围手术期处理

1、关于围手术期处理第一张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.20221 手术既是外科治疗的重要手段，又是一个创伤过程。为确保病人手术获得成功，手术后顺利康复，应高度重视围手术期处理。第二张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.20222 意义：1、达到尽可能好的生理状态。 2、耐受手术。 目的：1、恢复功能。 2、减少并发症。 3、降低死亡率。 4、降低费用。围手术期处理第三张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.20223围手术期准备一、手术前准备（如肾切除病人、尿蛋白、腹部外伤、肾破裂、孤立肾脏） 手术前准备是指病人入院或作出手术决定后直至麻醉和手

2、术开始前，病人生理功能接近正常，提高对手术的耐受力，为手术的顺利进行及减少术后并发症，尽早康复打下基础。第四张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.20224手术分类择期手术 选择一个对病人比较合适的 时间进行手术。限期手术 一 定时期内进行手术治疗。急症手术 需要在诊断确定后很短时间内就进行手术。 第五张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.20225病人对手术的耐受力分为两类耐受力良好，或其功能处于代偿状态。耐受力不良，或重要器官有器质性病变，功能濒于或已处于失代偿状态。第六张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.20226 评估病人对手术耐受能力

3、包括了解病人营养状况，水、电解质及酸碱平衡状况，重要器官功能，内分泌、血液、免疫系统功能以及心理状态等。第七张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.20227改善全身，增强对手术的耐受能力 病人耐受性的分级：病人耐受性的分类、分级病人情况 一类(耐受力良好)二类(耐受力不良) 级 级 级 级 外科疾病对机体的影响 局限，无或极小 较少，易纠正 较明显 严重 主要脏器的功能变化基本正常早期，代偿期轻度，失代偿期 严重，失代偿期全身健康状况 良 好 较好 差 极差 术前准备的要求 勿需准备 一般准备 准备，纠正失偿脏器的功能 第八张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.

4、20228各类不同级病人术前准备的要求 第一类病人: 经过一段时间一般准备后即可进行手术。第二类病人: 耐受性差，需要对主要脏器的功能进行认真检查，有针对性做好细致的特殊准备后，才能考虑手术。如有必要，可分期手术。第九张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.20229一般准备心理准备 需行外科手术治疗的病人常有以下特点： （1）起病急； （2）痛苦大； （3）对手术有恐惧感； （4）病人对生与死感受强烈，恐惧不安程度大。第十张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202210病人思想方面的准备 手术应激，多数病人有恐惧感。病人对手术顾虑:害怕麻醉不满意而术中疼痛；担

5、心手术后不能坚持工作和丧失劳动力；对肿瘤根治性手术的效果悲观失望等。医护人员应和家属、亲友一起共同做思想工作，增强病人与疾病斗争的决心。同时，让病人建立对手术的安全感和必胜的信念。对病人讲清手术的必要性和效果，向家属交待手术的危险性及可能发生的并发症、术后恢复过程和预后，并在手术同意书上签字。医务人员术前也应进行讨论。 第十一张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202211 医务人员必须对疾病的诊断、手术方法、可能发生的并发症及预防措施进行充分的研究讨论；巧妙的沟通，准确的谈话，(例)执行医疗事故处理条例规定。例如：心脏移植。向病人及其亲属说明手术的必要性、可能取得的效果、手

6、术的风险、可能发生的的并发症，以及术后恢复过程和预后，以取得病人的信任和配合，并在手术同意书上签字。主要内容第十二张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202212 将病人机体调整至接近生理状态。 （1）适应手术后变化的锻炼。如：床上大小便、正确的咳嗽、咳痰方法、必须戒烟等。 （2）纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。 （3）备血, 术前应做好血型和交叉配合试验。术前贫血的，应在术前纠正。手术前血红蛋白应提高至接近120g/L或血细胞比容至35。 生理准备第十三张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202213饮食的管理:择期手术术前12小时禁食，术前4小时禁饮。胃肠

