2022年医疗费用控制制度

1、第PAGE47页共NUMPAGES47页2022年医疗费用控制制度为加强医院管理，降低医疗费用，确保新农合健康运行，特制定费用控制制度如下：一、提高认识、强化管理。充分认识定点医疗机构在新农合建设中的重要作用，用比较低廉的费用为参合农民提供质优价廉的服务，是促进新农合制度可持续发展的关键。二、严格执行新农合药品目录。为控制医药费用的不合理增长，必须严格执行_省新型农村合作医疗基本药物目录，用药目录外药品的费用不得超过药费总额的_%。三、规范诊疗行为。严格执行诊疗、护理规范和出入院标准，严格遵循用药规定，合理检查、合理用药，杜绝乱检查、乱用药、开大处方行为。参合农民的年住院次均费用增长幅度控制在

2、_%以下。严格控制出院带药，急性病_天量，慢性病_天量，特殊慢性病不超_天量，中草药处方不超过7剂，每剂单价不高于_元。四、坚持公示告知制度。对目录内常用药品价格及诊疗项目收费标准、报销补偿情况进行公示。使用自费药品、自费材料、自费检查、自费治疗项目等需事先告知患者或其家属，征得同意并签定知情书后方可使用。五、积极推行单病种限价付费制度，对个别病种住院手术治疗实行限额收费及定额补助，最大程度减少参合农民费用负担。六、严格奖罚制度。对群众_或检查中发现乱开大处方、乱检查、乱用药的医务人员按有关规定处理。对工作中积极开展便民、利民活动，控制费用增长成效显著的个人，年终给予表彰奖励。2022年医疗费

3、用控制制度（二）为了有效控制医疗费用不合理增长，切实减轻患者看病就医负担，更好地维护人民群众的切身利益。根据市计委_年_-_月医疗费用控制情况的通报情况和县卫计局相关文件要求，结合我院实际，特制定本整改方案。一、加强_领导成立由院长为医疗医疗费用控制主要负责人，业务副院长直接管理医疗费用控制情况，临床各科室主任具体负责本科室医疗费用控制，使每一位医务人员掌握医疗费用控制相关政策。二、主要整改措施1、加强对医务人员管理。强化“三基三严”训练，提升医务人员基本素质；完善医疗质量安全核心制度、病历处方质量、诊疗规范等院内检查、评价；加强医务人员医德医风教育。2、严格执行财务制度管理。严格执行医疗收费

4、价格及药品价格公示制度、费用清单制度，严禁自立项目收费、重复收费、分解收费、擅自提高收费标准等违规行为。3、要进一步坚持合理检查、合理治疗、合理用药的原则，能用一线药的不使用二线药，能用一种药的不使用多种药，杜绝药品过多，药量过大的现象。对检查费用进一步控制，实施领导亲自抓实外，严格控制各项检查项目超范围，超次数的重复检查。4、继续完善住院病人验证、查对记录，严防挂床、门诊转住院的情尖况发生，严格掌握住院指征，严禁分解住院等情况发生。5、严格医嘱、处方、检查单、病程记录与费用清单一致。6、将合理诊疗行为作为对医务人员绩效考核评价的重要内容，对发现有不合理诊疗的医务人员按照“医院院规”扣除当事人

5、相应绩效，并与当事人年度考核、职称晋升等挂钩。费用报销控制制度第一条：为了严格公司管理制度，合理控制公司经营费用，根据公司经营活动的特点，特制订制度。第二条：费用报销的控制原则：计划管理、分级负责、层层把关。由各部门经理负责本部门人员费用报销的实质性、合理性的一级_；由财务经理对报销票据的合法性进行二级_；由总经理进行最后的审核批准。第三条：费用的控制实行计划管理，由需要支付费用的部门或个人先行填写“用款申请单”，列明：费用的性质、费用的用途、费用的预计金额、款项支付预计时间等要素，先报部门经理审批同意后，报总经理审批，待取得总经理签署同意的“用款申请单”后方能执行。第四条。费用发生过程中，原

6、则上必需由两人或两人以上同时参与或执行，并互相监督和共同承兑相关责任。第五条：费用发生过程中，当事人应充分取得费用的相关单据，如：合约或协议、合法的票据等，如因未能取得合法(被税务机关认可)的票据而遭受财务经理剔除的部分支出，公司原则上不予以承担，由当事人自行负责。第六条：费用发生完毕后，当事人应及时将收集到的费用单据加以整理归类，采用公司统一印制的“费用报销单”规范粘贴，粘贴过程中应区别费用性质(如：交通费、住宿费、餐饮费、招待费、办公费等)分类粘贴，便于归类计算和整理。第七条。当事人在填写“费用报销单”时，应遵照“实事求是、准确无误”的原则，将费用的发生原因、发生金额、发生时间等要素填写齐

