2022年医疗缺陷管理制度

1、第PAGE36页共NUMPAGES36页2022年医疗缺陷管理制度一、医疗缺陷的定义：医务人员在医疗活动中，因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗过失的行为。医疗过失造成的一切不良后果都属于医疗缺陷。医疗缺陷是医疗问题、缺点、差错和事故的总称，多发生在检诊、用药、手术、抢救、医院感染、病历书写等环节上。二、医疗缺陷的内容重点突出医疗核心制度、围手术期管理制度的落实和诊疗操作常规的执行情况，出现下列情况之一，记录当事人缺陷_次。(一)医疗核心制度：1、三级查房制度。保证查房次数和查房质量。1)患者入院_小时内无主治医师查房记录；2)每周主任医师查房少于_次；3)

2、病历中缺三级医师查房记录或记录不符合卫生厅病历书写规范要求；2、首诊负责制。落实“首诊医师负责制”原则，按“科室流程规范”要求接诊并做到合理分流患者。1)首诊医师拒绝诊治患者或推诿患者或未进行必要的病历记录；2)如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或收治非本专业患者；3)对病情涉及多科的患者，首诊医生未按患者的主要病情收住相应的科室；3、会诊制度。保证会诊到达时限和会诊质量。1)“急会诊”在接到通知后_分钟内未到达；2)“需会诊”在接到通知后_小时内未到达；3)会诊医师不具备规定的资格；4、死亡病例讨论制度。应在患者死亡_周内讨论，由科主任或委托的副主任医师以上职称者主持，并记录于病历中。1

3、)死亡病例未讨论；2)讨论时间超过规定期限；3)病历中缺讨论记录；5、疑难危重病例讨论制度。疑难病例是指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例，造成或可能造成多器官功能异常危及患者生命的病例为危重病例。由科主任或委托的副主任医师以上职称者主持，按规定时限进行讨论并记录于病历中。1)_日内未进行科内会诊或科间会诊；2)病历中缺会诊讨论记录；6、值班制度、交接班制度。医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班。1)危重患者未进行书面交接班；2)未坚守工作岗位，出现脱岗；3)有事外出未告知值班人员去向(包括住院总、二线班值班医师去他

4、科会诊未告知值班护士)；4)交接班存在漏交或漏接情况；7、医嘱制度。所有针对病人的处理必须有医嘱，检查结果及时归入病历。1)有医嘱而无检查报告单；2)有检查报告单而无医嘱；(二)围手术期管理制度1、术前讨论制度。所有手术均应有术前讨论。新开展的手术、复杂、疑难、风险较大的的手术(包括一级手术、二级手术)、“_”手术，应_由病区主任或委托的科副主任主持的术前讨论，并记录讨论意见及参加者姓名、职称、发言内容，新开展的手术，病情复杂、高风险的危重病人手术，重要脏器切除术，截肢，同一种病二次手术等，要填写大手术审批报告单。1)手术未进行术前讨论；2)病历中缺术前讨论记录；3)上述手术未填写大手术审批报

5、告单报告医务处；4)预防性应用抗生素超出规定规格及时限要求；2、知情同意制度。患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字，医患双方应各有_人参加，新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字。1)非规定人员与患方进行术前谈话及签字；2)未履行告知义务，在未征得患者及家属或其指定委托人同意情况下进行手术或改变术式；3、术中及术后管理制度1)手术标本未进行常规病理检查或考虑肿瘤标本未进行手术中冷冻切片快速病理检查；2)术后未及时随访，术后_小时内无手术记录；3)术后三天内未每天记病程录；(三)病历质量管理

6、1、病历中存在下列情况之一属乙级病历，记各级医生缺陷_次：1)首页医疗信息未填写；2)传染病漏报；3)缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断、诊疗计划；4)危重病例缺副主任医师或以上职称人员查房记录；5)新开展的手术、一级手术缺由科主任或授权的主(副主)任医师签名确认；6)有明显涂改、在病历中摹仿他人或代替他人签名；7)缺有创检查(治疗)同意书或缺患者(近亲属)签名；8)缺对诊断和治疗起决定作用的辅助检查报告单；9)缺手术同意书或缺患者(近亲属)签名；10)缺麻醉同意书或缺患者(近亲属)签名；11)危重患者通知缺患者或授权人签名；2、病历中有下列情况之一即为丙级病历，记录各级医生缺

7、陷_次。1)死亡病例缺死亡讨论；2)归档病历缺出院记录或缺入院录(_代写入院录视为缺入院记录)或缺病程记录或缺医嘱单；3)手术病例缺术前小结或缺手术记录单或缺麻醉记录单或缺手术安全核查记录或缺手术清点记录；4)危重患者缺抢救记录；5)病历记录有误导致严重差错事故；(四)医技质量管理。标本接送准确，及时发出报告，加强质控，严格审核。1、未在规定时间内发报告；2、出现漏诊或错误报告；3、误接标本、遗失标本、误送报告而未及时处理。三、医疗缺陷管理体系(一)_管理：在医疗质量管理委员会的领导下，医务科、人事科、财务科负责实施。1、医疗质量管理委员会负责对全院医疗缺陷管理工作进行检查、指导，保证考核工作

8、规范进行。2、各科室成立医疗护理质量管理小组，为科室医疗缺陷管理具体实施_。各临床、医技科室行政主任为科室医疗缺陷管理第一责任人。3、建立医疗缺陷管理档案，记录全院个人医疗缺陷和奖罚情况。(二)管理模式：1、制定标准，找出缺陷，严格处罚，减少缺陷、持续改进，以促进基础医疗质量的不断改进和提高。2、为充分发挥科主任在科室管理中的主观能动性，医疗缺陷管理采取明确定义、科室自查上报、医院抽查、专家核实制度，经核实的医疗缺陷，医务科书面提交科室，科主任负责督促整改。四、医疗缺陷的监督管理办法1、要求科室管理小组每月按照医疗缺陷界定标准进行自查自报，便于科室早期、及时发现、解决医疗缺陷，同时也便于医院能

