副主任根据情况临时安排。3.本管理规定经康复医学科管理小组讨论后实施遇其他未尽事宜讨论后及时修改。各会诊医师应严格遵照执行。危重患者抢救制度为提高危重患者抢救的成功率及治愈率，减少医疗差错事故及医疗纠纷发生，提高医疗技术水平及医疗质量，康复医学科医务人员必须牢记并遵照执行危重患者抢救制度。1.对病情危重，可能危及生命的患者均需积极_抢救。常规向家属或单位发出“病危”通知单，并对病情危重性进行必要的讲解。2.抢救工作由病室主治

29、(或值班)医师和护士长(或夜间值班护士)负责_，必要时应指定专人床旁守护，做好床旁记录，详细交接班。3.在抢救中，各级医护人员要听从指挥，严肃认真、分工协作，做到观察细致、诊断准确、处理及时、记录准确、清晰、扼要、完整。4.医护要密切合作，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。5.各种急救药品的安瓿、输液、输血空瓶等用后要集中放在一起，以便查对。6.对疑难及诊断不明患者，应及时向上级医师报告或_会诊。7.特别重大的抢救工作，应向科主任汇报，由全科统一_力量进行抢救。若需多科配合，应及时向医务部汇报，以便_抢救小组。8.各辅助部门及其他有关部门应积极配合，全力协助，不得以任何借口延误抢救工作。

30、9.抢救药品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持清洁。10.建立抢救登记本。由住院总医师(住院总医师不在时，由主管医师负责)扼要记录抢救患者的病情、抢救经过、经验教训以及参加抢救工作人员_。抢救登记本由科室保管。主管医师(主管医师不在时，由值班或参加抢救医生)在当日病程志中记录抢救经过。11.抢救药品及器材应固定位置，指派专人负责，每班交接清楚，做好登记，按医院要求定期清洁、消毒、清理补充等。查对制度在临床诊疗过程中，须严格确认患者身份，履行“查对制度”，至少同时使用姓名、住院号(门诊号)两项核对患者身份。为了确保安全也可另加年龄、性别、床号等信息进一步确认患者身份，禁止仅以房间或床号作为识

31、别的唯一依据。确认患者身份时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对，确保对正确的患者实施正确的治疗。一、医嘱查对(一)医师开具医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)等信息。(二)执行医嘱时，值班护士必须认真阅读医嘱内容，对有疑问的医嘱须与医师确认，无误后打印各种执行卡。(三)处理医嘱，应做到班班查对。处理医嘱者及查对者，均应签全名。临时医嘱执行者，要记录执行时间。(四)所有医嘱须经核对无误后方可执行，特殊医嘱须有第二人核对后方可执行。护

32、士长每周总查对医嘱二次。(五)抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，确认后执行，并保留用过的空安瓿，抢救完毕，医师要及时补开医嘱并签名。安瓿保留至抢救结束，经两人核实后方可弃去。二、服药、注射、处置查对(一)服药、注射、处置前必须严格执行“三查八对一注意”制度(三查：操作前查、操作中查、操作后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。一注意：注意用药后反应)。(二)备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质；安瓿、针剂有无裂痕，注意有效期和批号，溶液有无沉淀、浑浊、絮状物等(须在振动后观察)。如质量不符合要求、有疑问、标签不清者，一律不得使用。(三)摆药后必须经

33、第二人核对后方可执行。(四)给药前必须询问有无过敏史，使用毒麻、精神类及高危药品时，要经过双人核对，用后保留安瓿。(五)多种药物同时应用时，必须注意药物配伍禁忌。(六)发药、注射时，如患者提出疑问，应及时查对，无误方可执行。三、输血查对(一)血样采集查对1.采血前须确认患者信息，将专用标签贴于试管。2.医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、血型和诊断，采集者签名。3.抽血时如有疑问，不能在错误的输血科申请单和标签上直接修改，应重新核对，确认无误后重新填写(打印)输血申请单及标签。4.医务人员将血样标本送至输血科，并与输血科工作人员当面共

34、同核对患者相关信息。(二)发血取血查对1.血型鉴定和交叉配血试验，输血科工作人员要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2.发血时，输血科工作人员要与取血人共同查对科别、病区、床号、住院号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液质量。发血后，受血者血液标本保留_小时，以备必要时查对。3.遇有下列情形之一，一律不得发取。(1)标签破损、字迹不清；(2)血袋破损、漏血；(3)血液中有明显的凝块；(4)血浆呈乳糜状或暗灰色；(5)血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；(6)未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；(7)红细胞层呈紫红色；(8)过期或其他须查证的情况。4.医