7、全，并签署自己的名字，交共同参与的人员复查，并请其在证明人一栏上签署其姓名。“费用报销单”的填写一律不允许涂改，尤其是费用金额，并要保证费用金额的大、小写必须一致，否则无效。第八条。当事人应将填写完整、附件齐全的“费用报销单”和已经审批过的“用款申请单”一起送交本部门经理进行审批，部门经理应重点对费用发生的真实性、费用预算金额与实际金额的差异合理性进行_，部门经理_无异议后，应在“费用报销单”部门经理一栏签署审批意见并签署部门经理的名字。第九条。当事人将取得经过本部门经理审批签署后的“费用报销单”以及原审批的“用款申请单”送交财务经理进行审批，财务经理应重点对“费用报销单”后所附的原始_和单据

8、进行合法性_，对费用金额的计算进行复核稽查。财务经理_无异议后，应在“费用报销单”财务部门一栏签署审批意见并签署财务经理的名字。第十条。当事人将取得本部门经理、财务部门经理审批签署后的“费用报销单”以及原审批的“用款申请单”一起，通过公司内部单据传递程序报送到公司总经理处，由总经理进行最后的_和审批。总经理一般仅从“费用报销单”的形式要素上进行_，看报销审批程序和相关人员的签字是否齐全、字迹是否真实。总经理_无异议后，在“费用报销单”总经理一栏签署审批意见并签名。第十一条。当事人取得审批齐全的“费用报销单”以及“用款申请单”后，应在_天之内送交财务部门的出纳员手上领取资金，出纳人员应对“费用报

9、销单”进行审核，重点看报销单是否有涂改、费用的计算是否正确、后附的_是否齐全合法，审批手续是否齐备。出纳人员在审核无误后方能付款。第十二条。本管理制度的制订、修改和解释权属于公司董事会。县医疗机构费用控制办法第一章总则第一条为进一步加强对医疗机构医药费用的管理，确保把医药费用控制在比较合理的水平，切实维护广大患者的利益，促进全县医疗保障制度持续、健康、稳步发展，根据省市文件精神，结合我县实际，制定本办法。第二条各医疗机构要以_为指导，以创先争优为契机，以逐步减轻患者医药费用负担，有效缓解“看病贵”，的问题为切入点，以推行基本药物制度为抓手，维护和促进广大人民群众身体健康，促进县域经济社会又好又

10、快发展为目标。第三条医药费用控制坚持以下原则：坚持推行基本药物制度；坚持住院次均费用指标管理；坚持合理检查、合理治疗、合理用药制度；禁止挂床住院行为；坚持逐步规范服务行为，不断提高服务质量的原则；第二章_领导第四条县新型农村医疗管理办公室(以下简称县合疗办)负责对全县医药费用的监控，镇新型农村合作医疗管理站，在县合疗办和镇人民政府领导下负责辖区内镇、村两级医疗机构医药费用的日常监管。第五条各医疗机构成立以院长、业务院长、科室负责人和医疗业务骨干组成的院内医药费用控制领导小组，报县卫生局医改办备案。负责本单位的医药费用管理，制定管控制度，夯实合理检查、合理治疗、合理用药的具体措施；_职工开展诊疗

11、技术、医德医风教育培训；以定期开展处方、病历抽查点评等方法，分析和自查本单位费用控制情况并形成书面资料，每半年向县卫生局医改办报审一次，不断改进工作。第六条镇合管站在医药费用控制工作中履行下列职责：定期对辖区内镇卫生院查房(一周不少于三次)，杜绝挂床病人；对外伤及_病人进行现场调查，排除第三者责任；对患者入院病情、住院指征等进行初步现场稽查；监督村卫生室单日费用限额及是否合理用药，有无违规收费及搭售非治疗物品等违规行为；负责定期公示患者医药费用；监督辖区内医疗机构的服务价格、服务质量、服务态度；第三章控制措施第七条实行住院病人次均费用指标管理。从_年_月_日起，依各医疗机构08、09、_年三个

12、年度的次均费用为基数上浮_%作为次均费用考核指标。每月统计核算一次，超出指标的相应费用，在当月补偿金额中扣除，扣除资金由医疗机构负担，限期进行整改。第八条严格禁止挂床住院行为。严禁小病大治，挂床住院，下列情况视为挂床：病情轻，通常可在门诊口服药物治疗或经肌肉、静脉简单给药在门诊能够治愈的疾病；一、二级护理病人督查中任何时间不在医院的；三级护理病人白天治疗时间不在医院的。第九条医疗机构要不断提高技术水平，不能把医生的工资与药品收入直接挂钩，严格控制药品收入比例，镇卫生院控制在_%以内，县级医疗机构控制在_%以内。中草药治疗比例上浮_%，必须使用基本药品目录外自费药品，应经患者本人或直系亲属同意并

