周围神经损伤的诊断要求和治疗

1、周围神经损伤的诊断要求和治疗周围神经损伤 常见占四肢伤的 15%合并骨折的神经伤超过 45% 二战期间：占外伤总数 10%在火器伤中：约 60% 合并神经损伤 臂丛神经损伤 25% 80% 为单一伤 20% 为多神经损伤 上肢神经伤： 占 6070% 合并其他组织损伤一、周围神经的解剖生理周围神经组成连接中枢的部位主要分布脊神经脊髓躯干、四肢脑神经脑头面部内脏神经脑、脊髓内脏、心血管、腺体 神经细胞的结构细胞体树突轴突分为有髓鞘和无髓鞘两种 单条神经纤维图解(纵切面)及不同部位的横切面 Schwann 细胞及其膜形成 Schwann 管神经再生过程中不可缺少的 髓鞘与 Schwann 细胞对轴

2、突 (axon) 起绝缘及保护作用1、神经束：由神经纤维积聚而成，大小不同 束膜：神经表面的包膜成纤维鞘 内膜：由束膜发出，深入束内，分隔神经纤 维成多群2、神经干：若干神经束集聚并由结缔组织包裹而成，其膜称神经外膜3、三膜：（外膜，束膜，内膜）是神经纤维瘤的起源部位二、周围神经损伤的分类 按病因分类1、开放伤 锐器伤：刀、玻璃等 撕脱伤：钝器、机器 火器伤：枪、弹2、闭合伤 （1）机械性：嵌压伤（急、慢）、 牵拉伤 、 摩擦伤、 火器灼伤、 产伤、 压伤（醉、昏迷、昏睡） （2）冻伤 （3）电烧伤 （4）放射伤（紫线、X线） （5）注射伤 （6）缺血性 Seddon Sunderland (

3、1943) (1951) 神经震荡 节段性脱髓鞘，轴突完好(neurapraxia）轴突中断 轴突、髓鞘受损，内膜完好(axonotmesis） 轴突、髓鞘、内膜伤，束膜好 束伤，仅外膜完整神经断裂 全断(neurotmesis）特征按损伤的病理改变分类 1988年，Mackinnon 和 Dellon 将单一神经中同时有各种不程度损伤者归为第六度损伤按病理改变分为三类，尚有六度分类法1 神经功能失调：神经轴突结构完好，仅传导功能丧失1) 病因：撞击，挤压致伤；或断端疤痕压迫2) 病理：轴突完整，传导障碍3) 临床表现：主观麻木感；感觉障碍轻；运动障碍重；电反应存在；无肌肉萎缩。4) 预后：除

4、疤痕粘连需手术外，余在1-6周内多能自行恢复。2神经轴断裂：1) 病因：严重挤压，如断端或石膏压迫2) 病理：轴突及髓鞘断裂，并发生瓦勒氏溃变 但内膜基本完整。3) 临床表现：感觉，运动障碍重；电反应消失；无肌肉萎缩。4) 预后：多在数月内恢复；少数不恢复者可手术探查或松解3. 神经断裂：1)病因：刺创或严重牵拉2) 病理：部分或完全断裂3) 临床表现：受损神经支配区感觉，运动完全丧失；肌肉萎缩；营养性改变显著4) 预后：需手术。断端处常有神经痛神经震荡 +/- - - - - - -轴突中断 + + - - - + + + + + - - + + + + + + - + -神经断裂 + +

5、+ + + + -各神经纤维和各神经束有不同病理改变 + +/-组 织 病 理 学 改 变Tinel髓鞘轴突内膜束膜外膜受伤时 向远发展损 伤 分 类损伤神经的变性和再生1 运动神经的组织结构 轴索-神经纤维 髓鞘-由郎飞氏结节形成节段 雪旺氏鞘 外膜2 华勒氏变性： （Wallerian） 以远端为主，轴突消失，管道变窄（伤后48小时开始）（1） 近端：退行性变，仅波及1-2个节间接。损伤靠近胞体，将引起细胞死亡，手术无救。（2） 远端：华勒氏变性：轴索，髓鞘断裂，崩解成颗粒，遗留神经膜束状管道 终末变性：形成不规则形态轴突，髓鞘吸收消失， 仅留神经膜的束状管道再 生 (regenerati