7、道的较大手术，术前24-48小时开始改进流汁饮食，有幽门梗阻、慢性结肠梗阻者，禁食的时间还可提前。少数复杂手术，甚至要在术前3-5天开始进行深静脉营养。第十四张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202214 （4）胃肠道准备 必要时胃肠减压，术前排空大便或肥皂水灌肠。术前1-2天始进流质饮食。结肠或直肠手术，术前应口服肠道制菌药，以减少手术后感染。 第十五张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202215应遵循下列原则：用在细菌种植之前。应用的时间要短。不能代替仔细的手术操作与外科医生有关感染的基本知识。(5)预防性抗菌药物的应用第十六张，PPT共七十七页，创

8、作于2022年6月22.08.202216清洁手术用抗菌药物指征：手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；高龄或免疫缺陷者等高危人群。第十七张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202217给药方法：在术前0.5-2小时内给药，或麻醉开始时给药。如果手术时间超过3小时，或失血量大（1500ml），可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手

9、术时间较短（2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。第十八张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202218污染手术 污染手术的给药，用药时间24小时，必要时可延至48小时。第十九张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202219手术部位的皮肤准备:备皮:备皮是预防切口感染的重要措施。先检查手术区皮肤是否完整，有无感染等。用肥皂水涂擦皮脂，剃除切口周围1520cm范围内毛发。剃毕手电检查、清洁局部。沐浴、洗头发、修剪指(趾)甲，更换清洁衣裤。注意:勿剃破皮肤，勿受冷感冒。治疗室。用屏风。手术区域是否要剃除毛发，曾有过研讨。第二十张，PPT共七十七页，创作于2022

10、年6月22.08.202220（6）其他 手术前夜，应认真检查确定的各项准备工作是否完整。 可给予镇静剂。 进手术室前，应排尽尿液。 有活动义齿，应予以取下。 妇女月经来潮等情况，手术即应延期。 第二十一张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202221特殊准备贫血与营养不良 直接影响病人的手术耐受力、术后切口愈合、组织的修复与器官功能的恢复，影响并发症的发生率与手术死亡率。低蛋白血症（30g/L）病人，可输注白蛋白、血浆等。第二十二张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202222高血压 病人血压在160100mmHg以下，可不作特殊准备。心脏病 外科病人合并

11、心脏病时，其手术的危险性无疑将高于非心脏病患者。第二十三张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202223心脏病人手术前准备的注意事项长期应用利尿药和低盐饮食，水和电解质失调者须纠正；贫血者少量多次输血矫正；第二十四张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202224心律失常者，心房纤颤伴心室率增快（100次分以上）者，去乙酰毛花苷C（西地兰）0.4mg加入25葡萄糖溶液20ml中缓慢静脉推注，或口服盐酸普萘洛尔（心得安）10mg，每日3次，尽可能使心率控制在正常范围。冠心病出现心动过缓（心室率50次分以下）者，术前可皮下注射阿托品0.5-1mg以增加心率；第二十

12、五张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202225急性心肌梗死病人6个月内不施行择期手术，6个月以上者，如没有心绞痛发作，在监测条件下可施行手术。心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3-4周后再施行手术。第二十六张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202226呼吸功能障碍 在择期性手术前应先戒烟，选用适宜的抗生素控制感染，行超声雾化吸入，体位引流排痰，必要时作纤维支气管镜生理盐水冲洗支气管，并给予低流量（2Lmin）氧吸入治疗。第二十七张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202227肝脏疾病 增加蛋白质的供应，补充多种维生素，特别是维生素K。血