13、签署协议，且自费药品费用镇卫生院不能超过药品费用的_%，县级医院不超过_%。第十条严格执行住院费用一日清单告知制度。次日必须将前一日的费用清单交给病人签字认可，日常督查未执行的每例罚款_元，从当月补偿款中扣除。第十一条合理检查。ct、彩超、胃肠镜等超过_元的费用的大型检查的使用，阳性率必须达到_%，每月进行统计，达不到标准的按每月从补偿金中扣除超标准部分金额的_%。第十二条坚持合理治疗。不得向患者提供不必须的治疗手段，有低成本治疗方案，不得选用高成本治疗方案，有低成本耗材可满足治疗需求，不得选用高值耗材；护理等级不得高于病情需要，并根据病情变化及时提升或降低护理等级。第十三条合理用药。要坚持使

14、用质量可靠，性能稳定，使用安全、疗效确切的基本药物，严格遵守基本药物制度，严格掌握药品的适应症，禁止无指征用药，过度用药。第十四条严格遵守抗菌药物使用规范。对使用三线抗菌素或价格较高(镇日用量_元以上、县级医院_元以上的)，占本单位抗菌素使用人次比例超过_%以上的单位要_讨论分析原因，并写出书面材料随病历报县合疗办，理由不充分的从补偿款扣减超比例使用金额的_%。第十五条联合使用抗菌素镇卫生院由主治以上医师或院长、业务院长签字审批，县级医院由科主任、或副主任以上医师签字审批，使用四线以上抗菌素由业务院长签字审批。无指征使用抗菌素、联合使用抗菌素及二线以上抗菌素发生的费用从医疗机构下拨的补偿金中全

15、额扣除。第十六条各医疗机构应遵循诊疗技术操作规范、手术分级管理办法，严格按照医疗机构许可证核准的科目执业。未经卫生行政主管部门批准的违规执业、超范围执业所造成医疗事故发生的费用不予补偿，其费用由医疗机构承担。第十七条未经卫生行政部门准入的引进的大型诊疗设备所产生的费用不予报销，由医疗机构承担。第十八条凡开具中药处方，采用中药治疗的必须有中医诊断、中医证型、治则治法、处方用药、煎服方法并有病例记录，中药治疗的疗程一般不超过_天，特殊疾病不超过_天的用药。中药饮片的剂量一般为常用剂量，病情需要超过剂量用药的必须注明原因及出处。第十九条出院带药镇卫生院控制在_元之内，县级医院控制在_元以内，不得变通

16、处理，超出部分由医疗机构承担。第二十条必须认真执行医药费用价格政策，并结合农合的有关要求就低不就高，杜绝分解收费、重复收费、超标准收费。第二十一条严禁将单病种指征得住院病人变更为非单病种进行报销。第二十二条各医疗机构应根据_部颁发的医院处方点评管理规范(试行)等相关规定，对处方、病历书写的规范性及药物临床使用的适宜性进行评价，发现存在或潜在问题，及时制定干预和改进措施，促进临床药物的合理应用，持续改进医疗质量和药物临床运用管理。门、急诊处方每月抽样点评率不少于_%，住院病历抽样率不少于_%。第二十三条坚持合理用药，不得向患者提供不必须的治疗手段，不得随意选择高成本治疗方案、高值耗材等；根据病情

17、变化及时提升或降低护理等级。第二十四条县卫生局医政股、县合疗办每季度对县内医疗机构住院患者的住院情况、入院指征、病历、处方、大型检查阳性率、抗菌药物使用、合理用药、合理治疗、收费标准等情况进行督导检查。第四章考核与奖惩第二十五条县卫生局医政股、县合疗办对医疗机构医药费用控制情况进行考核，认真履行职责、成绩明显的医疗机构及医务人员给予表彰。对医药费用控制差的单位给予通报批评、限期整改和相应的处罚。第二十六条县合疗办每半年_一次专家对住院费用较高的病历进行一次评审，对不合理检查、不合理用药、不合理治疗现象严重的责任人予以处理通报并将处理结果向社会公开，确保费用控制取得实效。第五章附则第二十七条本办

18、法由县合疗办负责解释第二十八条本办法自印发之日起执行。多管齐下，控制医疗费用，减轻农民医疗负担仙居县卫生局作为_年我县为民办实事项目之一，我县不断推进基本医疗保障制度建设，提高新农合工作水平。近年来，我县新农合筹资水平和参保率逐年提高。_年度我县人均筹资达_元/人，参合人数达_人，参合率达_%，新一轮参合率达_%以上。在筹资水平处于全市较低的情况下，政策范围内住院补偿比例却达_%(超出省里_%的要求，今年将达_%以上)，排名全市前列。医疗费用连续两年实现零增长，其中县人民医院_年门急诊均次费用同比下降_%，住院均次费用同比下降_%，两个指标在全市公立综合性医院(二甲及以上)排名中降幅第一。我县

