急冠脉综合的新进展课件

1、急性冠脉综合征的新进展李为民哈尔滨医科大学附属第一医院从指南到研究看风险评分系统更新趋势从最新研究看抗血小板药物的临床应用2014 ACC之中国启示目 录ACSACS患者治疗面临的窘境：血栓事件/出血风险并存97.614,022 有效期至2015年4月血栓/出血风险评分工具ACS风险评分缺血风险 AMIs Piombo TIMI PREDICT PURSUIT GRACE SYNERGY FRISC II出血风险 CRUSADE MehranHctor Bueno, ACC.2014.Session #51797.614,022 有效期至2015年4月2011ESC 非ST段抬高急性冠状动脉综

2、合征管理指南血栓事件出血风险GRACE风险评分因其较高的分辨能力，为入院和出院患者提供最准确的危险分层。通过合并入院及治疗变量，CRUSADE评分预测出血风险的准确率相对较高。CRUSADE评分中，年龄不是风险预测因素，但包含在肌酐清除率。2013 ACCF/AHA ST段抬高心肌梗死管理指南血栓事件出血风险GRACE模型可预测不同类型ACS患者(包括ST段抬高和ST段回落患者)住院期间及6个月内死亡率。风险评估是一个连续不断的过程，整个住院期间应反复进行，出院时应再次评估。急性冠脉治疗与干预转归网络注册-遵循指南 (ACTION Registry-GWTG) 研究显示在NSTEMI患者中建立

3、的CRUSADE出血风险评分，可用于STEMI患者风险分层。European Heart Journal (2011) 32, 29993054JACC(2013)61:e78140推荐风险评分工具逐渐为ACS相关指南所推荐*经皮冠状动脉介入治疗质量控制标准 2014讨论稿 中华人民共和国卫生行业标准ACS患者术前应进行危险分层，可以使用GRACE和（或）TIMI评分系统。PCI患者术前应评价出血风险，可以使用CRUSADE评分系统。血栓与出血风险的联合应用将更有助于ACS治疗策略的制定联合分级G1G2G3G4血栓事件GRACE141GRACE141出血风险CRUSADE41CRUSADE41

4、CRUSADE41CRUSADE41死亡率40(7.0%)19(19.4%)26(23.4%)67(30.3%)出血28(5.1%)11(11.2%)8(7.2%)29(13.1%)Eur HeartJ,2013(34)suppl.1 G1: 低GRACE评分/低CRUSADE评分；G2:低GRACE评分/高CRUSADE评分；G3: 高GRACE评分/低CRUSADE评分；G4:高GRACE评分/高CRUSADE评分。CRUSADE出血风险评分是GRACE评分评估死亡风险的有效补充这两种风险模型联合应用有助于患者选择更为合适的管理策略和抗血小板和/或抗凝治疗剂量随着GRACE以及CRUSAD

5、E分值增加，ACS患者死亡率以及出血风险的发生率均增加。死亡率和出血风险在GRACE及CRUSADE评分均处于高值（G4）的人群中最大。简介：血栓事件风险评分GRACE评分简介回顾：GRACE相关生物标记物和遗传因素研究前沿：2014 ACC生物标记物和遗传因素进展血栓事件风险评价GRACE 评分系统简介CK:肌酸激酶European Heart Journal (2011) 32, 29993054 /grace/张均婷 王勇,中华临床医师杂志（电子版）,7(3):1166-1168根据对住院死亡率和出院后6个月死亡率的独立预测因子来确定危险因素，共涉及9个变量Cr回 顾：-研究表明生物标记

6、物有助于提高GRACE评分价值2012 GRACE 生物标记物研究：入院时单纯测量GDF-15可显著提高GRACE评分的预测价值。2011年ESC NSTEMI指南：当GRACE评分与生物标志物(例如NT-proBNP) 联合时能够进一步改善GRACE评分的分辨能力及其对远期风险的预测European Heart Journal (2011) 32, 29993054European Heart Journal (2012) 33, 10951104Heart 2011;97:1479-1483 2011 GRACE相关研究：评估引入hs-cTn以及BNP在GRACE评分中，用以预测ACS患者

