6岁儿童健康档案

1、编号口 口口皿居民健康档案（0-6岁儿童健康管理）县（市、区）乡（镇）村 居民组姓 名：户籍地址：联系电话：责任医生：建档单位：建档人：建档时间：年 月 日华亭县卫生局印制新生儿家庭访视记录表姓名：编号性另IJ。未知的性别 1男 2女口9未说明的性别出生日期 身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 口助产机构名称出生情况1顺产2胎头吸引3产车t 4剖宫5双多胎 6臀位口7其他 口新生儿窒息 1无 2有（Apgar评分：1分钟5分钟不详）是否有畸型1无2有 口新生儿听力筛查1通过 2未通过 3未筛查4不

2、详口新生儿疾病筛查：1甲低2苯内酮尿症 3其他遗传代谢病 口新生儿出生体重 kg目前体重 kg出生身长 cm喂养方式1纯母L 2混合3人工 口*吃奶量 ml/次*吃奶次数次/日*呕吐 1无2有口*大便 1糊状2稀 口*大便次数次/日体温C脉率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润 2黄染3其他黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足口前因cmxcm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 口眼外观 1未见异常2异常 口四肢活动度1未见异常2异常 口耳外观 1未见异常 2异常 口颈部包块1无2有 口鼻1未见异常2异常 口皮月夫1未见异常2湿疹3糜烂4其他 口口 腔 1未见异常2异常 口肛门1未见异常2异常 口心肺听

3、诊1未见异常 2异常 口外生殖器1未见异常2异常 口腹部触诊1未见异常 2异常 口脊柱1未见异常2异常 口脐带1未脱2脱落3脐部有渗出 4其他 口转诊建议1无 2有原因： 机构及科室：指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导 5 口腔保健指导/ 口/ / 口/口本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名家长签字1岁以内儿童健康检查记录表姓名：编号月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg）上中下上中下上中下上中下身长（cm）上中下上中下上中下上中下头围（cm）体 格 检 查面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润 2其他1红润 2其他皮肤1未见异常 2异常1未

4、见异常2异常1未见异常 2异1未见异常2异常前因1闭合 2未闭cmx1闭合 2未闭cm xcm1闭合 2未闭cmx1闭合 2未闭cmxcm颈部包块1有2无1有 2无1有 2无眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力1通过2未通过口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗）出牙数（颗）心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常r 1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常一脐部1未脱2脱落3脐部有渗出4其他1未见异常2异常四肢1未见异常2

5、异常1未见异常2异常1未见异常2异常r 1未见异常2异常可疑佝偻病症1无2夜惊1无2夜惊1无 2夜惊3多汗4烦躁可疑佝偻病体 征1无2颅骨软化3方 颅4枕秃314 狈噪1无2颅骨软化3方 颅4枕秃314 狈噪1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5 手镯征1肋串珠2肋外翻3 肋软骨沟4鸡胸5手 镯征肛门/外生殖1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/Lg/Lg/Lg/L户外活动_小时/日_小时/日_小时/日小时/日服用维生素DIU/日IU/日IU/日IU/日发育评估1通过2未过1通过2未过1通过2未过1通过2未过两次随访间患病情况1未患病 2患病1未患病 2患病

6、1未患病 2患病1未患病 2患病其他转诊建议1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4前防意外伤害1科学喂养2生长发育3疾病预防4前防意外伤害1科学喂养2生长发育3疾病预防4前防意外伤害1科学喂养2生长发育3疾病预防4福静音外伟事下次随访日期随访医生签名家长签字12岁儿童健康检查记录表编号姓名:月(年)龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重(kg)上中下上中下上中下上中下身长(cm)上中下上中下上中下上中下体 格 检 查面色1红润2其他1红润2其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异

7、1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异前因1闭合 2未闭cm xcm1闭合 2未闭cm x1闭合 2未闭cmx眼外观1未见异常2异1未见卿 2异1未见髀 2异1未见异常2异耳外观1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异听力1通过2未通过1通过2未通过出牙/猫齿数(颗)/心肺1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异腹部1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异四肢1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异步态1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异可疑佝偻病体征1 “O”型腿2 “X”型腿1 “O”型腿2 “X”型腿1 “O”型腿

8、2 “X”型腿血红蛋白值g/Lg/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素DIU/ 日IU/ 日IU/日发育评估1通过2未过1通过2未过1通过2未过两次随访间患病情况1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病其他转诊建议1无2有原因：1无2有原因：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健下次随访日期随

9、访医生签名家长签字36岁儿童健康检查记录表姓名：编号月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重(kg)上中下上中下上中下上中下身长(cm)上中下上中下上中下上中下体格发育评价1正常2低体重3消瘦4发育迟1正常2低体重3消瘦4发育迟1正常2低体重3消瘦4发育迟缓1正常2低体重3消瘦4发育迟缓体格检查视力听力1通过 2未过牙数(颗)/胡齿/心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/Lg/Lg/Lg/L其他两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次1无2肺炎次3腹泻次1无2肺炎次3腹泻次1无2肺炎次3腹泻次

10、转诊建议4外伤次1无2有原因：4外伤次1无2有原因：4外伤次1无2有原因：4外伤次1无2有原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：指导1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健下次随访日期随访医生签名家长签字月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重(kg)上中下上中下上中下上中下身长(cm)上中下上中下上中下上中下体格发育评价1正常2低体重3消瘦4发育迟1正常2低体重3消瘦4发育迟1正常2低体重3消瘦4发育迟缓1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重体格检查视力听力1通过 2未过牙数(颗)/胡齿/心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/Lg/Lg/Lg/L其他两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次1无2肺炎次3腹泻次1无2肺炎次3腹泻次1无2肺炎次3腹泻次4外伤次转诊建议4外伤次1无2有原因：机构及科室：4外伤次1无2