多发性骨髓瘤PPT

1、关于多发性骨髓瘤PPT第一张，PPT共四十七页，创作于2022年6月 定 义多发性骨髓瘤(multiple myeloma MM):是一种以异常浆细胞在骨髓异常增生,引起骨髓造血功能衰竭,产生异常增多的单克隆免疫球蛋白,并导致多发性骨骼破坏等一系列病理改变为特征的浆细胞疾病.第二张，PPT共四十七页，创作于2022年6月 浆细胞浆细胞(plasma cell),又称效应B细胞. B淋巴细胞在抗原刺激下分化增殖而形成的一种不再具有分化增殖能力的终末细胞。浆细胞在体内主要分布在淋巴结和脾脏.浆细胞还可见于消化管和呼吸道固有膜的结缔组织内.浆细胞具有合成,贮存抗体即免疫球蛋白(immunoglobu

2、lin,Ig)的功能,参与体液免疫反应. 第三张，PPT共四十七页，创作于2022年6月 M蛋白(Monoclonal Protein)即单克隆免疫球蛋白是指理化性质十分均一,无与抗源结合的免疫活性(无完整结构,无活性)的免疫球蛋白.第四张，PPT共四十七页，创作于2022年6月本周氏蛋白(BerceJones)本斯琼斯蛋白: 异常浆细胞 合成的M蛋白的多肽链亚单位(轻链),因轻链为小分子可经肾小球滤过排除,这种轻链在尿中以凝溶蛋白的形式排出体外.第五张，PPT共四十七页，创作于2022年6月 流行病学我国MM发病率约为1/10万，低于西方工业发达国家（约4/10万）。发病年龄大多在5060岁

3、之间，40岁以下者较少见，男女之比为3：2。第六张，PPT共四十七页，创作于2022年6月【病因和发病机制】病因不明，遗传、环境因素、化学物质、病毒感染、慢性炎症及抗原刺激等可能与发病有关。细胞因子白介素-6（IL-6）是促进B细胞分化成浆细胞的调节因子。进展性MM患者骨髓中IL-6异常升高，提示以IL-6为中心的细胞因子网络失调导致骨髓瘤细胞增生。第七张，PPT共四十七页，创作于2022年6月【病理生理和临床表现】（一）骨髓瘤细胞对骨髓和其他组织器官的浸润与破坏（二）骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白（monoclonal immunoglobulin,M蛋白）引起的全身紊乱（三）肾功能损害第八张

4、，PPT共四十七页，创作于2022年6月 （一）骨髓瘤细胞对骨髓和其他 组织器官的浸润与破坏1、骨骼破坏 骨髓瘤细胞在骨髓中增生，刺激由基质细胞衍变而来的成骨细胞过度表达IL-6，激活破骨细胞，导致骨质疏松及溶骨性破坏。骨痛为常见症状，随病情发展而加重。疼痛部位多在骶部，其次为胸背部、肋骨和下肢骨骼。活动或扭伤后剧痛者有自发性骨折的可能，多发生在肋骨、锁骨、胸腰椎交接部。多处肋骨或脊柱骨折可引起胸廓或脊柱畸形。骨髓瘤细胞浸润引起胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病的特征之一，如浸润骨髓可引起骨髓病性贫血。单个骨骼损害称为孤立性骨髓瘤。第九张，PPT共四十七页，创作于2022年6月（一）骨髓

5、瘤细胞对骨髓和其他 组织器官的浸润与破坏2、贫血90%以上的患者出现程度不一的贫血，部分患者以贫血为首发症状。贫血的发生与骨髓瘤细胞浸润抑制造血、肾功能不全等有关。3、高钙血症出现呕吐、乏力、意识模糊、多尿或便秘等。发生机制主要包括破骨细胞引起的骨再吸收和肾小球滤过率下降致钙的清除能力下降。第十张，PPT共四十七页，创作于2022年6月 （一）骨髓瘤细胞对骨髓和其他 组织器官的浸润与破坏 4、髓外侵润器官肿大 如淋巴结、肾和肝脾肿大。神经损害 胸、腰椎破坏压迫脊髓所致截瘫较常见，其次为神经根受累。脑神经瘫痪较少见。多发性神经病变，呈双侧对称性远端感觉和运动障碍。如同时有多发性神经病变、器官肿大