9、较好地做到一级反馈控制。自查病历的数量不少于本月科室出院人数的_，自查情况详细记录到医疗差错记录本，责任到人。每月将自查结果上报给医务科。2、医疗环节质量管理。环节质量是医院质量管理的重要组成部分，主要通过二种形式来监控医疗质量环节缺陷。一是定期现场检查。医务科每月_院病案管理委员会进行运行病历及医疗质量的专项抽查(病历的抽查不少于科室在院病历的_)，检查结果登记记录。二是不定期检查，针对科室上报的医疗缺陷登记表以及科室反映的医疗工作中存在问题或困难，及时_、沟通和协调，从而及时采取相应控制措施，预防医疗缺陷的发生。3、医疗终末质量管理。通过对出院病历质量检查来监控医疗终末质量。医务处_检查小

10、组，对所有归档病历、死亡病历进行专项检查。4、医疗投诉和纠纷管理在日常医疗投诉和纠纷管理中严格执行医_文件的要求。1)对典型医疗纠纷或医疗缺陷的案例由医务科就案例_医疗护理质量管理委员会专家讨论和分析。2)对重大医疗纠纷或重度医疗缺陷案例由医务科_有关专家对案例进行分析及判定。5、建立医疗缺陷的质询制度，由医院医疗护理质量管理委员会对各科室的医疗缺陷提出质询。6、由医疗质量管理委员会每月对发生医疗缺陷的科室下发医疗缺陷整改通知书，促成责任人、相关人员及科室共同对医疗缺陷进行分析，查找缺陷起因和危害，提出改进措施，汲取教训。五、奖惩办法医疗缺陷认定结果与科室评优和科主任考核挂钩，与医师个人绩效挂

11、钩。1、个人绩效状况挂钩首次缺陷扣除绩效工资_元，年累计二次缺陷，扣除绩效工资_元并全院通报。年累计第三次缺陷，扣除绩效工资_元，全院通报。年累计超过三次以上缺陷，全院通报，暂停所有医疗活动_个月，期间只发放基本工资。经科室自查及医院核查一年内无医疗缺陷记录的，评为“医疗服务之星”并给予一定的奖励。2、科室评优和科主任考核科室年累计超过_次缺陷，扣除科主任绩效工资_元。科室年累计超过_次缺陷，扣除科主任绩效工资_元。2022年医疗缺陷管理制度（二）为加强医疗缺陷的管理，减少和避免并发症，医疗事故的发生，确保医疗安全。根据医疗事故处理条例及有关文件，结合我院医疗管理的实际，特制定本措施。一、严格

12、落实医疗制度及操作规程，对住院医师进行系统培训，全面提高医疗服务质量及个人业务素质。二、加强业务学习及基本技能培训，提高专业技术水平。医务科每季度对全院的主治医师及以下的医师进行三基、三严的考核。三、加强安全意识教育，严格质量关键过程流程管理，增加职业忧患意识。四、严格落实各项告知制度，加强对关键环节，纠纷高发人群的_；提高与患者及家属沟通的能力和技巧，对患者及家属提出的问题要解答清楚，不留死角。五、通过内部质量评价(自查)，对发现的医疗缺陷分别予以处理。1、加强运行病历的检查，要求各质控小组每月抽查每位医师_份病历进行全程监控，至下月_日前交医务科，对不认真检查，不及时上报的科室，扣科室综合

13、医疗质量评价(_分)_分。2、病案室成立专家组对全院的出院病历逐份进行检查。出现_份乙级病例扣科室_分，扣除缺陷病历的书写者_元。出现丙级病例扣当事人_元，全科的当月奖金全部扣除。3.要求出院病历_小时内送交病案室，对予缓返病历每四份扣科室_分。每份扣除当事人_元。4.对于出现医疗纠纷的科室，如投诉有效，扣除科室考核_分，对直接责任人依据相关规定给予相应的处罚。六、每月将考核结果上报质控科，并在院内公示栏公示。医疗缺陷的处理程序1.医疗投诉发生后，科室应立即向主管部门报告，隐匿不报者，将承担可能引起的一切后果。2.由医疗问题所致的纠纷，科室应先调查，迅速采取积极有效的处理措施，控制事态，争取科

14、内解决，防治矛盾激化，并接待纠纷患者及家属，认真听取患者的意见，针对患者的意见解释有关问题，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。3.主管部门接到科室报告或家属投诉后，应立即向当事科室了解情况，与科主任共同协商解决办法，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。如果患者不能接受，请患者就问题的认识和要求提供书面的材料；然后找有关责任人调查了解问题的详情，提出解决问题的方案，并向分管副院长汇报，与患者协商处理意见，如患者接受，处理到此终止。4.对主管部门已接待，但仍无法解决的医疗纠纷，建议患者或家属按法定程序进行医疗鉴定。当事科室在l周内备齐所需病案摘要、原始病案、有关资料及科室意见。5.当事科室指定专

15、人出席学术委员会。6.患者及家属向法院起诉后，当事科室指定专人和律师代表医院出庭，必要时职能部门陪同。7.医疗主管部门根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理意见，并提请院学术委员会决定。疑难危重病例讨论制度1.对疑难患者(1)各科室收治的疑难病例应在各科主任的指示下尽快完善各项检查。(2)全科每周进行_次疑难病例讨论，以最终确诊，并明确治疗、手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，术者必须参加，病历中及记录本中应详细记录。讨论前经治医师应准备好相关材料，必要时检索文献。(3)对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务科，以_全院或相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。(4)节假

16、日或急诊的疑难患者应由值班医师向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案，避免延误病情，必要时请求会诊。2.对危重患者(1)各科室在科主任或副主任医师带领下，应及时讨论、确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病情变化，及时记录病程。(2)讨论后主管医师及值班医师应立即落实科内讨论意见，并于病历上记载。(3)对于特殊危重患者除以上讨论外，应及时_全科讨论及相应科室的全院讨论。死亡病例讨论制度对于死亡病例讨论应在患者死亡后_周内在科内进行，由各科室主任主持，全体医护人员参加。讨论应涉及。回顾患者发病整个过程及治疗经过，讨论死亡原因，总结诊治过程中的经验及应该吸取的教训等。死亡病例讨论内容用专用记录本记