19、通过有效控制医疗费用，切实减轻农民医疗负担，工作开展成效明显。具体情况介绍如下：一、开展支付方式改革，有效控制医疗费用我县作为全省_个省级新农合支付方式改革试点地区之一，于_年_月_日出台了仙居县新型农村合作医疗支付方式改革实施方案，实行以服务人次付费为基础，结合按服务项目、单病种付费的混合支付方式。遵循“总量控制，超支自负，结余奖励”的原则，在_个中心及以上医疗机构住院病人实行总额预付，控制均次费用(乡镇_元，县人民医院_元)，确保医疗费用零增长。在县级医院、乡镇中心卫生院实行单病种付费，目前在全县中心以上_个医疗单位实行，共涉及_个病种，促进医院加强内部管理，控制医疗费用。同时，我县制定了

20、相关考核细则，定期对各单位进行考核，加强督查，落实工作成效。_月_日，台州市政府门户网站发表新农合支付方式改革试点工作在仙居取得阶段性成效一文，介绍我县的经验做法和工作成效。同时，从今年_月_日起，我县开始实行门诊总额预付，控制门诊均次费用(乡镇_元，县人民医院_元)，进一步规范医疗行为，达到控制医疗费用的目的。二、推行临床路径，减少医疗费用临床路径，是由_部门对相对明确、技术相对成熟、诊疗费用相对稳定的疾病确制定诊治过程，包括治疗进度表、完成各项检查的时间和流程、治疗目标等，所有诊疗行为将严格按照“路径”进行。推行临床路径，利于我县进一步规范诊疗行为，促进合理用药，缩短住院病日，缓解群众“看

21、病贵、看病难”问题。目前，县人民医院和中医院开展了临床路径诊疗，其中县人民医院有_条、中医院有_条临床路径入径，这在全市的县级医院里处于领先地位。下一步，我县还将扩大临床路径的病种范围，有效减少医疗费用，让更多病人得到实惠。三、探索两级处方点评，降低医疗费用由县卫生局牵头，建立了一支由高年资医师组成的点评队伍，在各医疗单位每月一次自评的基础上，于_月份正式开始对全县处方及住院病历进行每两个月一次较大规模的点评。点评主要包括抗生素使用率、激素使用率、输液率、基药比例、平均处方值等指标，并通过卫生网、单位内部、院内公示等多渠道进行结果通报，对点评中连续多次发现问题的处方医师采取取消处方权等相应处罚

22、。通过开展处方点评，提高医疗质量，规范医疗行为；降低医疗费用，促进合理用药；制约商业_，推进药品回扣治理工作，确保农医保基金安全。工作开展以来，成效明显。如县人民医院平均住院病日由_天降至_天，基层医疗单位抗生素使用率下降_%，全县平均处方值下降_%，有效降低了医疗费用。同时，我县实行双向转诊，减轻医疗负担。运用数字卫生技术建立双向转诊网络平台，按照有关技术规范，理出患者上转或下转(包括转院)指征，全面推行双向转诊运行机制。我县还出台了相应政策措施，推动双向转诊：适当拉开乡镇卫生院、县级医院的新农合报销比例(乡镇住院费用新农合报销_%，县级报_%)；下转(或上转)住院患者在新农合报销时按一次住

23、院来计算，仅扣除一次起付线金额。从_月开始实行双向转诊至_月，共上转病人_人次，下转病人_人次(其中在中心卫生院和社区继续治疗_人次，居家康复_人次)，逐步实现就医合理分流，方便群众就医，减少患者陪护食宿、交通等费用，有效减轻群众医疗负担。市上半年基层卫生及新农合工作例会在我县召开，现场参观了解了我县双向转诊运行情况，受到市卫生局马美莉副局长及与会人员的肯定和好评。另外，我县建立诊疗平台，减少医疗支出。运用数字卫生技术，我县以县人民医院为技术核心，先后投入_多万元，建立全县医学影像诊断中心和心电诊断中心。各基层医疗单位将影像和心电图通过网络传输到县诊断中心(县人民医院)，诊断中心安排高年资医生

24、实时开展审核、会诊和诊断，然后在第一时间将诊断结果通过网络平台传回基层医疗单位，提升基层医疗单位的诊断水平和服务能力。目前，医学影像诊断中心接入的有县人民医院、县中医院、县妇保院和_家中心卫生院，心电诊断中心接入的有县人民医院和_家社区卫生服务中心(服务站)。在此基础上，我县将逐步建立病理、检验等诊断(会诊)中心，由诊断(会诊)中心负责全县范围内的各种诊断工作。截至_月_日，全县共上传医学影像_人次，诊断中心共对有审核要求的_人次进行诊断和审核，发现误诊、漏诊_例，修正各种不规范诊断报告_例；心电诊断中心共审核、诊断_人次。2022年医疗费用控制制度（三）1、确定各科质控员，归属相关职能科和临

