2022年医疗文书质量检查考核制度范本

1、第PAGE20页共NUMPAGES20页2022年医疗文书质量检查考核制度范本医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，根据我院具体情况，特制定我院医疗质量管理制度，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理，提高医疗质量，确保医疗安全。一、指导思想(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。(二)、以规章制度和医疗常规为依据，本

2、制度将在运行中不断修订完善。(三)、强化各项医疗技术细节控制，认真落实各项医疗核心制度，将医务人员的医疗行为最大限地引导到医疗规范中来。(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、医疗质量管理体系全程医疗质量控制系统由医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组的院、科两级管理_组成。(一)、医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导、专家教授、医教科、护理部负责人组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室(医务部)作为常设的办事机构。其职责分述如下：1、医疗质量管

3、理委员会职责(1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。(2)、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。(3)、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。(4)、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。(5)、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。(6)、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。2、医疗质量控制办公室职责(1)、医疗质量控制办公室接受主管院长和医

4、疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。(2)、定期_会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。(3)、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。(4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。(5)、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。(6)、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件在院内部网上公布。(二)、科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下

5、：(1)、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员_人组成。(2)、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并_实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。(3)、定期_各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。(4)、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。三、医疗质量控制指标(一)过程控制指标如下：1.门诊医师(1)严格执行首诊医师负责制。(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。(3)门诊病历书写完整、规范、准确。(4)合理检查，申请单书写规范。(5)具体用药在病历中记载。(6)药物用法、用量、疗程和配伍合

6、理。(7)处方书写合格。(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应。a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应。a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。(10)按专科收治病人。(11)按病情需要，注明特殊入院方式。车送或陪护。2.病房住院医师(1)病人入院_分钟内进行检查并作出初步处理。(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。(3)按规定时间完成病历书写(普通病人_小时、危重病人_小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成)。(4)病历书写完整、规范，不得缺项。(5)_小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸

7、透和其它所需的专科检查。(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。(7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。(8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。(11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3.病房主治医师(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。(2)新入院的普通病人要在_小

8、时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。(5)入院_天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。(6)待诊病人在入院_周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。(7)按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。(8)手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，_小时完成手术记录。(9)术后严密观

9、察患者病情变化，并做好术后工作。(10)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4.病房主任(副主任)医师(1)_或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。(3)对新入院的普通病人要求_小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房_次；病人病情变化应随时查房；每周_全科查房_次。(4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。(5

10、)疑难病例及入院_周未确诊病例，_科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。(7)_术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。(8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。(9)审签主治医师_的转科、出院病历。5、其他：(1)、急诊抢救病人院后开始处置时间_分钟。(2)、院内急会诊到位时间_分钟。(3)、急诊检查一般项目报告出结果时间_小时。平诊检查一般项目报告时间_小时。(二)终末控制指标如下：1、出入院诊断符合率_%2、急重症抢救成功率_%3、无菌甲级愈合率_%，无

11、菌切口感染率_%4、病床使用率_%5、院内感染率_%，漏报率为06、传染病漏报率为07、合理使用抗生素8、平均住院天数，平均门诊人次。9、平均门诊人次医疗费用。10、单病种人均住院费用。11、病历质量甲级率_%，不能出现丙级病历。12、临床与放射诊断符合率_%13、临床诊断与病理诊断符合率_%14、三日确认率_%15、_片甲级率_%，不能出现丙级16、麻醉死亡率_%17、化验室质控vis15018、门诊病历合格率_%四、检查考核办法：1、科主任每周_质管小组进行自查。制度不落实的，每次扣_分；执行不完整的，每项扣_分。各项扣分均到个人，并与个人奖金挂钩。2、医务部每周对各科室抽查_次。诊疗环节

12、中的质量问题，每项指标扣个人_分，扣主任_分；统计指标，每项不达标扣个人_分，科主任_分。3、每分分值按医院员工手册之规定执行。2022年医疗文书质量检查考核制度范本（二）第一条医疗服务信息各种职能科室、相互信息交流和每月汇总资料统计。由信息科提供临床相关指标完成情况，财务科提供门诊病员平均诊疗费用和药品费用，出院者平均费用和药品费用，各临床科室疾病前五位单病种住院费用，病人满意调查情况等。第二条由医务科将信息汇总后，主管院领导审核向卫生局书面汇报，由信息科实施向社会公布院内收费价目。(一)向社会发布内容包括：1、门诊病员人平均诊疗费用，含药品费用。2、剖宫产人平均住院费用。3、出院者平均住院