17、载。首诊负责制度首诊负责制度是体现医院卫生技术人员对患者高度负责，防止因推诿病人而贻误救治时机，保证患者来院后得到认真、及时的诊治抢救的一项重要制度。为了认真执行首诊负责制，制定医院的相关规定，望各科室、部门遵照本制度严格执行。1.凡急、危、重患者来院就诊，必须认真负责地进行诊治或抢救。2.属于两科以上多种疾病的急、危、重患者，首诊科室应进行认真负责的诊疗，并根据病情需要请他科会诊。3.必须转科治疗的患者，须经转入科室会诊同意。转科前，由经治医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。4.凡急、危、重患者，医师不得片面强调划区医疗而拒诊，或因有他科疾

18、病而推诿，病房不得借故拒收。5.因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转院的患者，在征求医务科、总值班、业务院长同意后方可执行，并提前与相关医院联系：如估计患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，若患者家属要求转院，要做好相关的医疗文书记载。会诊制度为保证住院患者诊疗的连续性，确保医疗质量和医疗安全，制定会诊制度。1、凡疑难病例或需要其他科室协助检查、诊断和治疗者，应及时申请会诊。申请会诊者必须具有中级以上职称。2、各科应安排高年主治医师以上人员负责会诊，紧急会诊应在_分钟内到达，一般会诊应在_小时内完成。3、院内会诊的患者需去门诊诊断或治疗者，不得让患者挂

19、门诊号。4、会诊申请单应由申请会诊科室主治医师以上人员逐项填写，不得缺项，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、所在科室、申请会诊时间、简明病情摘要及请求会诊目的。5、会诊医师会诊前要仔细阅读病历，了解病情。会诊时应亲自查看病人，会诊结束后要及时书写会诊记录，包括对患者会诊意见、诊断情况、治疗方案、签名及会诊完成时间。6、各科应建立会诊申请单签收制度，会诊申请单由各科室值班护士站负责签收。护士接到会诊申请单后，应尽快通知会诊医师，紧急会诊可先通过电话申请会诊，然后补签会诊申请单。7、如因需借助仪器、设备进行会诊检查而要求患者前往他科时，应由申请会诊科室派医务人员陪同。患者病历应由陪同人员携带，会诊

20、结束后一并带回，不得以任何借口将病历交与患者或其家属。8、会诊科室需对患者进行有创检查、有创治疗时，必须同时签署有创检查操作同意书，执行知情同意管理制度。9、如需申请外院会诊，应准备完整的病历摘要，明确申请会诊需要解决的问题，经本科主任签字同意报医务科审批、备案，由医务科负责联系会诊医院。医疗缺陷管理制度及防范措施一、医疗却此案的定义医务人员在医疗活动中因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗果实的行为。医疗过失造成的一切不良后果都属于医疗缺陷。医疗缺陷是医疗问题、缺点、差错和事故的总称多发生在检诊、用药、手术、抢救、医院感染、病历书写等环节上。二、医疗缺陷的内

21、容重点突出医疗核心制度、围手术期管理制度的落实和诊疗操作常规的执行情况出现下列情况之一记录当事人缺陷_次。(一)医疗核心制度1、三级查房制度保证查房次数和查房质量1患者入院_小时内无主治医师查房记录2每周主任医师查房少于_次3病历中缺三级医师查房记录或记录不符合卫生厅病历书写规范要求2、首诊负责制落实首诊医师负责制原则按科室流程规范要求接诊并做到合理分流患者。1首诊医师拒绝诊治患者或推诿患者或未进行必要的病历记录2如属他科疾病首诊医师未安排患者转诊或收治非本专业患者3对病情涉及多科的患者首诊医生未按患者的主要病情收住相应的科室3、会诊制度保证会诊到达时限和会诊质量。1急会诊在接到通知后_分钟内

22、未到达2需会诊在接到通知后_小时内未到达3会诊医师不具备规定的资格4、死亡病例绕论制度应在患者死亡_周内讨论由科主任或委托的副主任医师以上职称者主持并记录于病历中。1死亡病例未讨论2绕论时间超过规定期限3病历中缺讨论记录5、疑难危重病例讨论制度疑难危及患者横名的病例为危重病例。由科主任或委托的副主任医师以上职称者主持按规定时限进行讨论并记录于病历中。_日内未进行科内会诊或科间会诊2病历中缺会诊讨论记录6、值班制度、交接班制度医师要验收工作岗位有事外出要告知值班热暖去向科室要建立医师交接班记录本每班有记录危重患者要书面及床头双交接班。1危重患者未进行书面交接班2未坚守工作岗位出现脱岗3有事外出未

23、告知值班人员气象包括住院总、二线班值班医师去他科会诊未告知值班护士4交接班催在漏交货漏接情况7、医嘱制度所有针对病人的处理必须有医嘱检查结果及时归入病历。1有医嘱而无检查报告单2有检查报告单而无医嘱(二)围手术期管理制度1、术前讨论制度所有手术均应有术前讨论。新开展的手术、复杂、疑难、风险较大的手术包括一级手术、二级手术、_手术应_由病区主任或委托的科副主任主持的术前讨论并记录讨论意见及参加者姓名、职称、发言内容新开展的手术病情复杂、高风险的危重病人手术重要脏器切除截肢同一种病二次手术等腰填写大手术审批报告单。1手术未进行术前讨论2病历中缺术前讨论记录3上述手术未填写大手术审批报告单报告医务处