25、床科双重管理。2、制定环节医疗质量考核项目，质控办每月对临床科室和医技科室的医疗重点环节质量进行工作质量检查考核，检查结果及时反馈给科室立即进行整改或提出整改措施，使医疗管理纳入日常工作，检查结果与科负责人管理奖、绩效工资挂钩。3、医务科定期_临床科室与医技科室质控员座谈，使环节医疗质量不断提高和完善，不断提高整体医疗质量。4、每周院长行政查房对环节医疗质量考核项目进行督导。5、环节医疗质量考核项目(1)三级查房率_%。(2)病历书写及时率_%。首次病程录须在_小时内完成，入院记录须在_小时内完成，抢救记录须在结束后_小时内据实补记，手术记录须在术后_小时内完成，术后病程录须即时完成。(3)疑

26、难病例讨论率100。住院一周，诊断不明确；住院期间实验室有重大发现，导致诊断治疗改变；治疗效果不好等情况均要开展讨论。同时核查疑难讨论记录本。(4)死亡病例讨论率_%。死亡记录须在_小时内完成。死亡讨论在一周内完成。同时核查死亡讨论记录本。(5)术前小结、讨论率100。(6)输血告知病人并签署同意书签字率_%，查对率_%。(7)特殊检查、特殊治疗、手术前告知病情变化告知签字率_%。疑难病例、重大手术病例必须及时上报医务处，必要时_院内、外会诊。(8)入、出院诊断符合率_%。(9)临床与病理诊断符合率_%。(10)手术前后麻醉访视率_%。(11)无菌手术切口甲级愈合率_%。(12)院内急会诊_分

27、钟内到达。关键环节、重点部门一、急危重病员质量安全管理标准及措施、标准：(1)急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。(2)病历书写及时、准确、规范，按照病历书写规范及_省住院、门诊、急诊病历质量评分标准执行。(3)会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在_分钟到达现场。(4)门诊、急诊留观不得超过_小时，住院病人_日未明确诊断或病情恶化者必须_相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要_相关部门和人员进行讨论分析。(5)紧急手术应在_分钟内开出术前医嘱，_分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在

28、地点(病房、急诊科、放射科、b超室等地)检查病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必须在_分钟内完成各项准备。急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。(6)急危重病员抢救成功率_%。(7)急救药品物品齐全，设备处于正常状态。(8)消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。、措施：(1)认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。(2)为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。(3)急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。(4)参

29、加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。(5)在抢救的同时，逐级报告，必要时_科间和全院会诊及抢救。(6)严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。(7)严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。(8)及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。(9)及时完成病历书写和记录。(10)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

30、二、手术、围手术期安全管理标准和措施(一)标准：(1)术前检查齐全，准备完善。(2)术前小结，大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。(3)择期手术应予手术前一日，急诊手术提前_分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。(4)麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案。(5)病历书写按照病历书写规范标准执行。(6)术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。(7)手术人员安排按照手术分级管理标准执行。(8)消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。(9)手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必

31、须满足手术麻醉需要。(10)医疗废物按医疗废物管理条例实施。(二)措施：(1)严格执行手术和围手术期管理制度。(2)择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。(3)做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症、相对禁忌症。(4)术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。(5)严格执行手术分级管理制度。(6)提前通知手术相关部门做好手术准备。(7)严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护_。(8)麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论案。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。(9)严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。

32、(11)严格查对制度。(12)严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、“意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务处、业务副院长或院长汇报。(13)及时书写认真填写各种录单，粘贴各种标签存放病历中。(14)标本必须病检，必要时展示给病员及家属。(15)麻师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在_小时内作好随访记录，特殊情况时及时、多次随访。(16)主管(刀)医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。(17)病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。(18)急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合

33、、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术(19)加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。三、有创诊疗操作安全管理标准和措施(一)标准：(1)操作人员必须具有相应资格。(2)有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。(3)病员及家属同意。(4)配备必要的抢救药品和设备。(5)消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。(6)医疗废物按医疗废物管理条例实施。(二)措施：(1)严禁无资质人员操作。(2)充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。(3)严格执行相

34、关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。(4)认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理准备、物质器械、药品、人员等等。(5)及时完成相关操作记录。(6)操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。四、急救急诊安全管理标准(一)标准：、急诊急救人员相对固定(_)，具有必须具有较高的政治素质和具有一定临床经验及技术水平的医师、护士，必须具有较高的急救意识和急救综合能力。、院前急救人员_小时待命，接到指令后_分内出车，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工作。、急诊抢救药品准备器材齐全，设备(包括车辆)保证正常状

35、态，能满足院内院前急救需要。、病历质量按照病历书写规范及_省住院、门诊、急诊病历质量评分标准执行。、各种_发生后立即启动医院相应_应急处理预案。(二)措施：、加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制、交接班重点等医疗核心制度的学习和落实。、医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。、严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。、遇重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。、加强与病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。、进入我院的急救病员按照医院急救

36、病员“绿色通道”_急救、加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。五、新生儿室安全管理标准(一)标准：、新生儿室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。、新生儿室应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。、工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。新生儿室谢绝参观、探视。、病历质量按照病历书写规范及_省住院、门诊、急诊病历质量评分标准执行。、医疗废物按医疗废物管理条例实施。(二)措施：、室内每日通风换气、进行空气消毒。、新生儿室有医护人员_小时守护。严格交接班制度，必须床旁交接。