7、的院内以及1年后临床结局。97.614,022 有效期至2015年4月BNP/B-type natriuretic peptides,脑钠肽；NT-proBNP：N末端B型脑钠肽前前体GDF15/growth differentiation factor-15，生长分化因子15；hs-cTn/hs-TnT，高敏肌钙蛋白前 沿：-2014 ACC ACS生物标记物风险分层研究相关速递GDF-15 研究：GDF-15是CVD和HF独立预测因素（N=4035）Bohula May E, et al. 2014 ACC. Session #900 随着GDF-15（生长分化因子-15）水平的升高，AC

8、S患者心血管死亡和心衰的发生风险也增高。GDF-15对心血管死亡以及心衰有很好的预测作用。1800 ng/LBNP研究：BNP增加不同危险评分对NSTE ACS患者死亡风险的预测价值0.000.250.500.751.000.000.250.500.751.000.000.250.500.751.000.000.250.500.751.00特异性特异性敏感性敏感性AUC TIMI评分+BNP: 0.91AUC TIMI评分: 0.73AUC GRACE评分+BNP: 0.92AUC GRACE评分: 0.82Hctor Bueno, ACC.2014.Session #517Garcia-Al

9、varez A. et al. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2014; 3:1-90.不论采用TIMI还是GRACE危险分层评分，引入生物标记物BNP都能更好的提高这两种评分对NSTE-ACS患者死亡风险的预测价值。BNP：脑钠肽比较不同方法对ACS死亡风险预测的价值，ROC曲线下的面积(AUC)越大，则该方法诊断价值越大PLATO生物标记物亚组（NSTEMI）：生物标记物在预测拟行血运重建的NSTE-ACS患者临床转归中的作用 n=5241例hs-TnT、NT-proBNP和GDF-15与临床转归之间的关系Lindholm D, et al. 2014

10、 ACC Abstract 1117-222.hs-TnT(ng/L)：Q1652NT-proBNP(ng/L)：Q11240GDF-15(ng/L)：Q12055Q1Q2Q3Q4Q1Q2Q3Q4Q1Q2Q3Q40.250.501.002.004.00Q1Q2Q3Q4Q1Q2Q3Q4Q1Q2Q3Q40.51.02.08.016.04.0Q1Q2Q3Q4Q1Q2Q3Q4Q1Q2Q3Q40.51.02.08.016.04.0Hs-TnTNT-proBNPGDF-15HRHRHR自发性MICVDCVD/自发性MI自发性MICVDCVD/自发性MI自发性MICVDCVD/自发性MICVD:心血管死亡研

11、究结论：NT-proBNP，GDF-15在心血管死亡/自发性心梗，心血管死亡，自发性心梗上有更好的预测价值。NT-proBNP和GDF-15与CVD/自发性MI之间的关系Lindholm D, et al. 2014 ACC Abstract 1117-222.NT-proBNP四分位数GDF-15四分位数CVD:心血管死亡024681012024681012024681012024681012时间(月)时间(月)估算事件发生率(%)估算事件发生率(%)Q11240Q12055研究结论：除了临床指标和CAD程度，对于行血运重建的NSTE-ACS患者，入组时NT-proBNP和GDF-15同样有

12、助于危险分层回 顾：-指南指出在ACS治疗中遗传因素影响氯吡格雷的疗效Eur Heart J.2013；34(13):993-1001Ann Thorac Surg 2012; 94(5):1761-1781.Circulation. 2013 Jan; 127(4):e362-4252013 ACCF/AHA指南：氯吡格雷抗血小板反应性与患者表型(肥胖、糖尿病)、肠内ABCB1多态性、肝脏CYP450酶系统多态性(主要是CYP2C19*2)以及与氯吡格雷生物转化相互作用的药物有关。约25-30%患者CYP2C19等位基因功能缺失。FDA已经改变氯吡格雷处方信息，强调CYP2C19基因型对氯吡