24、4预防性应用抗生素超出规定规格及时限要求2、知情同意制度患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字医患双反应各有_人参加新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字。1非规定人员与患方进行术前谈话及签字2未履行告知义务在未征得患者及家属或其指定委托人同意情况下进行手术或改变术式3、术中及术后管理之父1手术标本未进行常规兵力检查互考虑肿瘤标本未进行手术中冷冻切片快速兵力检查2术后微机室随访术后_小时内无手术记录3术后三天内未每天记病程录三、病历质量管理1、病历中存在下列情况之一属乙级病历记治疗各级医生缺陷

25、_次1首页伊利爱哦信息未填写2传染病漏报3缺首次病程激励或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断、诊疗计划4危重病例缺副主任医师或以上职场人员查房记录5新开看的手术、一级手术缺由科主任或授权的主副主任医师签名确认6有明显涂改、在病历中临摹他人或代替他人签名7缺有创检查治疗同意书或缺患者近亲属签名2、病历中有下列情况之一即为丙级病历记录治疗组各级医生缺陷_次。1死亡病例缺死亡讨论2归档病历缺出院记录或缺入院录_代写入院录视为缺入院记录或缺病程记录或缺医嘱单3手术病历缺术前小结或缺手术记录单或缺麻醉记录单4危重患者却抢救记录5病历记录有误导致严重差错事故四医技管理标本接送准确及时发出报告加强质控严格审

26、核。1、未在规定时间内发报告2、出现漏诊或错误报告3、误接标本、以设计保本、误送报告而及时处理。三、医疗缺陷管理体系一_管理在医疗质量管理委员会的领导下医务处、人事处、计财处负责实施。1、医疗质量管理委员会负责对全院医疗缺陷管理工作进行检查、指导保证考核工作规范进行。院技术委员会为顾问_。2、各科室成立医疗护理质量管理小组为科室医疗小组为科室医疗缺陷管理具体实施_。各临床、医技科室行政主任为科室医疗缺陷管理第一责任人。3、建立全院各级医师执业方案连续记录个人医疗却缺陷和奖惩情况。二管理模式1、采取制定标准找出缺陷严格处罚减少缺陷、持续改进的管理模式并将医疗缺陷次数记入医师执业档案以促进基础医疗

27、质量的不断改进和提高。2、为充分发挥科主任在科室管理中的主观能动性医疗缺陷管理采取明确定义、科室自查上报、医院抽查、专家核实制度经核实的医疗缺陷医务处书面提交科室主任负责督促整改。四、医疗缺陷的监督管理办法1、要求可会死管理小组每月按照医疗缺陷缺陷界定标准进行自查自报便于科室早期、及时发现、解决伊利爱哦缺陷同时也便于医院能较好地做到一级反馈控制。自查病历的数量不少于本月科室出院人数的20自查情况详细记录到医疗差错记录本责任到人。每月将自查结果上报给医务处。2、医疗环节质量管理环节质量是医院质量管理的重要组成部分主要通过两种形式来监控医疗质量环节缺陷。一是定期现场检查。医务处每月_院病案管理委员

28、会专家进行运行病历记医疗质量的专项抽查病历的抽查不少于科室在院病历的15检查结果登记记录。二是不定期检查针对科室上报的医疗缺陷登记表以及科室反映的医疗工作中存在问题或困难及时_、沟通和协调从而及时采取相应控制措施预防医疗缺陷的发生。3、医疗终末质量管理通过对出院病历质量检查来监控医疗终末质量。医务处_检查小组对所有归档病历、死亡病历进行专项检查。4、医疗投诉和纠纷管理在日常医疗投诉和纠纷管理中严格执行医_文件的要求。_对典型医疗纠纷或医疗缺陷的案例由医教部就案例_医疗护理质量管理委员会专家讨论和分析。_对重大医疗纠纷或重度医疗缺陷案例由医教部_院技术委员会专家对案例进行分析及判定。5、机那里医

29、疗缺陷的质询制度由恒生医院医疗护理质量管理委员会对各科室的医疗缺陷提出质询。6、由医疗质量管理委员会每月对发生医疗缺陷的科室下发医疗缺陷整改通知书促成责任人、相关人员及科室共同对医疗缺陷进行分析查找缺陷起因和危害提出改进措施汲取教训。五、奖惩办法医疗缺陷认定结果与科室评优和科主任考核挂钩与医师个人绩效、职称晋升、聘任挂钩。1、个人绩效、职称晋升、聘任状况挂钩首次缺陷扣除奖金_元年累计二次缺陷扣除奖金_元取消当年评优资格并全院通报。年累计第三次缺陷扣除奖金_元取消当年支职称晋升资格全院通报降级聘任一年。年累计超过三次以上缺陷全院通报暂停所有医疗活动_个月期间只发放基本工资。经科室自查及医院核查一

30、年内无医疗缺陷记录的评为伊利爱哦读物之星并记入医师执业档案优先晋升。2、科室评优和科主任考核科室年累计超过_次缺陷扣除科主任奖金_元同时扣除科主任年终评分_分。科室年累计超过_次缺陷扣除科主任奖金_元同时扣除科主任年终考评分_分取消科室评优。科室年累计超过_次缺陷科主任考评不及格。六、法律依据1、_部病历书写基本规范试行2、_部医疗机构病历管理规定3、_部执业医师法、处方管理办法、医疗机构管理条例、抗生素药物临床应用指导原则。2022年医疗缺陷管理制度（三）1。消毒供应中心工作人员必须具有高度的责任感，遵守医院规章制度，认真履行岗位职责，严格遵守各项规章制度和技术操作流程。2：制定并落实各种缺

31、陷防范预案，护士长，组长和质量检测员应严格把好质量关，加强质量监控，做好质量检查督促工作。3：制定相应缺陷处理办法和应急预案，对薄弱环节和关键岗位重点监控，及时妥善处理。4：出现缺陷问题，当事人应及时报告并采取有效补救措施。5：定期对缺陷问题进行分析，讨论，评价，明确责任，及时整改，促进质量持续改进。2022年医疗缺陷管理制度（四）本制度根据_省住院病历质量评分标准(试行)，结合我院实际情况，将医疗缺陷分为轻度缺陷、中度缺陷、重度缺陷三个等次，以便对医疗质量更好地管理。一、病历书写缺陷(一)重度缺陷(出现一条者即为重度缺陷)1、首页及入院记录(1)医疗信息未填写(指首页空白)(2)出院诊断填写