6、、内分泌病、单株免疫球蛋白血症和皮肤改变者，称为POEMS综合症。髓外骨髓瘤 孤立性病变位于口腔及呼吸道等软组织中。浆细胞白血病 系骨髓瘤细胞侵润外周血所致，浆细胞超过2.0109/L时即可诊断，大多属IgA型，其症状和治疗同其他急性白血病。第十一张，PPT共四十七页，创作于2022年6月（二）骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白（monoclonal immunoglobulin,M蛋白）引起的全身紊乱1.感染 是导致死亡的第一位原因。因正常多克隆免疫球蛋白及中性粒细胞减少，免疫力低下，容易发生各种感染，如细菌性肺炎和尿路感染，甚至败血症。病毒感染以带状疱疹多见。2.高黏滞综合症 血清中M蛋白增多，

7、尤以IgA易聚合成多聚体，可使血液黏滞性过高，引起血流缓慢、组织淤血和缺氧。在视网膜、中枢神经和心血管系统尤为显著。症状有头昏、眩晕、眼花、耳鸣、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等患者可发生意识障碍。第十二张，PPT共四十七页，创作于2022年6月（二）骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白（monoclonal immunoglobulin,M蛋白）引起的全身紊乱3.出血倾向 鼻出血、牙龈出血和皮肤紫癜多见。出血的机制：血小板减少，且M蛋白包在血小板表面，影响血小板的功能；凝血障碍：M蛋白与纤维蛋白单体结合，影响纤维蛋白多聚化，M蛋白尚可直接影响因子的活性；血管壁因素：高免疫球蛋白血症和淀粉样

8、变性损伤血管壁。4.淀粉样变性和雷诺现象 少数患者，尤其是IgD型，可发生淀粉样变性，常见舌肥大、腮腺肿大、心脏扩大、腹泻便秘、皮肤苔藓样变、外周神经病变以及肝肾功能损害等。如M蛋白为冷球蛋白，则引起雷诺现象。第十三张，PPT共四十七页，创作于2022年6月（三）肾功能损害为仅次于感染的致死原因。临床表现有蛋白尿、管型尿和急、慢性肾衰竭。急性肾衰竭多因脱水、感染、静脉肾孟造影等引起。慢性肾衰竭的发病机制：游离轻链（本周蛋白）被肾近曲小管吸收后沉积在上皮细胞浆内，使肾小管细胞变性，功能受损。如蛋白管型阻塞，则导致肾小管扩张高血钙引起多尿，以至少尿；尿酸过多，沉积在肾小管。第十四张，PPT共四十七

9、页，创作于2022年6月血象骨髓象检验其它检验第十五张，PPT共四十七页，创作于2022年6月【实验室和其他检查】（一）血象 贫血可为首见征象，多属正常细胞性贫血。血片中红细胞排列成钱串状（缗钱状叠迭），可伴有少数幼粒、幼红细胞。白细胞总数正常或减少。血沉显著增快。晚期骨髓瘤细胞在血中大量出现，形成浆细胞白血病。第十六张，PPT共四十七页，创作于2022年6月 血片中的浆细胞及红细胞串钱状排列第十七张，PPT共四十七页，创作于2022年6月多发性骨髓瘤血象第十八张，PPT共四十七页，创作于2022年6月【实验室和其他检查】（二）骨髓 骨髓中浆细胞大于30%，并伴有质的改变。该细胞大小形态不一。

10、细胞浆呈灰蓝色，有时可见多核（23个核），核内有核仁14个，核旁淡染区消失，胞浆内可有少数嗜苯胺蓝颗粒，偶见嗜酸性球状包涵体（Russel小体）或大小不等的空泡（mott cell）。核染色质疏松，有时凝集成大块，但不呈车轮状排列。自骨压痛处穿刺，可提高阳性率。骨髓瘤细胞免疫表型为CD38+、CD56+， 80%的骨髓瘤患者IgH基因重排阳性。第十九张，PPT共四十七页，创作于2022年6月 高倍镜下，骨髓瘤细胞明显增生第二十张，PPT共四十七页，创作于2022年6月 以原始骨髓瘤细胞为主第二十一张，PPT共四十七页，创作于2022年6月 幼稚骨髓瘤细胞增生第二十二张，PPT共四十七页，创作于