13、格雷药物动力学和临床转归的影响。2012 STS指南:遗传多态性可能影响氯吡格雷的吸收，代谢，和活性。氯吡格雷抵抗的患者可能通过增加维持剂量来提高治疗效果(CYP2C19*2杂合子)，但对于CYP2C19*2纯合子，提高剂量 仍然无效，需要选择新型抗血小板药物代替可能更加合适指南指南回 顾：-引入遗传因素有助于提高GRACE评分价值2013 GRACE 遗传研究：在ABO基因确认的rs579459位点可作为有ACS疾病史患者MI或心脏死亡复发的新的独立预测因素。Eur Heart J.2013；34(13):993-1001前 沿：-2014 ACC ACS遗传因素评分相关速递死亡率与风险评分

14、五分位数增加显著相关 Quintile 5 vs. Quintile 1 HR=2.229(1.072-4.636), P=0.032TRIUMPH队列研究：1956例白种人患者进行41个已确定SNPs的基因分型J Am Coll Cardiol. 2014;63(12_S):. doi:10.1016/S0735-1097(14)60012-797.614,022 有效期至2015年4月SNP， Single Nucleotide Polymorphism)/单核苷酸多态性123450风险评分五分位数54321HR及95%CI研究结论：遗传风险评分与MI后队列死亡率相关，与传统临床危险因素无

15、关纳入遗传风险评分将进一步改善风险分层，并有助于最高风险的MI后患者的筛选。简介及回顾：出血风险评分CRUSADEACC 前沿：2014 ACC出血风险评分进展出血风险评价CRUSADE 评分系统简介European Heart Journal (2011) 32, 29993054 /张均婷 王勇,中华临床医师杂志（电子版）,7(3):1166-1168CRUSADE评分包括入院时的 个指标:性别（女性）、糖尿病史、既往血管疾病史、心率、收缩压、充血性心力衰竭的体征、基线血细胞比容和肌酐清除率。极低危20分低危21-30分中危21-30分高危 31-40分极高危50分优 势：无论患者采取的是

16、何种治疗， CRUSADE评分均能够鉴别出血风险。不 足：CRUSADE评分为基线评估出血风险的评分系统，评分中并未包括住院后的治疗因素。Baseline Haematocrit: 基线红细胞压积Creatinine clearance：血肌酐清除率Heart rate：心率；Sex：性别；CHF：心力衰竭Prior vascular disease:既往心血管疾病Diabetes mellitus：糖尿病Systolic and diastolic blood pressure：收缩压97.614,022 有效期至2015年4月前 沿：-2014 ACC ACS CadinoCHUS出血风险

17、评分研究速递变量评分年龄66岁1女性1既往出血2NSTE-ACS1出院时血红蛋白12.5g/dL2出院时肌酐1.3mg/dL1CardioCHUS出血风险评分评价ACS后第1年出血预测及预后影响（N=4503）Raposeiras-Roubn S, et al. 2014 ACC.CadinoCHUS评分中的主要危险因素及其分值Raposeiras-Roubn S, et al. 2014 ACC.2520151050极低组低危组中危组高危组1年出血发生风险（ % ）CardioCHUS 出血风险评分累积分值与ACS患者出血风险关系97.614,022 有效期至2015年4月0.6%21.7%

18、2.5%7.8%CardioCHUS 出血风险评分（0-8分）第一部分小结：GRACE以及CRUSADE评分对ACS患者风险分层及出血风险评估具有重要意义，并受到权威指南推荐。回顾指南及既往研究，引入生物标记物和遗传因素有助于提高GRACE评分对ACS预后的预测价值；2014年ACC相关研究表明，生物标记物（如GDF-15， NT-proBNP ）以及遗传因素在ACS危险分层中有重要价值；越来越多的证据表明引入生物标记物与遗传因素是评分系统的更新趋势；相比血栓事件的危险分层，出血风险评分发展相对迟缓。CRUSADE评分为基线出血评分系统，CardioCHUS评分考虑了患者治疗后的因素，能很好地