37、严密观察，及时发现处理异常情况。保暖热水袋温度不超过摄氏_度。热水袋应加布套，勿贴近新生儿身体。新生儿每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。在面盆专用。、工作人员进入新生儿室应戴帽子、口罩，穿好隔离衣，更换专用鞋。接触新生儿前后，应洗净手。、新生儿室内的器械、物品均应固定专用。、新生儿室的面巾，产妇清洗乳头的棉棒，奶瓶、_、奶罩，新生儿的衣服、尿布必须经过消毒才可应用。新生儿出院后床位要进行消毒。新生儿患传染病或有感染可疑时，应当予以隔离。、新生儿的手圈、床及包被外面，均需标明母亲姓名、新生儿性别以便识别。、新生儿应逐日称量体重，按要求接种预防疫苗。、及时与家长交流沟通，通报新生儿现状和观察治疗方案，

38、并签署知情同意书和相关医疗文书。、加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。六、婴儿(小儿)病房安全管理标准(一)、标准：、婴儿(小儿)病房应保持清洁、整齐、温馨、安全和适宜的温度、湿度环境，通风良好。、婴儿(小儿)病房工作人员无传染病和流行病。、婴儿(小儿)住院应有亲人陪伴，嘱咐家长守护好孩子。、病历质量按照病历书写规范及_省住院、门诊、急诊病历质量评分标准执行。、医疗废物按医疗废物管理条例实施。(二)、措施：、室内每日通风换气或空气消毒。、医务人员接触婴儿(小儿)前后洗净手。、患儿用品由家长

39、自带专用，加强健康宣传和喂养指导。、患儿为传染病或疑似传染病，应当予以隔离。、严格执行查房制度、交接班制度、查对制度、病房巡视制度和病案书写制度。、无陪病房或无陪伴患儿，必须有医护人员专人守护，登记家长的可靠快速的_，对陌生人要提高警惕，加以询问和登记。、加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。七、内窥镜安全管理标准(一)、标准：、诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。、检查室必须配备必要的抢救药品和设备。、消毒灭菌按照内镜清洗消毒技术操作规范和传染病防治法等执行。、检查报告及时、描述

40、准确、结论科学，有活体_病理检查者以病理报告为准。、医疗废物按医疗废物管理条例实施。(二)、措施。、操作医师必须了解相关病史，把握检查的适应症、(相对)禁忌症，检查前必须进行必要的准备(如心理、胃肠道等等)，应争取先做肝功能、hbv、hcv标记物检查，异常者，应严格消毒隔离。特殊情况下未作以上检查的，应视作异常者处理。、hbsag、hcv阳性病人和其他特殊感染病人用过内窥镜应先消毒再清洗灭菌。每天工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、冲洗槽、台面及地面等应进行擦洗消毒。弯盘、咬口等器具一人一用一消毒。每周监测使用消毒剂的有效浓度，每月进行卫生学监测，并记录。、对发现异常_必须进行活体_

41、病理学检查。、对个别高危病员必须进行此检查，应在临床科室做好充分的现场抢救准备，征得病员及家属同意并报有关部门和领导后进行。、检查前必须履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书。、加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。八、产房安全管理标准(一)、标准：、产房应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。、产房应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。、产房严格执行_小时值班制。、工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。谢绝参观、探视。、产妇在产后一般留观_小时，无特殊情况才

42、可送回病房。、出生后的新生儿须作全身检查，测体重，验留脚印、系手圈、滴眼药等，然后送母婴室。、病历质量按照病历书写规范及_省住院、门诊、急诊病历质量评分标准执行。、工作人员进入产房时，必须穿专用衣、裤、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手术时，应严格执行无菌技术操作规程、医疗废物按医疗废物管理条例实施。(二)、措施：、值班人员不得擅自离开工作岗位，严格执行交接班制度。、产房应备齐产程中所需要物，药品和急救设备，固定位置，专人保管，定期检查、维修，及时补充和更换。、应热情接待产妇，严密测血压、听胎心、观察产程。产妇在待产和分娩过程中应及发现和处理异常情况。、产房应保持清洁，定期做好清洁工作、消毒工作和

43、细菌培养。可疑患有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，产后及时消毒处理，分娩结束后，及时整理用物、产床、被服，行常规清洁消毒，各种物品归还原位。每周大清扫一次，每月空气培养一次，各种消毒物品每周定期灭菌一次，各种消毒液按规定更换。、接生后，接生人员应及时、准确地填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。、新生儿出生后要及时让产妇和亲人知晓相关情况，指标新生儿标识卡。、产房应有浸泡手消毒液，保持浓度，定期更换。、加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。九、icu安全管理标准(一)、标准：、icu应配