13、费、含药品费用。4、单纯性阑尾切除术人平均住院费用。5、正常生产人平均住院费用。6、出院者平均住院日。7、治愈好转率。8、入院诊断与出院诊断符合率。9、危重病人抢救成功率。10、病人满意率。(二)医院公示内容包括。门诊触摸屏查询；张榜公布。1、内江市物价局核准的各类疾病检查、诊治收费价目。2、各种医疗辅助检查收费价目。第三条院内发布医疗信息，一般依据内江市物价局审定标准实行之日起发布。零星的补充标准自批准之日起补充发布。“新农合”、“医保”办公室工作制度第一条在分管院长的领导下负责本院“新农合”及医疗保险的_工作。第二条_本院医务人员学习“区新农合办”和医保中心对“新农合”和基本医疗保险的管理

14、政策、制度及标准。掌握各类收费项目的标准和管理制度。第三条经常深入各科了解全院“新农合”及基本医疗执行情况。发现问题及时解决。第四条负责本院参保人员的身份查对和医疗费用审核。协助县新农合办和医疗保障中心(局)的工作。第五条及时了解掌握“新农合”医疗保险的新政策和制度。负责本院“新农合”医保病人的有关政策、制度的解释工作。第六条坚持以病人为中心为参保人员提供优质服务。做到语言文明，热情服务。有良好的医德医风。2022年医疗文书质量检查考核制度范本（三）预警信息发布制度国华_分公司冰峰风电场_年_月_日冰峰风电场一、编制目的为了规范_预警信息的发布，向风电场作业人员提供及时、准确、客观、全面的预警

15、信息，最大限度预防和减少_发生及其造成的危害，保障人身和设备安全，特制定本办法。二、适用范围适用于冰峰风电场一切预警信息的发布。三、术语和定义3.1预警。指在灾害或灾难以及其他需要提防的危_生之前，根据以往的总结的规律或观测得到的可能性前兆，向相关部门发出紧急信号，报告危险情况，以避免危害在不知情或准备不足的的情况下发生，从而最大程度的减低危害所造成的损失的行为。3.2报告。是向上级单位汇报工作、反映情况、提出意见或者建议，答复上级单位的询问。四、管理内容与要求4.1预警信息发布要准确、及时、客观、全面，最大限度预防和减少各类_的发生及其造成的危害，保障员工生命健康，维护公司财产安全，确保安全

16、生产。4.2应急管理办公室在_即将发生或发生的可能性增大，应当根据职责权限和程序要求，发布相应级别的警报，决定并宣布风电场或工作地点进入预警期，并根据情况变化适时调整预警级别和宣布解除警报。冰峰风电场4.3预警信息包括以下所列险情。地震、强风、大雨、强降温、冰冻等自然灾害和地质灾害预警信息以及现场人员汇报的预警信息。4.4预警信息应当包括发布单位可能发生的_的类别、起始时间、可能影响范围、预警级别、警示事项、相关措施、咨询电话等。4.5安全生产隐患预警通知单由安健环部按职责分工拟定发出。4.6所列险情发生时，应急办公室应立即按照处置要求，向有关班组和人员发布预警信息和处置命令，停止生产，先撤人

17、员，再分析原因。4.7充分利用调度通讯、手持扩音器、无线通讯、手机短信、飞信、对讲机等传播手段，及时发布预警信息。4.8风电场作业人员接到预警信息后，应当按照有关规定，立即采取应急措施做好防御和处置工作，避免或者降低_造成或可能造成的损害。4.9值班人员要随时_预警信息变化情况，密切跟踪灾害发生过程，及时了解现场情况，确保通信联络畅通；及时向上级单位通报情况，加强沟通协调，一旦出现灾情，要立即向领导和有关部门报告。4.10全体员工有义务向风电场应急管理办公室提供预警信息，瞒报、漏报的将严肃追究。任何单位和个人不得编造、传播虚假预冰峰风电场警信息。4.11预警信息发布人员玩忽职守，导致预警信息的

18、发布出现失误，造成严重后果的，对主要负责人、直接责任人给予严肃处理。五、检查与考核_公司对预警信息发布工作的检查与考核，按照安全生产管理办法进行。6、附则6.1本制度由国华赤诚公司冰峰风电场负责解释。6.2本制度实行一年，通过实践不断修改、完善。6.3本制度自颁布之日起实施。2022年医疗文书质量检查考核制度范本（四）一、为保证公民、法人和其他_依法获取政府信息，根据_保守国家_法、_政府信息公开条例等规定，结合本单位实际，制定本制度。二、各科室、直属单位在主动公开或依申请_息前，应当依照_保守国家_法以及其他相关法律法规对拟公开的信息进行保密_，体彩_意见。信息发布保密_应遵循“谁公开谁_、