19、预测ACS后第1年出血风险。从指南到研究看风险评分系统更新趋势从最新研究看抗血小板药物的临床应用2014 ACC之中国启示目 录血栓风险：生物标记物出血风险抗血小板药物前沿速递血栓风险：遗传因素新型抗血小板药物的选择前 沿-2014 生物标记物与新型血小板药物进展非侵入性患者的CV死亡/MI/卒中风险Wallentin L, et al. Circulation. 2014;129:293-3030.590.870.0420.30.50.712180012001000400入组时NT-proBNP ng/L155/876 (17.7%)45/557 (8.1%)38/

20、869 (4.4%)174/859 (20.3%)56/55 (10.1%)49/873 (5.6%)495135-4941415001000400-100040097/800 (12.1%)60/801 (7.5%)80/1096 (7.3%)140/850 (16.5%)64/716 (8.9%)95/1094 (8.7%)495135-49414-1341469/836 (8.3%)73/888 (8.2%)73/792 (9.2%)22/181 (12.2%)89/829 (10.7%)83/886 (9.4%)108/780 (13.8%)19/165 (1

21、1.5%)入组时GDF-15 ng/L替格瑞洛氯吡格雷校正后HR (95%CI)氯吡格雷作为参考校正后P值(交互)入组时NT-proBNP ng/L入组时hsTnT ng/L替格瑞洛较好氯吡格雷较好事件/患者数量侵入性患者的CV死亡/MI/卒中风险对于拟行侵入性治疗的NSTE-ACS患者，不论GDF，BNP以及hs-TnT水平如何，替格瑞洛都能较氯吡格雷使之获益。结 论NT-proBNP和GDF-15还可预测接受侵入性治疗的NSTE-ACS患者发生心血管死亡、MI和卒中事件的风险；Hs-TnT、NT-proBNP和GDF-15可预测接受非侵入治疗的NSTE-ACS患者发生心血管死亡、MI和卒中

22、事件的风险；不论何种生物标记物分级，替格瑞洛均可减少CV死亡/MI/卒中的发生；Hs-TnT升高预示替格瑞洛治疗NSTE-ACS患者(无论是否接受侵入性治疗)较氯吡格雷获益显著。Wallentin L, et al. Circulation. 2014;129:293-303前 沿：-2014 ACC 遗传因素与新型血小板药物进展替格瑞洛相关遗传变异与临床转归之间的关系所有的SNPs均没有达到p0.05显著性水平0.51.02.04.0rs56324128rs62471956rs61361928rs4149056rs56324128rs62471956rs61361928rs4149056rs

23、56324128rs62471956rs61361928rs4149056rs56324128rs62471956rs61361928rs414905649384950489549794938495048954979493849504895497949384950489549791.19 0.44,3.210.72 0.47,1.110.98 0.31,3.080.98 0.82,1.171.51 0.37,6.130.56 0.26,1.190.75 0.10,5.450.96 0.73,1.270.85 0.12, 6.170.53 0.24, 1.190.85 0.12,6.210.95

24、 0.71,1.271.92 0.71,5.170.74 0.44, 1.261.01 0.25.4/091.0 0.80, 1.26转归SNPNHR(95%CI)主要事件(CVD/MI/卒中)全因死亡CV死亡MI (除外无症状性MI)HR (每增加1个次要等位基因)研究结论：遗传变异的差异并不影响替格瑞洛的临床获益J Am Coll Cardiol. 2014;63(12_S):. doi:10.1016/S0735-1097(14)60025-5SNP,核苷酸多态性前 沿：-2014 ACC 新型血小板药物与出血风险DAPT缩短组(3-6m)和延长组(12-24m) 间MACE发生率无显著