11、2022年6月 以成熟骨髓瘤细胞为主第二十三张，PPT共四十七页，创作于2022年6月多发性骨髓瘤骨髓象（浆细胞样骨髓瘤细胞）第二十四张，PPT共四十七页，创作于2022年6月多发性骨髓瘤骨髓象（网状细胞样骨髓瘤细胞）第二十五张，PPT共四十七页，创作于2022年6月 桑椹状骨髓瘤细胞第二十六张，PPT共四十七页，创作于2022年6月 葡萄状骨髓瘤细胞第二十七张，PPT共四十七页，创作于2022年6月 Russel小体第二十八张，PPT共四十七页，创作于2022年6月【实验室和其他检查】（三）血液生化检查 1.单株免疫球蛋白血证的检查（1）蛋白电泳：骨髓瘤细胞克隆产生分子结构相同的单株免疫球蛋

12、白 或轻链片段。因此血清或尿液在蛋白电泳时可见一浓而密集的染 色带，扫描呈现基底较窄单峰突起的M蛋白。（2）免疫固定电泳：可确定M蛋白的种类并对骨髓瘤进行分形： IgG型骨髓瘤约占52%，IgA型占21%，轻链型骨髓瘤约占 15%。IgD型少见，IgE型及IgM型极罕见。 伴随单株免疫球蛋白的轻链，不是链即为链。 约1%的患者血清或尿中无M蛋白，称为不分泌型骨髓瘤。少 数患者血中存在冷球蛋白。免疫电泳发现重链（、及） 是诊断重链病的重要证据。（3）血清免疫球蛋白定量测定：显示M蛋白增多，正常免疫球 蛋白减少第二十九张，PPT共四十七页，创作于2022年6月蛋白电泳图 第三十张，PPT共四十七页

13、，创作于2022年6月 【实验室和其他检查】 2.血钙、磷测定 因骨质破坏，出现高钙血症，血磷正常。本病的溶骨不伴成骨过程，通常血清碱性磷酸酶正常。 3.血清2 微球蛋白和血清白蛋白 2 微球蛋白由浆细胞分泌，与全身骨髓瘤细胞总数有显著相关性。血清白蛋白量与骨髓瘤生长因子IL-6的活性呈负相关，均可用于评估肿瘤负荷及预后。第三十一张，PPT共四十七页，创作于2022年6月【实验室和其他检查】 4.C-反应蛋白（CRP）和血清乳酸脱氢酶（LDH） LDH与肿瘤细胞活动有关，CRP和血清IL-6呈正相关，故可反映疾病的严重程度。 5.尿和肾功能 90%患者有蛋白尿，血清尿素氮肌酐可增高。约半数患者

14、尿中出现本周蛋白（Bence Jones protein）。本周蛋白的特点：由游离轻链或构成，分子量小，可在尿中大量排出。当尿液逐渐加温至4560时，本周蛋白开始凝固，继续加热至沸点时重新溶解，再冷至60以下，又出现沉淀。尿蛋白电泳时出现浓集区带。第三十二张，PPT共四十七页，创作于2022年6月【实验室和其他检查】（四）X线检查 骨病变X线表现：典型为圆形、边缘清楚如凿孔样的多个大小不等的溶骨性损害，常见于颅骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨等处；病理性骨折；骨质疏松，多在脊柱、肋骨和盆骨。 为避免急性肾衰竭，应禁止对骨髓瘤患者进行X线静脉肾孟造影检查。（五）99m 锝-亚甲基二膦酸盐（ 99m T

15、c-MDP） 骨显像，可较X线提前36个月显示骨病变。第三十三张，PPT共四十七页，创作于2022年6月 其 他：血沉：明显增加 染色体检查：1/3患者有异常，以1、14重排最常见 细胞免疫学检查：CD38、CD56均有高表达 分子生物学检查 ：免疫球蛋白重链重排在骨髓中检出率为80 2微球蛋白检查 ：能反应肿瘤的负荷 第三十四张，PPT共四十七页，创作于2022年6月 诊断MM主要指标为：骨髓中浆细胞30%；活组织检查证实为骨髓瘤；血清中有M蛋白：IgG35g/L，IgA20g/L或尿中本-周蛋白1g/24h。诊断MM次要指标为：骨髓中浆细胞10%30%；血清中有M蛋白，但未达上述标准；出现