19、谁_谁负责”和“先_后公开”的原则。三、宣传信息档案中心为信息发布保密_工作机构，负责单位信息发布保密_工作。其主要职责：对单位拟_息进行保密_，并提出_意见；对信息发布保密_工作的统计、分析和报告等。四、信息发布前应履行如下程序。由信息提供的科室、直属单位提出_意见，经宣传信息档案中心进行保密_后，报分管领导批准。对经保密_不能公开的信息，应说明理由。保密_记录应保存备查。在信息形成或公文制作程序中应增加确定信息是否公开以及以何种方式公开的程序。具体承办人员应当对照国家_及其密级具体范围的规定和其他要求，提出其是否可以公开的意见，并履行保密_程序。五、拟公开涉及_、重要数据等需要审批的信息时

20、，应按照国家法律、法规和机关规定确定的审批权限报请审批。六、依申请公开的信息，应经宣传信息档案中心进行保密_，报主管领导批准后方可公开。七、对信息不能确定是否可以公开时，依照法律、法规和国家有关规定报有关主管部门或者同级保密工作部门确定。八、未经保密_，公开不应当公开的信息，一经发现，应当及时采取补救措施。造成_的，应尽快向上级主管部门的保密工作机构和同级保密工作部门报告，并立即_查处。九、各科室不得以保密为由，不履行公开义务。十、对拟公开的信息未_或_不当，造成_的，按规定追究相关责任人的行政责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。十一、将信息发布保密_纳入本单位保密管理的重要工作内容。十二、法

21、律、法规关于政府信息发布保密_另有规定的，从其规定。食品安全信息发布制度第一条为及时让群众了解食品安全状况，有效推进政务公开工作，促进食品安全信息工作的制度化、程序化和规范化，维护全县食品安全信息发布的严肃性和权威性，制定本制度。第二条本制度所称食品安全信息发布是指县政府及食品安全监管部门通过媒体进行新闻报道的活动。第三条食品安全信息发布体系由县政府、食安办、卫生、农业、畜牧、质监、工商、食品药品监管、商务、粮食等部门组成食品安全信息发布体系。各部门信息发言人由其主要或分管食品安全工作的领导担任，负责本系统食品安全工作宣传报道及对外信息的发布。食品安全信息的发布应遵循准确、及时、客观、公正、科

22、学的原则。信息发布人对发布的信息承担责任。第四条食品安全信息发布内容食品安全监管部门依据有关法律、法规的授权在各自职责范围内负责向社会发布各部门的食品安全监管信息。县食安委发布全县范围内重大食品安全信息，包括全县_、食品安全重要行动、重大食品安全事件的调查处理情况、全县统一抽检结果等；食安委发布全县食品安1全信息；_部门发布食品安全标准的制定与实施情况、食源性疾病发病情况分析及预警、食品安全检测机构认证情况、食品安全风险性评估结果等；农业部门发布有关初级种植农产品农药残留和初级水产畜牧产品兽药残留等检测信息等检测信息；卫生、质监、工商和食品药品监管四个部门联合发布市场食品质量监督检查的信息；第

23、五条发布的食品安全信息应当包括来源、分析评价依据、结论等基本内容，其中发布食品监督检查(含抽检)信息还应包括产品名称、生产企业、产品批号以及有食品安全问题的具体项目等内容。第六条食品安全监管部门向社会发布的信息应书面向县食安办备案。第七条食品安全监管部门向社会发布的食品安全监管信息凡涉及与其他部门交叉监管的内容必须事前与相关部门协商，并取得一致意见。对于难以协商一致的信息，食安办建议有关部门暂不发布或作限制性发布。第八条食品安全信息发布形式(一)在主要新闻媒体报开办专栏，定期向社会公布食品安全信息；(二)在电视台公共频道开辟专题栏目，每月报道食品安全相关情况一到两次；2(三)向新闻媒体提供报道

24、材料；(四)召开食品安全信息通报会；(五)举行食品安全新闻发布会；(六)通过网站发布信息；(七)邀请新闻媒体参加有关食品安全工作会议；(八)根据工作需要安排新闻媒体采访；(九)其他发布方式。第九条食品安全信息发布内容(一)近期颁布的有关食品安全的法规、规章和办法；(二)食品安全工作整体推进情况及采取的重要监管措施；(三)食品安全工作重要会议及重大活动；(四)食品安全检验监控情况；(五)_和消费警示；(六)食品安全风险性评估情况；(七)食品安全专项执法检查等情况；(八)食品安全重大_；(九)食品安全地方标准；(十)其他需要发布的重要事项。第十条新闻发布会形式新闻发布会分为日常新闻发布会、特殊新闻