6、on)： 一般认为神经细胞损伤后不能再生，而神经纤维可以再生 近端伤后24h开始出现再生单位，710d后，以12mm/d生长 远端神经鞘膜与 Schwann 细胞增生，排列呈柱状Bungner带，以利轴芽生长3 损伤神经的修复 断端连接；轴突再生；终末器官调整 （1）雪旺氏细胞增生连接：伤后4h开始，3-4周形成神经内膜管，成为神经再生的导管（2）轴突爬行生长：近端在伤后10天开始，平均每天1-2mm，但须长过末端终末器官，待髓鞘恢复完整，才能恢复功能。其生长方式为：轴突断端分裂成许多丝状神经原纤维向外生长，有以下两种可能 A.进入远端膜管 B.未进入远端膜管者形成神经瘤（3）终末器官调整 神

7、经膜与肌膜融合，刺激陈旧终板，再出现或形成新的接触区三、周围神经损伤的检查与诊断 （一）病史 (history)：通过对受伤机制，损伤原因、部位及性质的分析，常有助于判断神经损伤的程度及性质 摩托车祸撕脱伤 骨折牵拉伤或挫伤 （二）体格检查 (physical examination) 1、伤部检查：有无伤口及伤口大小、深度、软组织损伤情况、血管损伤、动脉瘤 、动静脉瘘、有无感染 2、伤肢畸形 (malformation)： 腕下垂 桡神经(radial nerve) 爪状手 尺神经(ulnar nerve) 猿手 正中神经(median nerve) 足下垂 腓神经( peroneal ne

8、rve)Special PostureWrist drop in radial nerve lesionSpecial PostureRadial nerve lesion.The patient has no ability to extend the terminal phalanx of the thumb.Special PostureSpecial PostureLesions of the median and ulnar nerve in the upper armLesions of the median and ulnar nerve in the armGriffin-cl

9、aw (Claw-hand)Special PostureMedian nerve lesionWasting of the thenar eminence.The thumb is unable to abduct and to opposite 3、运动功能检查 肌力测定 Lorett6级法 M0 肌肉全无收缩 M1 能感觉到肌肉收缩 M2 能看到肌肉收缩，不抗地心引力 M3 能带动关节，不能抗阻力 M4 部分抗阻力 M5 正常 4、感觉功能检查： 痛觉 、触觉、温度觉 S “0” 无 S “1” 深痛觉 S “2” 痛觉+部分触觉 S “3” 痛觉+全部触觉+部分温度觉 S “4” S3

10、+2辨别觉变大+全部温度觉 S “5” 完全正常 5、反射 (reflection)： 髌腱反射 L23 跟腱反射 S12 肱三头肌反射 C67 肱桡肌 C7 肱二头肌反射 C566、植物神经功能检查： 2W前：血管扩张 (angiectasis) 2W后：血管收缩 (vasoconstriction) 后 期：皮肤萎缩、变厚、冻伤、溃破、 甲粗、变脆，干躁、骨质疏松 碘-淀粉试验 茚三酮（Ninhydrin）指印试验 血管舒缩功能出 汗 功 能（三）特殊试验1、Tinel征：神经轴突再生较髓鞘再生快，神经轴突外露2、Horner征：一侧眼球内陷，瞳孔缩小，眼睑下垂，面部不出汗，臂丛神经根性牵

11、拉伤3、Wright征 肩外展试验4、Adson试验5、Froment 试验6、夹纸试验尺神经损伤Special PostureUlnar nerve lesionUlnar nerve lesionSpecial PostureUlnar nerve lesionUlnar nerve lesion（四）电生理检查 1、EMG （electromyography） （1）确定有无损伤及损伤程度 （2）有助于鉴别神经源性或肌源性损害 （3）有助于观察神经再生情况 2、神经电图（electroneurography） 感觉传导速度SCV 运动传导速度MCV 5565m/s肌电图显示正常插入电位失

12、神经的肌电图阳性锐波，失神经后514天出现失神经自发纤颤电位失神经后1530天出现 3、诱发电位（evoked potential） （1）SNAP 感觉神经动作电位 （2）MAP 肌肉动作电位 （3）SEP 体感诱发电位（五）其他： MRI B超等四、周围神经损伤的治疗历史回顾 公元130200年，Galen首次区分 七世纪，Aegineta 用粘合和缝合法修复神经 十三世纪，Roger 用蛋清粘连法修复神经 William 进行了断裂神经缝合 十四世纪，Guyde chauliac 缝合神经，肌腱神经肌腱 1608年，Ferrara（意大利）发表第一篇文章 1872年，Letievant