44、备较齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。、icu床位_张、人员配备：医生：_人，护理_人。、执行icu按照icu转入病人制度、icu转出病人制度。、执行icu交接班制度、icu医生值班制度，_小时专人值班监护。、执行医务人员进入icu的管理制度、icu探视制度。、病历书写按照病历书写基本规范执行。、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。、医疗废物按医疗废物管理条例实施。(二)、措施：、严格执行icu工作常规。、icu医生全权负责医疗工作，专科医生参与，icu医生分管病人，分工不分家，认真履行职责，随时掌握病情及变化，及时会诊和讨论，及时处理病情变化。、及时与病员及家

45、属加强沟通，通报病情及治疗计划等。、严格交接班，班班交接、床头交接。、非本科及相关人员，未经许可不得入内，进入工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，必要时戴口罩。、患者的家属需留下_号码，以便必要时及时取得联系，患者家属探视时间：下午：3：304：00晚上：8：008：30。、保持仪器、设备完好，建立贵重仪器使用登记卡和交接制度，熟练掌握仪器、设备操作、使用、维护、保养，用后要整理完毕放回原处，关掉电源。、加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。医疗质量关键环节、重点部门管好诊疗过程关键环节、

46、重点部门的医疗质量与安全，是医疗质量与安全管理工作的重中之重，院、科两级负责人务必引起高度注意，要强化监管，有效管控医疗风险，减少医疗纠纷与事故的发生，制定此标准与措施系列，希认真贯彻执行。一、急危重病员质量安全管理标准及措施(一)标准：1、急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则：快速、协调、高效。2、病历书写及时、准确、规范，按照病历书写基本规范、中医病历书写基本规范及本院制定的病历评分标准与奖惩规定严格执行。3、会诊讨论按照相关制度执行，急危重病人会诊应在_分钟到达现场。4、门诊、急诊留观不得超过_小时，住院病人_日未明确诊断或病情恶化者必须_相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，

47、制定相应诊治计划和方案。涉及_个专业以上会诊的执行多学科联合诊疗制度，疑难、死亡病例要_全科人员进行专题讨论。5、紧急手术应在_分钟内开出术前医嘱，_分钟内做好必要的术前检查及相关准备。麻醉科在接到通知后必须在_分钟内完成各项准备。急症抢救手术由医务科或业务副院长_院内医师按手术分类与授权权限规定指派相应职称的骨科医师主刀，超出本院综合抢救能力或执业科目的，应一边做好成人生命指征支持，一边告知患者亲属需转院诊治(同时拨打“120”急救电话)，并尽可能为患者转诊转院提供支持与帮助。6、急危重病员抢救成功率_%。7、急救药品物品常备齐全，设备始终处于正常使用状态。8、消毒隔离按照相关法律法规和医院

48、感染控制相关规定执行。(二)措施：1、认真执行首诊负责制度、医生值班交接班制度。2、为急危重病员的检查、入院、手术等开通“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的快速有效落实。3、急危重病员的检查、转科、转院各部门要共享信息，通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。4、_医务人员的培训，全体医护人员熟练掌握急危重病员的抢救治疗流程和技术操作标准。5、在抢救的同时，逐级报告，必要时_科间和全院会诊及抢救。6、严密观察病情，记录要及时(具体到分钟)详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。7、严格执行交接班制度和查对制度，口头医

49、嘱执行时，应加以复述。8、及时与病人家属进行沟通，履行知情同意告知义务，并签署知情同意书。9、按时完成病历书写和记录。10、加强质量检查和考核，纳入每月全面质量管理考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错的，按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。二、围手术期质量安全管理标准及措施(一)标准：1、手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。2、手术对象选择准确，术前检查齐全，准备完善。3、有术前小结，非急诊手术、疑难复杂手术、重大手术和新开张的手术，必须进行术前讨论，制定详细的手术方案。4、择期手术应于手术前一日，急诊手术提前_分钟通知手术室，参加手

50、术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。5、麻醉医师必须进行术前术后访视，签署麻醉知情同意书，填写麻醉访视单，制定麻醉方案。6、手术部位必须进行标识，并严格查对。7、预防性抗菌药物使用必须符合抗菌药物临床应用指导原则。8、手术全程必须严格执行手术安全核查制度。9、术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。10、手术人员安排按照手术分级管理制度及授权文件执行。11、术后三天必须仔细观察病情，并做好病程记录。12、消毒灭菌隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。13、医疗废物按医疗废物管理条例实施。(二)措施：1、严格执行围手术期管理制度。2、择期手术前，必须完成必要

51、的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。3、做好各项术前准备工作，注意手术禁忌症及相对禁忌症以及患者体质情况的风险性、安全性评估。4、术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关知情同意书等医疗文书。5、严格执行手术分级管理制度。6、提前通知手术相关部门做好手术准备。7、严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，保护_。8、麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论方案。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。9、严格掌握拔管指征，尽可能不带管回病房。10、严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。11、严格查对制定和手术安全核查制度。严格手术器械管理，术前术后清点无误。12、做好麻醉复苏和术后管理。1