32、错误、漏项(3)血型或hbsag、hiv-ab书写错误(4)传染病漏报(5)无入院记录(入院_小时以上；由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录(6)入院记录、再次入院记录、多次入院记录未在_小时内完成(7)无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者(8)无单列中医望、闻、切诊内容(9)无体格检查(10)无专科体格检查2、病程记录(1)未能在规定时间(_小时)内完成首次病程记录(2)未能在规定时间(_小时)内完成抢救记录(3)首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划之一者(4)入院_小时内无主治医师首次查房记录，_小时内无副主任以上职称医师查房记录(5)医师在交接班后_小时未

33、完成交接记录或无交接记录(6)_小时内无完成转出、转入记录或无转出、转入记录(7)无病危通知书(8)对危重患者不按规定时间记录病程记录(9)病危、病重、疑难病历无科主任或主(副主)任医师查房记录(10)抢救病人无抢救记录(11)无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字(12)会诊病人无会诊单及会诊记录(13)输血患者无输血同意书或签名(14)实习或试用期医务人员书写得的病程记录无在本医疗机构合法执业医务人员的审阅、修改并签名(15)中等以上手术或病情较重的无术前讨论记录(16)新开展的手术或大型手术无科主任或授权的上级医师签字确认(17)无麻醉同意书或签名，无麻醉

34、记录之一者(18)无手术记录(19)_小时内未按规定完成手术记录(20)无手术同意书或签名(21)植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中(22)无死亡抢救记录(23)缺死者家属同意尸检的意见或签字记录(24)死亡病人无死亡病例讨论记录(25)无医患沟通记录3、出院记录(1)缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录(2)产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别错误(3)缺护理记录(4)患者入院不足_小时死亡的无_小时内入院死亡记录4、辅助检查及医嘱(1)缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告(2)无长期医嘱单(3)无临时医嘱单5、书写基本要求(1)病历摹仿或替他人签名(2)缺护理

35、记录(3)病历记录缺页，造成病历不完善(4)违规涂改、篡改、伪造病历(5)实习或试用医务人员书写得的医嘱无在本医疗机构合法执业医务人员的签名(6)因病历书写错误有医疗纠纷或医疗事故隐患之一者(7)因病历书写错误引发医疗事故或纠纷之一者(8)病历打印模糊不清(9)病历质量严重错误(二)中度缺陷(出现一条者即为中度缺陷)(1)未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明(2)重要的辅助检查结果未及时记录、分析及相应的处理意见(3)首次病程记录诊疗计划中缺中医理、法、方、药，饮食宜忌、调护(4)转往它科病人的病历书写缺陷不及时整改(5)病程记录未能在规定时限书写或未在规定时间内完成(6)病程记录未能体现中

36、医舌、脉及理、法、方、药变化(7)入院记录、病程记录无经治医师签名(8)自动出院，放弃治疗、放弃抢救者，无特殊原因缺患者或法定代理人签字(9)凡做病理检查，缺病理报告(10)住院_天以上无阶段小结(11)对确诊困难或疗效不佳的病历无疑难病例讨论(12)缺病程记录造成病历不完整(13)无手术安全核查记录(14)无出院诊断(三)轻度缺陷(出现一条者即为轻度缺陷)(1)首页、楣栏及相关表格填写不全(2)病历首页无上级医师签名(3)连续三天以上(慢性病五天)无病程记录(4)医学术语不当或有明显文字错误(5)病历排序或检查单粘贴不规范(6)除上述缺陷外的其他书写不规范(7)缺失化验或检查报告单二、诊断缺

37、陷1、重度缺陷(出现一条者即为重度缺陷)(1)主要疾病诊断错误或遗漏，导致严重后果(2)疑难急重症未请示上级医师或未_会诊而延误诊断治疗者(3)因诊断失误而损伤重要脏器者(4)病理标本丢失、影响诊断治疗者2、中度缺陷(出现一条者即为中度缺陷)(1)住院超过一周诊断不明，未报告上级医师(2)主要疾病诊断缺少诊断依据3、轻度缺陷(出现一条者即为轻度缺陷)(1)疑难病例未及时会诊，但未影响治疗者(2)次要诊断或合并症遗漏，未影响治疗者(3)应邀会诊科室接到会诊通知单后未按规定时间，急诊会诊_分钟内未到申请科室会诊者(4)申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者三、治疗缺陷1、重度缺陷(出现

38、一条者即为重度缺陷)(1)治疗原则或关键性治疗措施错误(2)处置失误或用药不当造成患者严重损害者(3)伤口、体腔内留置引流条(管)未适时取出者2、中度缺陷(出现一条者即为中度缺陷)(1)用药不当或处置失误而影响疗效，造成损害者(2)非重症病人明确诊断后未及时采取治疗措施(3)特殊治疗如化疗，未按规范实施(4)未记录有药物过敏史，或漏开过敏试验，二导致误用过敏药物(5)对急诊、危重病人未能优先诊治，或多危重病人随意转送而延误诊治者(6)用药过程中，出现明显中毒、副作用而未及时停用者3、轻度缺陷(出现一条者即为轻度缺陷)(1)滥用不必要的药物或治疗手段(2)错下医嘱(包括：姓名、性别、年龄、床位、

39、药名、剂量、用法、部位)已执行，未造成不良后果四、抢救缺陷1、重度缺陷(出现一条者即为重度缺陷)(1)抢救不及时导致严重损害或死亡(2)抢救过程中操作不当造成重要脏器损害(3)住院过程中患者病情恶化，医生未及时发现，以致错过抢救时机造成不良后果2、中度缺陷(出现一条者即为中度缺陷)(1)需多科协作抢救中科室间配合不力影响抢救效果(2)抢救药物、设备、能源出现障碍影响抢救(3)抢救病人没有上级医师指导3、轻度缺陷(出现一条者即为轻度缺陷)抢救记录及医嘱不规范、不完善五、手术缺陷1、重度缺陷(出现一条者即为重度缺陷)(1)手术操作不当损伤重要脏器，影响患者的生理功能(2)术后体内遗留非质量性异物，