13、清蛋白应达到35gL，凝血酶原时间延长的情况得到纠正。第二十八张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202228肾脏疾病 高血钾、酸中毒、体液平衡失调、贫血、营养不良、出血素质及易感染倾向等。术前最大限度地改善肾功能。肾上腺皮质功能不足 第二十九张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202229糖尿病 约有50左右的老年病人患有隐性糖尿病，临床表现不典型或无症状。空腹血糖值在6.7mmol/L（120mg/dl）以上的可疑糖尿病病人。术前血糖宜控制在7.28-8.33mmol/L，老年糖尿病病人，控制指标可放宽到空腹血糖9.44mmol/L，尿糖（-）。 术前已

14、出现酮症酸中毒者，宜用小剂量胰岛素静脉滴注方法（胰岛素0.1u/kg.h），肌肉注射10-20u，至血糖降至8.3mmolL。第三十张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202230术前24小时内的准备 查好血型及输血前的交叉配合试验，提前预约。完成各项皮试:如普鲁卡因、青霉素皮试，即时填写。签好手术同意书:主要脏器的手术、并发症多的大手术，术前均需向家属或单位交待清楚，并签好手术同意书。组织术前讨论，制定手术方案，并作详细记录。消化道手术，术日晨放好胃肠减压管。会阴及盆腔的手术，必要时术前插好导尿管。术中需要造影、特殊化验检查和冰冻切片时，主管医师应在术前一天与有关科室取得联

15、系。遵照麻醉医师的术前医嘱，按时给药。第三十一张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202231急诊手术前的准备 特别紧急:除呼吸道梗阻，心跳骤停、脑疝及大出血外，仍应完成必要的准备。密观病情:神志、生命体征、瞳孔、肤色、肢温。通知禁食水，输液，迅速配血、备皮、药敏、术前用药。必要的检查:血尿常规、出凝血时间。急诊不灌肠、不导泻、不作复杂检查。尽可能与家属沟通、简介病情及治疗方案。第三十二张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202232二、手术后处理目的：根据病情和手术的具体情况不同，在手术后进行必要的治疗处理措施，最大限度地减轻病人痛苦和不适，预防并发症的发

16、生，(例.刀口)使病人能顺利地恢复健康。第三十三张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202233一般处理 将病人平稳搬移至病床时，应注意避免引流管脱出，然后接好各种引流管。 体位 1.全麻未清醒的病人，取平卧位，头转向一侧。(脾,死亡) 2.蛛网膜下腔麻醉病人，应去枕平卧或头低卧位6小时，以防头痛。 第三十四张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202234病人的体位 全麻未醒:应去枕平卧68小时，头偏一侧。腰麻术后:应去枕平卧68小时，以减少头痛。硬膜外麻:应平卧46小时，不必去枕。颈、胸、腹部手术:常采用半坐卧位。有利于呼吸和循环。降低腹壁切口张力。腹腔有

17、感染时，有利于炎性渗液聚集于盆腔，预防膈下脓肿的发生。颅脑手术:上身抬高15-30度的头高脚低斜坡卧位。脊柱或臀部手术:常采用仰卧位或府卧位。四肢术后:抬高患肢，脓肿切开引流应置切口于最低位。休克及部分肾脏手术后要求平卧位。第三十五张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202235第三十六张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202236第三十七张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202237第三十八张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202238第三十九张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202239第四十

18、张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202240第四十一张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202241第四十二张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202242 病人已清醒、麻醉作用消失后就应鼓励在床上活动。离床活动一般在手术后第2-3天开始，可先坐在床沿上做深呼吸和咳嗽，再在床边站立、行走，逐步增加活动范围、次数和时间，不仅有利于增加肺活量、减少肺部并发症，而且可促进全身血液循环和切口愈合，降低因静脉血流缓慢而并发深静脉血栓形成的发生率，(例)增强病人康复的信心。活动第四十三张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.20224