52、3、做好手术离体标本的病理送检工，并展示给病员及家属。14、严格请示汇报，手术安排变动、术中发现异常、意外等均应及时请示上级医师、科主任，或直接向医务科、业务副院长或院长汇报，必要时启动应急预案紧急应对处置。15、及时书写各种记录单，粘贴各种标签存放病历中。16、麻醉师护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在_小时内作好随访记录，特殊情况随时随访。17、主管(刀)医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。18、病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。19、加强质量控制、检查和考核，纳入每月全面质量管理考核，并与绩效工资挂钩。三、有创诊疗操作

53、质量安全管理标准及措施(一)标准：1、操作人员必须具有相应授权。2、有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。3、病员及家属、授权委托人知情同意。4、配备必要的抢救药品和设备。5、消毒灭菌、消毒隔离按照相关法律法规和医院感染控制相关规定执行。(二)措施：1、严禁无资质人员操作。2、充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医3疗文书。3、严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范。4、认真做好操作前的各项准备工作，如。病员心理准备、物质器械、药品、人员等等。5、及时完成相关操作记录。6、操作完成后告知患者操作结果，交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。四、急诊质量安

54、全管理标准及措施(一)标准：1、急诊急救人员相对固定，必须具有专业工作经历或经过重症医学科培训。人员由高年资临床经验丰富及技术水平较好的医师、护士担任，必须具有娴熟的急救理论知识和急救技能。2、院前急救人员_小时待命，接到指令后_分内出车，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院的交接工作。院内急救在急诊科或病区抢救室(重症监护病房、icu)内进行，人员资质、抢救设备、技术资料应准备到位，随时处于待命状态。3、急诊抢救药品准备器材齐全，设备(包括车辆)保证正常状态，能满足院内院前急救需要。4、各种_应急处置，当得到医疗救援报告时，要立即启动医院相应_应

55、急处理预案，快速赶赴现场，实施急救。(二)措施：1、加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、交接班等医疗核心制度的学习和落实。2、医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救技能培训和演练。3、严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。4、遇重大灾害事故、传染病疫情爆发和/或群体性_，应在接到信息后_分钟内立即上报辖区应急办，主管领导应亲临现场指挥抢救。5、加强与伤病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。6、进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”_急救。7、加强质量控制、

56、检查和考核，纳入每月全面质量管理考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。四、输血质量安全管理标准及措施(一)标准：1、输血科(血库)功能、任务、科室设备、房屋设施与卫生学要求、人员配备、仪器设备、业务管理、业务技术范围、质量管理和质量考核指标等符合要求。2、应严格贯彻执行医疗机构临床用血管理办法。3、输血科(血库)应选择靠近病区和手术室，具备畅通的交通和通讯设施。4、具备为临床提供_小时供血服务的能力，满足临床需要。5、具备血液储存，确保血液质量。6、输血用器材必须符合国家标准。7、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行

57、。8、医疗废物按医疗废物管理条例实施。(二)措施：1、落实临床用血管理办法、临床输血技术规范等有关规定。严禁私自非法采供血。2、制定临床输血管理规范。定期召开输血管理委员会会议，对临床医务人员进行科学合理输血知识培训。提高成份输血率，节约血资源，减少输血不良反应。3、建立质量监测、考核和信息反馈制度。4、制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。5、落实临床用血申请、登记制度，履行用血审批手续，执行输血前安全核查。6、严格、准确掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度和工作。7、定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期进行储血冰箱消

58、毒、细菌培养。做好日常温湿度记录和设备维护工作。8、定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。9、严格执行输血会诊制度(一次用血、备血_毫升以上需按规定会诊)及输血前告知制度。10、根据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床用血统计及上报工作。保证最佳库存量，积极开展术中自血回输技术。11、做好血袋回收和输血不良反应报告统计分析工作。12、临床医师应做好输血后的效果评价工作。13、输血科要牵头输血委员会做好季度内、半年和年度全院输血工作的评5价分析，医务科协助。14、医务科要把输血病历列入重点质控，进行分析评价，发现问题，责令整改。五、药物治疗质量安全管理标准及措施(一

59、)标准：1、建立健全药事管理与药物治疗学指导管理_，完善职能。2、药品供应满足临床需要。建立_药品供应与药事管理应急机制。3、药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。4、制定抗菌药物、激素类、肿瘤化疗药物、肠外营养等药物临床应用指南，用于指导合理用药，确保全院用药安全。5、落实抗菌药物临床应用的相关管理制度，合理应用抗菌药物。6、创造条件，逐步建立临床药师制，开展临床药学工作。7、健全临床用药的管理和安全性评价制度。(二)措施：1、贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则和处方管理办法(试行)等有关规定。2、有完善的规章制度和各岗位标准操

60、作规程。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。3、药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核等。4、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用耐药菌株特别是多从耐药菌株的监测，协助临床做好细菌耐药监测与预警，为患者提供合理用药的咨询服务。积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。5、加强对特殊管理药品的管理，包括毒_品、_品、精神药品、放射药品购