40、造成严重后果(3)术中遇到复杂情况，未及时报告上级医师或_会诊讨论致未得到妥善处理造成不良后果(4)术中出现未预料的情况，需改变手术方式而未与病人或其家属办理告知签字手续，造成严重后果2、中度缺陷(出现一条者即为中度缺陷)(1)手术体内遗留非治疗性异物，造成后果(2)违反手术分级管理而越级手术(3)无正当理由所致择期手术等候时间超过_个工作日(4)对术前检查准备不充分或手术指征掌握不准，而轻率的实施手术(5)术后出血较多，需二次手术止血者(6)因工作疏忽，致失活剂不密合，造成芽_灼伤者(7)基牙预备中磨错牙或过多切割牙体_者(8)在治疗修复中，未按常规操作造成舌、腭、龈_较重的机械性损伤者(9

41、)根管治疗中扩孔针折断，导致拔牙者(10)用腐蚀药物治疗(如硝酸银、麝香草酚、碘酚)引起周围软_严重溃烂者3、轻度缺陷(出现一条者即为轻度缺陷)(1)切口遗留异物而影响愈合者(2)洞去腐制洞时造成-齿意外穿髓者(3)应用失活剂后未向患者文字交待复诊时间，造成延误复诊者(4)修复中因模型或修复体丢失而致病人再次复诊者(5)因操作不慎，在治疗过程中是患者误服修复体，但未引起严重后果者(6)拔牙时遗留残根未加记录，而错戴假牙者(7)需充填绝缘体而未充填，引起牙髓炎者六、麻醉缺陷1、重度缺陷(出现一条者即为重度缺陷)(1)麻醉科医生临时抢救病人时，遗忘重要器械、药品影响抢救者(2)麻醉科医生术中违反临

42、床医生操作规范致患者出现呼吸循环骤停(3)因麻醉穿刺未按正规操作造成气胸，造成严重后果(4)麻醉科值班人员无故停止、拖延或推诿手术，造成严重后果(5)麻醉科医生术前(急诊手术外)术后未看病人，造成后果(6)_品不按医院管理规定2、中度缺陷(出现一条者即为中度缺陷)(1)低位椎管内麻醉未按常规进行致平面过高，发生不良后果；(2)硬膜外麻醉未按常规操作进行，致麻醉导管遗忘体内带回病房；(3)因麻醉插管未按常规进行，致病人牙齿脱落，咽喉部严重损伤；(4)麻醉科医生术前(急诊手术除外)术后未看病人，造成后果；(5)_品不按医院管理规定。3、轻度缺陷(出现一条者即为轻度缺陷)(1)麻醉不全，严重影响手术

43、进行(2)急诊手术通知单送达后，无特殊原因_分钟内麻醉医师未做好麻醉准备(3)麻醉科医生术前(急诊手术除外)术后未看病人，未造成后果七、手术室缺陷1、重度缺陷(出现一条者即为重度缺陷)(1)手术室查对不严，接错病人、摆错手术间、摆错_，造成手术错误(2)手术室误用未消毒药品(3)手术室接送病人时或手术前、后坠车、坠台(4)体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械，导致异物遗留体腔，离开手术室(5)手术病人_保护不当，致病人肢体拉伤、神经损伤，造成不良后果(6)手术标本遗失2、中度缺陷(出现一条者即为中度缺陷)(1)体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械，导致延长手术时间_分钟以上(2)手术室主要手术器械

44、、药品准备不全、影响手术进行(3)手术标本保存不当，送检不及时，影响病理诊断的准确性、及时性3、轻度缺陷(出现一条者即为轻度缺陷)(1)手术病人因_固定或摆放不当、保护不当，使皮肤压伤或出现水泡(2)因护理不当，用热水袋或电极造成轻度灼伤八、输血科(血库)缺陷1、重度缺陷(出现一条者即为重度缺陷)(1)血型检查错误，造成严重后果(2)发错血并已输入病人，造成严重后果2、中度缺陷(出现一条者即为中度缺陷)(1)发错血输入病人体内，造成后果(2)收到危重、抢救病人的输血申请单后，无故未提供或延迟提供影响抢救(3)因责任心不强致使血液过期报废或包装损坏造成血液浪费达_毫升以上3、轻度缺陷(出现一条者

45、即为轻度缺陷)(1)损失血标本需重新抽血(2)因损坏包装，造成血液浪费少于_毫升(3)发错血及时纠正，未使用者九、放射科1、重度缺陷(出现一条者即为重度缺陷)(1)因影像学检查误诊、漏诊，导致临床诊断治疗错误，造成严重后果(2)违规使用设备或设备保管不当，造成设备损坏，有严重后果(3)不按操作规程致各种造影失败(例脑、心、肝、肾等)，造成严重后果(4)违反造影剂使用常规，造成严重后果2、中度缺陷(出现一条者即为中度缺陷)(1)错照病人或部位、错排或漏排_光号码、损坏或遗漏照片，造成后果(2)_光片归档错误，致使无法查找或丢失_光片或原始材料(3)诊断报告写错姓名、部位，造成后果3、轻度缺陷(出

46、现一条者即为轻度缺陷)(1)未按规定时间发出报告者(疑难病例除外)(2)未按操作规程操作，造成胶片报废(3)各种特殊检查的预约超过规定时间，延误诊治(4)配错显影、定影液，尚未使用(5)显影不清影响诊断十、检验科1、重度缺陷(出现一条者即为重度缺陷)(1)所查项目不按规程处理，影响结果的准确性、及时性以致延误诊断、治疗，造成严重后果(2)因工作疏忽，错发、漏发或遗失检查结果，影响诊断及治疗，造成严重后果(3)因不负责任损坏或丢失骨髓、肾盂导尿、脑脊液等特殊标本，造成严重后果(4)贵重仪器使用因违反操作常规、保管不当，部件损坏，造成严重后果(5)急诊检验无故我按时报告，影响诊断治疗，造成严重后果