25、差异缩短组与延长组之间支架内血栓形成发生率无显著差异(0.35% vs. 0.20%, p=0.22)缩短组主要出血发生率较延长组显著降低(0.29% vs. 0.71%, p=0.01)El-Hayek G, et al. 2014 ACC Abstract 1151-228.0.010.11101002191616事件72215637371059合计11866011事件72115567411058合计6.8%51.5%34.8%6.9%权重1.93 0.93, 4.041.06 0.78, 1.431.02 0.71, 1.490.54 0.20, 1.47ORM-H,固定,95%CIEX

26、CELLENTOPTIMIZEPRODIGYRESET研究或亚组40814076100.0%1.07 0.86, 1.33合计总事件数179168短程长程ORM-H,固定,95%CI支持短程支持长程异质性：Chi2=4.32, df=3(p=0.23), I2=30%总体效应检验 Z=0.60(P=0.55)氯吡格雷:DES后延长双联抗血小板治疗未减少缺血事件，且增加出血N=8157,4 RCT研究结论：延长DAPT（阿司匹林+氯吡格雷）未减少心脏事件，而增加主要出血97.614,022J Am Coll Cardiol. 2014;63(12_S):. doi:10.1016/S0735-1

27、097(14)60097-8一项关于新型抗血小板药物治疗主要心血管事件和主要出血风险的荟萃分析 12项RCT研究 n=36037例MACE风险的降低超越主要出血风险OR 10.30 (6.44-16.46), p0.00001主要出血风险0.010.111010003212682744021114118832832事件Alexopoulos-普拉格雷Champion PCI-CangrelorERASE MI-ElinogrelGoto-VorapaxarInnovate-PCI-ElinogrelPLATO-替格瑞洛Principle TIMI 44-普拉格雷TRACER-VORAPAXAR

28、Trigger PCI-普拉格雷Triton-TIMI 38-普拉格雷研究或亚组32443354722693347141492919964732126813合计119540241770713146事件32443354722693347141492919964732126813合计1.8%13.6%10.1%9.2%2.2%2.0%8.6%15.4%1.9%15.1%4.7%15.4%权重0.32 0.01, 8.2318.14 11.39, 28.8656.31 23.23, 136.5076.15 28.33, 204.6510.18 0.53, 196.870.19 0.01, 4.125

29、.48 1.86, 16.107.21 6.14, 8.473.03 0.12, 75.3014.24 11.15, 18.190.66 0.11, 4.016.35 5.31, 7.60ORM-H,随机, 95%CI合计(95%CI)3603736037100.0%10.30 6.44, 16.463747总事件数432异质性：Tau2=0.36, Chi2=103.09, df=11(p0.00001), I2=89%总体效应检验 Z=9.75(P75岁，体重60kg(P)不耐受/停药 严重呼吸困难 (T) 男子女性型乳房 (T) 医疗花费? (T/P)OAC：口服抗凝剂；SSS病态窦房结

30、综合征(Sick Sinus Syndrome)P：普拉格雷；T：替格瑞洛Dniel Aradi ACC 2014(Presentation)020406080100110111021103110411051106110711081109111011111200120112021203120412051206120712081209121012111212氯吡格雷替格瑞洛普拉格雷无 P2Y12氯吡格雷+替格瑞洛氯吡格雷+普拉格雷%20112012年和月Stefan James ACC.2014(Presentation)新型抗血小板药物得到更加广泛的应用第二部分小结：生物标记物：不论GDF-15，BNP水平如何，ACS患者都能从替格瑞洛的治疗中获益；遗传因素：与氯吡格雷不同，遗传因素仅有限的影响血浆中替格瑞洛及其活性代谢产物的水平，对替格瑞洛的临床疗效以及副作用无影响；出血风险：较氯吡格雷来说，新型抗血小板药物其降低MACE的获益超过了主要出血风险。从指南到研究看风险评分系统更新趋势从最新研究看抗血小板药物的临床应用2014 ACC之中国启示目 录ACC看中国：中国AMI注册研究（CAMI）：一项国家注册-质量改进综合计划Xu H, et al. 2014 ACC Abstract 1190-260.中国大陆27省和4大城市的102家医