13、将远端插入近端 nerve implantation Marhoe 斜切面缝合 Rawa 侧-侧缝合 1870年，Philipeaux, Vulpian 首次神经移植 1878年，Albert 首次异种神经移植 1888年，Mayo-Robson 成功用于临床 1927年，Bunnell 进行了首例面神经移植增加接触面1885年 1934年，Davis, cleveland 动物实验 1956年，Woodall, Beebe 应用显微外科技术 1973年， 1977年， 1940年，Toung, Medawar 1942年，Medawar 1987年，Bonard, Narakas 1988年

14、，Narakas介绍、推广纤维蛋白凝结粘合技术报告获成功Mellesi 强调显微外科技术的重要性，并认为神经端有张力应行神经移植非手术治疗 其目的是为神经和肢体功能的恢复创造条件；防止肌肉萎缩和关节僵硬。 1、解除压迫 (decompression) 2、防止瘫痪肌肉过度牵拉 3、保持关节活动度，防止关节畸形4、防止肌肉萎缩： （1）按摩 （2）电刺激 （3）神经提取液等 （4）神经寄养5、保护伤肢：防冻、烫、压6、主动训练神经修复 (repair) 的基本原则 有效的神经修复有赖于感觉、运动和交感轴突与远端末稍器官建立正确的联系 1、术前术后均需进行运动，感觉的定量检查评 估，以便准确地作出

15、疗效评价 2、争取一切时间，尽早手术治疗 3、显微外科技术 4、显露神经，从正常部位开始解剖，以免误伤 5、神经瘤或瘢痕的处理：彻底切除，显露正常神经束颗粒 6、神经断端应在无张力情况下缝合 游离松解、改变神经位置、改变肢体位置、 骨干缩短、神经延长、神经移植 7、神经床：软组织垫 血运丰富神经再生的基础 8、术后感觉、运动康复训练手术治疗 1、手术时机 （1）开放伤：一期修复 （2）闭合伤：观察1月，EMG （3）损伤部位 （4）损伤神经有 观察无 手术高：早手术远：可观察13月桡 可观察13月尺 尽早2、手术方法（1）神经松解术 (Neurolysis) 神经外松解 神经内松解（2）神经缝

16、合术 (Neurorrhaphy) 神经外膜缝合混合 粗大 神经束膜缝合单一 神经束组膜缝合神经外膜缝合 神经内无瘢痕 神经束不能准确对合 轴突易错向生长或逆生神经束膜缝合 神经束对接好，但尚不能迅速准确鉴别 神经功能束仍可逆生 神经内瘢痕（3）神经移位术 (Nerve transposition)（4）神经移植术 (Nerve grafting) 自体、 异体、异种、神经代用品（5）神经植入术 (Implantation of nerve)组织工程人工神经五、影响神经损伤疗效的因素一般因素 1 年龄 2 全身情况损伤因素 损伤性质 损伤程度 损伤神经 损伤部位技术因素 1、修复时机 2、神经

17、游离范围过大，影响神经血恭 3、手术操作应按无创或微创原则进行 4、断端神经瘤切除不彻底 5、神经缺损的处理 6、缝合方法与技术 7、修复的神经没有健康的软组织衬垫及覆盖 8、包扎与外固定的位置不当或过久 9、功能锻炼不系统不规范六、周围神经损伤诊治的未来方向（一）开发三维直观诊断技术 应用多媒体结合 MRI、彩超等技术，达到全方位地显示周围神经，特别是臂丛神经损伤的性质和程度（二）如何充分发挥 神经趋化性 (Neurotropism) 神经营养性(Neurotrophism) 接触引导 (Contact and Guidance) 三者在神经修复中的作用1880年，Gluck1898年，Fo

18、rssman 首次提出神经趋化性（Neurotropism）概念直到80年代后期 Maokinnon Seckel Brushart 殷玉芹、钟世镇得以证实 1988年，美国作者 Brushart 提出神经营养性（Neurotrophism）理论 1988年，Williams 提出接触引导 (contact and guidance) 对早期轴突延伸的影响也极其重要。 理想的神经修复应最大限度地发挥神经营养及趋化性作用神经营养性影响神经成熟的能力神经趋化性影响神经再生定向能力（三）加速神经再生 五十年代发现神经生长因子（Nerve Growsh Factor NGF）维持交感，感觉神经生存，刺激和维持神经元突起的生长与定向，调节神经元代谢。 以后有：神经元存活因子