47、2、中度缺陷(出现一条者即为中度缺陷)(1)丢失或损坏标本不能检查或需补査，造成后果(2)错查、漏查检验项目或填错检验结果，搞错标本而标本已处理不能复查，造成后果(3)使用变质或未经校正的试剂或容器不干净，影响检查结果的准确，造成后果(4)为开展室内质控，导致检查结果超过允许的误差范围，造成后果3、轻度缺陷(出现一条者即为轻度缺陷)(1)普通检验无故未按规定时间发出报告，检验单填写不规范(2)使用未经校正的试剂，影响检查结果的准确性十一、病理科1、重度缺陷(出现一条者即为重度缺陷)(1)因标本编号错乱、_污染、损坏而延误诊断(2)主要诊断错误导致临床诊治错误，造成严重后果(3)快速冰冻切片提前

48、一天通知后，因准备不周，不能及时提供诊断依据，造成严重后果2、中度缺陷(出现一条者即为中度缺陷)(1)疑难病例诊断不明而不_会诊(2)病理标本编号错误或误写姓名，并已发出报告，造成后果(3)收到体液标本未及时固定处理，致细胞破坏，影响诊断(4)标本丢失或干腐，影响诊断，或尸检后对尸体外形未很好的整理(5)报告未按制度进行审签3、轻度缺陷(出现一条者即为轻度缺陷)(1)切片或染色不良造成无法诊断(2)排泄物标本，未做成图片前过早遗弃，而需重留标本(3)报告单未及时送出科室十二、药剂科1、重度缺陷(出现一条者即为重度缺陷)(1)急救处方未立即配发而影响抢救治疗(2)自制制剂含有杂质，致病人使用后有

49、严重后果(3)毒、麻、精神药品因管理不善、丢失或错发、造成严重后果(4)因保管不善，造成药品发霉、变质、过期、失效，超过国家的比例(5)投、放错药(包括品种、剂型、剂量)已用于病人，造成严重后果2、中度缺陷(出现一条者即为中度缺陷)(1)毒、麻、精神药品未按规定管理或帐物不符(2)药袋或药品上的姓名、剂量、用法书写不清或贴错瓶签，造成后果(3)因工作不慎，错配处方、发错药品，造成后果(4)处方不符合规定，把关不严或擅自发出超限量药品，造成后果(5)供药不及时，影响诊断治疗，造成后果3、轻度缺陷(出现一条者即为轻度缺陷)院内制剂不符合要求，未引起后果十三、功能检查诊断科(心电图、b超等)1、重度

50、缺陷(出现一条者即为重度缺陷)(1)错发、丢失图片报告影响诊断、治疗或抢救，造成严重后果(2)因工作疏忽，保管、使用不当，损坏主要仪器部件，造成严重后果(3)诊断与手术证实不一致，且有重大出入或遗漏，造成严重后果2、中度缺陷(出现一条者即为中度缺陷)(1)检查错位、错项，遗漏_部位，造成后果(2)未按规定时间发出检查报告，影响疾病诊治，造成后果3、轻度缺陷(出现一条者即为轻度缺陷)(1)不按操作常规，造成胶卷、图片浪费(2)因保管不善，丢失或损坏原始资料十四、针灸科1、重度缺陷(出现一条者即为重度缺陷)(1)针刺治疗中违章操作导致气胸，造成严重后果(2)有明确禁忌症的病人进行错误治疗(3)因保

51、管、使用检修不当，导致贵重仪器主要部件损坏不能使用，造成严重后果2、中度缺陷(出现一条者即为中度缺陷)(1)治疗时错置电极、部位或漏电，造成后果(2)未遵医嘱而扩大紫外线照射范围，其红斑范围超过2cm2以上或_个生物剂量，造成后果(3)因查对不严，用错药、打错针、电极极性错误，造成后果(4)针灸完后忘记取针带回病房或加重，造成后果3、轻度缺陷(出现一条者即为轻度缺陷)针灸遗漏、配错穴位，无后果者进一步加强中间环节质量管理制度多年来我院在院科两级进行了科学化、规范化的科学探索，取得了较好的成效。但是我们亦发现轻视中间环节质量控制，严重影响医疗质量的稳定和提高的现象，但能够及时发现和解决问题是提高

52、医疗质量的关键，并能将医疗纠纷、差错事故控制在常态的低限，为切实履行“以病人为中心”、“以医疗质量为核心”的指导思想，我院如何加强中间环节质量作如下规定：1、凡有轻度缺陷者，予质量教育，缺陷达_个以上者视为一个中度缺陷2、凡有一个中度缺陷者，扣奖50-_元3、凡有一个重度缺陷者，扣奖400-_元4、甲级病历率未达到_%的科室，每降低五个百分点(未达到五个百分点的按五个百分点计算)，扣发科室绩效奖_元5、若涉及医疗纠纷或医疗事故者，并另案处理。医疗质量管理责任追究制度一、追究原则坚持依法行医、实事求是、客观公正、准确认定责任大小，做到惩处与责任相适应、教育与惩处相结合二、追究内容1、依法执业，抽

53、查科室医疗文件，发现有不具备独立执业资格的人员或有非卫生技术人员执业的，属重度缺陷，所在科室主任承担主要责任，书写者承担次要责任2、未执行输血前的检验，未履行用血前报批手续，追究输血申请医师责任，扣一个月奖金，另扣科主任半个月奖金。(以院平均奖计算)3、使用无批号、过期、变质、失效药品的，扣有关责任人及当事人_个月奖金4、科室发生医疗纠纷或医疗事故争议，经协调处理后若发生经济赔偿，按医院医疗纠纷处理相关规定执行5、科室未建立医疗质量管理制度或未落实质控内容，扣科主任当月职务津贴10_%6、对质控办检查或反馈信息无整改措施，追究科主任责任，扣50-_元7、病历归档超过规定时限，扣_元/天，情节严