19、3病情观察严密观察生命体征 每15-30分钟记录血压、脉搏、呼吸频率，直至病情平稳。中心静脉压:5-10cmH2O其他监测项目体液平衡 记录液体的入量、失血量、排尿量、胃肠减压及各种引流的丢失量。第四十四张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202244常用导管与引流物的管理留置导尿管 目的是解决术后尿潴留，行肾功能监测，尿路手术的需要。长期留置导尿管者，每日需用消毒液清洗尿道口并以0.02呋喃西林液冲洗膀胱，并每周更换一次导尿管，保持导尿管的通畅。第四十五张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202245胃肠减压管 目的是解除或防止因手术、麻醉、腹部疾病引起的

20、胃肠胀气。 胃管一般在术后2-3天拔除，指征是（1）肛门排气（2）肠鸣音恢复（3）胃肠引流液逐渐减少（4）拔管前可先夹管试验，夹管后如无恶心、呕吐或腹胀，方可考虑拔管。第四十六张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202246腹腔引流管 是外科手术的一项重要措施。分为被动引流、主动引流两大类。常用的引流物有烟卷引流、双套管引流、橡胶管引流等。 第四十七张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202247腔静脉导管 经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉插入导管，可输入液体或营养液，也可测量中心静脉压，对危重病人和大手术后病人进行监测。第四十八张，PPT共七十七页，创作于2

21、022年6月22.08.202248饮食与输液非腹部手术 小手术后即可进食。蛛网膜下腔麻醉和硬脊膜外腔麻醉在手术后3-6小时可以少量进食。全麻者应待麻醉清醒，无恶心、呕吐时方可进食。不能进食时给予输液。第四十九张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202249腹部手术 一般在24-48小时禁食水；第3-4天肠道功能恢复，肛门排气后，开始进少量流质饮食，逐步增加；第5-6天开始进半流食，一般在7-9天可以恢复普通饮食。第五十张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202250各种不适的处理疼痛 24小时内最剧烈。发热 一般在术后3天内，体温升高幅度在1.0左右。术后

22、3-6天的发热，要警惕感染的可能。恶心、呕吐 手术后恶心、呕吐的常见原因是麻醉反应，麻醉作用消失后即可停止。第五十一张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202251腹胀 一般术后72小时以后可逐渐恢复。手术后腹胀一般不需处理，可自然恢复，但腹胀较重，要检查其原因并给予相应处理，如胃肠减压等。由低钾或电解质紊乱等引起者，应补钾调整电解质等。第五十二张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202252呃逆 因神经中枢或膈肌直接受刺激所致，多为暂时性，但有时较顽固。尿潴留 可协助病人站于床沿排尿，也可用下腹部热敷，止痛后让病人自行排尿。上述处理无效，在无菌技术下进行导

23、尿，可留置尿管1-2天，有利膀胱肌肉恢复收缩力。第五十三张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202253缝线拆除 头、面、颈部拆线时间为术后4-5天，下腹部、会阴部6-7天，胸部、上腹部、背部、臀部7-9天，四肢10-12天，减张缝线14天后方考虑拆除。青少年病人拆线时间可适当缩短，而年老、营养不良病人拆线时间应延迟。第五十四张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202254第五十五张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202255第五十六张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202256切口类型可分为三类：清洁切口（类切口）

24、如甲状腺手术切口、疝修补手术切口等。可能污染切口（类切口） 如胃肠道手术的腹壁切口等。6小时内经过清创术缝合的伤口、新缝合的切口再度切开者。污染切口（类切口） 如阑尾穿孔的切除术、肠梗阻肠坏死的手术等。 第五十七张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202257类、类、类切口 第五十八张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202258切口的愈合情况分三级进行记录：甲级愈合：用“甲”字代表。乙级愈合：用“乙”字代表。丙级愈合：用“丙”字代表。 如果甲状腺大部切除术后愈合优良，则记以“甲” ，胃大部切除术后切口出现血肿，则记以“ 乙”，余类推。第五十九张，PPT共七