25、发布会和临时新闻发布会。新闻发布会根据工作需要随时举行。对于即3时发生的重大、_，自治区食品安全协调委员会办公室将根据工作需要随时_，予以发布。第十一条新闻发言人职责本部门需要对外发布的食品安全新闻由其统一对媒体发布或进行宣传，并回答新闻媒体记者的提问。第十二条食品安全信息发布管理县食品安全新闻发布会由县食安办报县政府批准后负责_实施。第十三条县食安办本着高效、务实的原则认真做好食品安全信息发布工作，并以多种方式为新闻媒体提供便利工作条件。第十四条本制度自发布之日其施行。第十五条本制度由食品安全委员会负责解释。4食品安全信息第一条为规范我市食品安全信息管理工作，依法保护消费者利益，促进食品安全

26、监管部门的工作交流与配合，建立统一、权威、高效的食品安全信息报告及发布工作机制，特制定本制度。第二条本制度所指的食品安全信息是指食品安全有关部门在食品及其原料种植、养殖、生产加工、运输、贮存、销售、餐饮检验检疫等监督管理过程中获得的涉及人体健康的信息，主要包括：(一食品安全总体趋势信息。全市食品安全总体趋势分析预测、预警的信息;(二食品安全监测评估信息。监测获得的反映全市_的信息;(三食品安全监督检查(含抽检信息。通过有计划、有针对性的监督检查(含抽检而获得的食品安全信息;(四食品安全事件信息。包括食物中毒、突发食品污染事件及人畜共患等涉及食品安全的信息;(五各地、各部门食品安全的监管大案要案

27、、查处案件、执法情况及食品安全工作动态信息;(六其他食品安全监管信息。第三条食品安全信息报告。各级食品安全委员会办公室和食品安全委员会各成员单位，要加强食品安全信息沟通交流，完善食品安全监管信息网络，要确定专门人员，负责食品安全信息联络报送工作。各级食品安全委员会办公室，负责收集、整理、汇总、上报辖区内食品安全的综合监督管理信息;各级食品安全监管部门，负责收集、汇总、整理报送本系统内的食品安全监督管理工作信息，并及时报送当地食品安全委员会办公室。第四条信息报告实行定期通报制度。各级食品安全委员会办公室对各单位的信息报告情况予以通报。第五条食品安全监管信息应由政府及其有关部门发布。全市食品安全监

28、管信息应由市食品安全委员会统一_、定期发布。各地食品安全监管信息应由当地食品安全委员会统一_发布，但需报市食品安全委员会办公室备案。对于预测、预警或_等需发布的信息以及因特殊原因需要发布的信息，可随时第六条食品安全监管信息的报告、发布要遵循实事求是和科学的原则，保证发布的信息准确、及时、客观、公正。信息发布人对所发布的信息承担责任。第七条市食品安全委员会办公室负责会同农业、畜牧、质监、工商、卫生、商务、教育、公安等部门建立全市食品安全监管信息评估制度，逐步完善食品安全监管信息报告、发布制度。第八条因瞒报、迟报、漏报信息，造成严重影响的，追究有关部门领导及直接责任人的责任。第九条保健食品、化妆品

29、的安全监管信息发布参照本制食品安全信息报送一、食品安全信息报送网络县政府食品安全委员会办公室负责全县食品安全综合信息的收集、汇总、整理、分析和编发工作。各乡镇承担食品安全监管职能的成员部门要建立信息审核报送制度，确定一名信息员具体负责食品安全信息报送工作。应建立自下而上的食品安全信息网络和信息报告制度。二、食品安全信息报告(一报告内容：1、贯彻落实有关食品安全监管的法律、法规、规章、规范性文件和专项整治文件精神的情况;2、食品安全工作中的创新做法和经验、体制机制上的革新突破、重在治本的创新举措;3、食品安全工作重要活动(重要会议、人员培训、科普宣教、应急演练、区域联动等;4、食品安全重点监管执

30、法情况;5、食品安全_投诉、受理和违法_;6、食品安全事件重要_及事故处置情况;7、我市食品行业协会和企业在食品安全方面的经验做法。报告方式：采取紧急报告与定期报告、电话报告与书面报告相结合2的方式。(二报送的方式。1、对于重大紧急情况，有关乡镇及有关职能部门单位必须坚持“边核实边报告、边处置边报告”的原则，在事发后_小时内向县政府食品安全委员会办公室电话报告事件概况，_小时内书面报告详情(同时报送电子文档，主要包括事件发生的时间、地点、经过、原因、危害程度、发展趋势、应急处理措施及需要帮助解决问题等，并按规定做好续报工作，直至有关事件处置完毕。2、食品安全信息报送实行周报制，各乡镇、各校每周至少报送一期本周食品安全信息。重要活动、重大工作等要及时报送进展情况、具体措施和效果。专项整治情况和有关食品安全统计报表按规定时限报送;重大事项和重要信息随时报送。一般采用_形式报送，信息文本首页顶端应注_送单位、报送人员及签发人。对暂不宜公开的重要信息或_信息，采取文件交换、专人送递等途径报送。三、食品安