54、重者暂停处方权8、质控综合考核、核心制度考核与目标管理、绩效考核挂钩关于病历质量管理规定病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平。病案在医院管理中所起的作用越来越大，病案不仅是医疗、教学、科研等方面的保障，而且还涉及医疗质量、疾病预防、医疗保险及法律法规等多方面，为了进一步提高我院病案质量、保证医疗安全、杜绝因病历记录存在缺陷而引发纠纷，根据目前我院近几年工作经验和实际情况，特制定本规定：一、病历书写要求依据：严格执行病历书写基本规范、中医病历书写基本规范、_省住院病历质量评分标准。二、病历管理职责1、各级医师职责(1)住院医师除把握全面病历质量外，主要负责首页、入、出院记录、首次病

55、程记录、病程记录、书写基本要求等病历资料的书写及质量，以及对_病历书写的检查、指导。(2)主治医师除把握全面病历质量外，重点负责医疗制度落实(包括病例讨论、上级医师查房、会诊及抗生素合理使用等)。(3)主任(副主任)医师除把握全面病历质量外，关键要负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等内容。2、科室质控员、科主任职责对本科室所有病历质量负责，严格管理出科病历质量，甲级病历比例应达_%以上而且无丙级病历。三、病历质量管理责任界定1、一份完整的病历，是一个整体，各级医师应互相协作，互相监督，共同完成，保证质量。同一份病历，各级医师都要承担责任；同一级别医师在同一责任范围内承担同等责任；上级

56、医师对各下级医师承担责任；但下级医师有证据表明自己过错的除外。2、在病历记录内容中，各种医疗文书的签名，被他人冒签的，由本人和冒签人共同承担责任，有证据表明自己无过错的除外。3、对乙级病历，上级医师和下级医师都有病历书写缺陷的，按下列办法处理：(1)下级医师书写缺陷并在自己职责范围内扣分_%以下的，承担次要责任，计_份乙级病历。(2)下级医师书写缺陷并在自己职责范围内扣分_%以上的负主要责任，承担主要责任，计_份乙级病历。4、对丙级病历，上级医师和下级医师都有病历书写缺陷的，按下列方法处理：(1)下级医师有书写缺陷并在自己职责范围内扣分_%以下，承担轻微责任，计_份乙级病历。(2)下级医师有书

57、写缺陷并在自己职责范围内扣分_%的，承担次要责任，计_份乙级病历。(3)下级医师有书写缺陷并在自己职责范围内扣分_%以上，承担同等责任，计_份丙级病历。5、临床医师对自己主管的病历的整体质量负有责任。麻醉、手术部分和实验室治疗及辅助检查等地质量，相关科室人员负主要责任，临床负连带责任(次要责任)；他科会诊质量，受邀请方负主要责任，邀请方负连带责任(次要责任)；转科病历质量，转出科室仅对本科室负主要责任，转入科室对之前内容负连带责任(次要责任)，具体参照第3、_条。四、病历质量要求及处理办法：1、门(急)诊病历门(急)诊病历由医院医疗质量管理委员会、医务科、质控办、门诊部及相关部门负责检查。在检

58、查过程中发现门(急)诊病历不合格(无病历本视病历书写不合格)，每份病历扣_元。引起纠纷的报相关部门，另行处理。2、运行病历对“运行病历”的质量控制与终末病历相比更加显得有实际意义，可以避免一些终末质量控制过程中的弊端，更加符合管理理论的科学性，减少不合格产品的生成。每月院医疗质量管理委员会、医务科、质控办、护理部等到各病区抽查运行病历。(1)凡有轻度缺陷或书写内涵质量不足者，给予批评教育，并责令立即整改；轻度缺陷达_个以上者视为一个中度缺陷处理，给予口头警告。(2)凡有一个中度缺陷者，扣绩效奖_元。(3)凡有一个重度缺陷或二个以上中度缺陷者，扣绩效奖_元。(4)若涉及医疗纠纷或医疗事故者，并另

59、案处理。3、终末病历(1)凡经及时整改(轻度缺陷)后仍为乙级病历的；或及时整改(仅_个中度缺陷)能上甲级病历分数。对责任人给予警告；若第二次出现则按下面第(2)条处理。(2)凡经及时整改(其中包括_个中度缺陷)后仍为乙级病历；或虽经整改(_个重度缺陷)能上乙级病历分数。扣绩效奖_元。若连续第二次出现，则待岗_个月到医务科学习病历书写。暂停当年的转正、定级、晋升及各种评优。并与科室和科室负责人当年绩效考核挂钩。(3)虽经整改(_个重度缺陷)仍为丙级病历。或其中_个重度缺陷+_个中度缺陷。扣绩效奖_元，并待岗_个月到医务科学习病历书写。暂停当年转正、定级、晋升及各种评优。并与科室和科室负责人当年绩

60、效考核挂钩。(4)每季度核算一次。凡归档病案甲级病历率_%的科室，每降低_个百分点扣发科室绩效奖_元。五、医疗协作不能与同事密切配合完成应共同完成的医疗工作任务，；或诋毁他人、抬高自己；或给_、同事不搭台、不补台，甚至拆台；或挑拨离间，影响团结和医疗工作，扣发当事人_元。2022年医疗缺陷管理制度（五）为了提高医疗设备的使用效率、有效地降低设备无为增值、减值、维修、保养成本，降低卫生材料的不良消耗，确保医疗安全和医疗工作的正常秩序，根据国家有关法律、法规和政策，结合我院实际情况，制定医疗设备、器械及卫材使用的管理制度。一、凡安装、验收合格正常使用的仪器，科室应该做到：1、自动登记，严格建帐；未