25、十七页，创作于2022年6月22.08.202259甲、乙、丙级愈合 第六十张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202260三、手术后并发症的防治手术后并发症分为两类：一类是各种手术后都可能发生的并发症；一类是某些特定手术后的特殊并发症，如胃大部切除术后的倾倒综合征。第六十一张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202261手术后出血 病因与病理： 术后24小时内(称为原发性出血)术后7-10天左右(称为继发性出血)。术中止血不彻底、不完善，如结扎血管的缝线松脱；小血管断端的痉挛及血凝块的覆盖，是原发性出血。由于后期手术野的感染和消化液外渗等因素，使部分血管壁

26、发生坏死、破裂，导致术后的继发性出血。第六十二张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202262手术后出血临床表现： 表浅手术后的原发性出血，表现为血肿，不引起严重后果，如疝修补术后的阴囊血肿。但甲状腺术后颈部血肿，可引起呼吸困难，甚至窒息。体腔内的原发性出血，引流管可流出大量鲜血；或术后短期内出现休克。术后1-2周内，化脓伤口出现血块或有鲜血涌出，或大量呕血、黑便、尿血和咳血，这是继发性出血。第六十三张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202263手术后出血防治措施： 手术止血要彻底，术毕用盐水冲洗，再仔细结扎每个出血点，较大的血管出血应缝扎或双重结扎止血。

27、术后积极预防感染，减少继发性出血。术后出血，应立即输血，并做好再次手术止血准备。再次止血后仍应严密观察，防止再度出血第六十四张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202264肺不张与肺炎 病因与病理： 常发生在胸、腹部大手术后，特别是老年人，长期吸烟和患有急、慢性呼吸道感染。术中术后止痛药和镇静剂抑制了呼吸道的排痰功能。切口疼痛、术后胃肠胀气和长期卧床。术后伤口疼痛使呼吸活动受到限制致使分泌物积聚在肺底部、肺泡和支气管内，堵塞支气管，造成肺不张。肺不张缺氧。分泌物积聚极易引起感染 。第六十五张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202265肺不张与肺炎临床表现：

28、 术后2-3天开始烦躁不安，呼吸急促，心率增快。严重者伴有紫绀、缺氧，甚至血压下降。病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。合并感染时，出现体温升高，白细胞总数增加等。患侧肺叩诊发实，呼吸音消失，有时呈管状呼吸音。胸部透视或拍片，可确诊。第六十六张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202266肺不张与肺炎 防治措施： 术前2周禁烟，练习深呼吸，治疗原发感染；全麻拔管前吸痰、胸腹带松紧适宜，保暖防上感；有效胃肠减压，减少胃肠胀气影响呼吸。清除粘痰是关键，翻身拍背、体位排痰、祛痰。指压气管、手压伤口两侧咳嗽排痰，雾化排痰。支气管镜吸痰、气管切开吸痰。保证液体入量，合并肺炎，适当应用抗菌

29、素。第六十七张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202267下肢深静脉血栓形成 病因与病理： 术后长期卧床，静脉药液刺激；手术创伤和组织破坏后，大量凝血物质入血；盆腔下腹手术，静脉壁损伤，利于血栓形成；严重的脱水，血液浓缩，血流缓慢。血栓脱落，引起肺梗塞或致死性的肺动脉栓塞。第六十八张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202268下肢深静脉血栓形成临床表现： 自觉小腿、腹股沟区疼痛、压痛。下肢凹陷性水肿、腓肠肌挤压或足背屈试验阳性。髂股静脉内形成血栓，整个下肢严肿水肿，皮肤发白或发绀，局部有压痛，浅静脉代偿性扩张。血管造影可确定病变部位。第六十九张，PPT共七十七页，创作于2022年6月22.08.202269下肢深静脉血栓形成防治措施： 术后应早期下床活动。卧床主动、被动活动。高危病人，用弹力绷带或弹力袜。避免久坐、跷脚，卧床膝下垫枕。血液高凝用阿司匹林、复方丹参、肝素、低右