35、务人员到输血科取血时，取血人员与输血科人员共同核对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、交叉配血实验结果；5.对血袋包装进行核查。血站的名称及其许可证号、献血者血型、血液品种、血量、采血日期、有效期及时间，储存条件、血袋编号、血液外观。确认无误后注明取血时间并签名。(三)输血查对1.输血前，检查采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。2.输血时，由两名医护人员(携带病历及输血记录单)共同到患者床旁确认受血者，并核对患者床号、姓名、住院号、血型、血液成分、血量，核对供血者编号、血液成分、与患者的交叉相容试验结果等。3.输血后，再次核对医嘱及输血信息，将输血记录

36、单(交叉配血报告单)贴在病历中，并将血袋送回输血科(血库)，至少保存_小时。四、饮食查对(一)每日查对医嘱后，核对床号、姓名及饮食种类。(二)饮食前查对饮食与医嘱是否相符。(三)开饭时在患者床前再次查对。(四)对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。五、手术查对(含介入或有创操作)(一)接手术患者时，手术室人员与病区责任护士要查对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、年龄、诊断、手术名称、手术部位及其标志、术前用药、所带的术中用药、病历与资料及术前准备完成情况等，填写手术患者交接记录单。(二)手术前遵照手术安全核查制度的相关规定进行医师、麻醉师、手术室护士的三方查对。(三)查对无菌包外信息、

37、包内灭菌指示卡的灭菌情况及手术器械是否符合要求。对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期进行逐一核查。使用后将包外信息卡及植入物标签粘贴于手术清点记录单上。(四)凡进行体腔或深部_手术时，术前与缝合前必须由器械和巡回护士双人清点纱布块、纱布垫、纱(棉)球、器械、缝针、线轴数目等；术前清点结束，巡回护士必须复述一遍，确保清点物品数目的准确性。术中临时增加或减少的物品，以同样方法清点、记录。术毕，再清点复核一次，并签字。清点物品数目不符时，不得关闭体腔或交接班。(五)凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录在手术清点记录单上，手术医师确认签字，以便取出时核对。(六)手术取下的

38、标本，器械护士与手术者核对后，术者在病理标本登记表上签字后专人送检，并与病理科相关人员核对后分别签字。(七)用药与输血应按要求进行查对。六、供应室查对(一)回收后的器械物品。双人查对名称、数量、初步处理情况及完好程度。(二)清洗消毒时。查对消毒液的有效浓度及配制时间、浸泡消毒时间。(三)包装时。查对器械敷料的名称、数量、质量、干燥度。(四)灭菌前。查对器械敷料包装规格是否符合要求，装载方法是否正确；灭菌方法的选择是否准确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。(五)灭菌后。查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入物及器械是否每次灭菌时进行生物学监测。(六)发放各类灭菌物品时。查对名称、数

39、量、外观质量、灭菌标识等。(七)随时检查供应室备用的各种无菌包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。(八)一次性使用无菌物品。要查对检测合格报告、有效期、包装的完好性。七、药剂科查对(一)配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。(二)配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。(三)发药时，实行“四查、一交代”。即查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名年龄；交待用法及注意事项。八、检验科及分子实验室查对(一)采取标本时，查对科别

40、、床号、姓名、检验目的。(二)收集标本时，查对科别、姓名、性别、条码、标本数量和质量。(三)检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。(四)检验后，查对目的、结果。(五)发报告时，查对科别、病区、有无审核人员审核。九、病理科查对(一)收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号(条码)、标本、固定液。(二)制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。(三)诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。(四)发报告时，查对科室、病区、姓名。十、影像科查对(一)检查时，查对科别、病区、姓名、年龄、片号、部位、目的。(二)治疗时，查对科别、病区、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。(三)使用造影剂时

41、应查对患者有无造影剂过敏史。(四)发报告时，查对科别、病区、姓名。十一、特殊检查室(神经特检、心脏特检、内镜、肺功能室等)查对(一)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。(二)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。(三)发报告时，查对科别、病区、姓名。十二、其他科室应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。十三、如因未执行本制度所致后果，由当事人承担主要责任，发生医患纠纷者按医院相关规定执行。医嘱制度1.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，医师应按规定在专用医嘱单上开具医嘱，医嘱单是病历的重要组成部分。_只有取得执业医师资格的医师才能开具医嘱，实习医师开具的医嘱必须由取得执业医师资格的带教医师审阅和签名。3.每项医嘱一般只包含一个内容，要求内容清楚，层次分明，准确无误，严禁涂改。医师开具医嘱后，应复查一遍，如发现有错误或撤销时，应在医嘱单的相关栏中，按有关要求填写。医嘱下达时间必须具体到分钟。4.医师在开具医嘱时，应做到同一医