16、溶骨性病变；其他正常的免疫球蛋白低于正常值的50%。诊断MM至少要有一个主要指标和一个次要指标，或者至少包括次要指标和的三条次要指标。明确MM诊断后应根据固定免疫电泳的结果按M蛋白的种类行MM分型诊断。第三十五张，PPT共四十七页，创作于2022年6月【鉴别诊断】（一）MM以外的其他浆细胞病（plasma cell dyscrasia）（二）反应性浆细胞增多症 （三）引起骨痛和骨质破坏的疾病 第三十六张，PPT共四十七页，创作于2022年6月（一）MM以外的其他浆细胞病（plasma cell dyscrasia） 1.巨球蛋白血症 因骨髓中浆细胞样淋巴细胞克隆性增生所致，M蛋白为IgM，无骨

17、质破坏，与IgM型多发性骨髓瘤不同。 2.意义未明的单株免疫球蛋白血症（MGUS） 单株免疫球蛋白一般少于10g/L，且历经数年而无变化，既无骨髓病变，骨髓中浆细胞不增多。血清2微球蛋白正常。个别在多年后转化为骨髓瘤或巨球蛋白血症。 3.继发性单株免疫球蛋白增多症 偶见于慢性肝炎、自身免疫病、B细胞淋巴瘤和白血病等；这些疾病均无克隆性骨髓瘤细胞增生。 4.重链病 免疫电泳发现、或重链。 5.原发性淀粉样变性 病理组织学检查时刚果红染色阳性。第三十七张，PPT共四十七页，创作于2022年6月（二）反应性浆细胞增多症可由慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬化、转移癌等引起。反应性浆细胞一般不超过1

18、5%且无形态异常，免疫表型为CD38+ 、CD56-且不伴有M蛋白，IgH基因重排阴性。第三十八张，PPT共四十七页，创作于2022年6月（三）引起骨痛和骨质破坏的疾病如骨转移癌，老年性骨质疏松症、肾小管性酸中毒及甲状旁腺功能亢进症等，因成骨过程活跃，常伴血清碱性磷酸酶升高。如查到原发病变或骨髓徒片找到成堆的癌细胞将有助于鉴别。第三十九张，PPT共四十七页，创作于2022年6月 确立多发性骨髓瘤的诊断和免疫球蛋白分型诊断后，应按国际分期系统（ISS）进行分期（表6-11-1），为判断预后和指导治疗提供依据。有肾功能损害者归入B组，肾功能正常者为A组。表6-11-1国际分期系统（Internat

19、ional staging system,ISS）分期 分期的依据中数生存时间I期II期III期血清2微球蛋白35g/L介于I期和III期之间血清2微球蛋白5.5mg/L62个月44个月29个月第四十张，PPT共四十七页，创作于2022年6月【治疗】对于无症状或无进展的骨髓瘤的患者，1.冒烟性骨髓瘤：即其骨髓中瘤细胞的数量和M蛋白已达骨髓瘤诊断标准，但无溶骨性损害、贫血、肾衰竭和高钙血症等临床表现者，2.惰性骨髓瘤：虽然有三个以下的溶骨病变，M蛋白达到中等水平（IgG70g/L，IgA50g/L），但并无临床症状和进展者， 1、2均可不治疗，但如果疾病进展及有病状的患者，则需要治疗。第四十一张，PPT共四十七页，创作于2022年6月（一）化学治疗初治病例可选用MPT方案（表6-11-2），其中沙利度胺（反应停）有抑制新生血管生长的作用。VAD方案不含烷化剂，适用于MPT无效者。难治性病例，可使用DT-PACE方案，也可选用蛋白酶体抑制药Bortezomib （Velcade，万珂）和三氧化二砷。第四十二张，PPT共四十七页，创作于2022年6月 表6-11-2 骨髓瘤常用联合治疗方案 方案药物一般剂量用法说明MPTVADDT-PACE美法仑（马法兰）泼尼松沙利度胺长春新碱阿