人卫版内科学第十二章甲状腺炎

1、第十二章 甲状腺炎第一节 亚急性甲状腺炎第二节 自身免疫甲状腺炎第三节 无痛性甲状腺炎亚急性甲状腺炎第一节内科学（第9版）内容概述病因临床表现诊断与鉴别诊断治疗重点难点熟悉了解掌握亚急性甲状腺炎的临床表现、辅助检查特点诊断依据和治疗原则病因及发病机制内科学（第9版）概述其它名称肉芽肿性甲状腺炎巨细胞甲状腺炎de Quervain甲状腺炎自限性甲状腺炎内科学（第9版）最常见的甲状腺疼痛疾病为破坏性甲状腺组织损伤一般不遗留甲状腺功能减退症永久性甲状腺功能减退症5%15%概述内科学（第9版）流行病学男:女=1:（36）4050岁女性发病率最高甲状腺疾患中约占 5%内科学（第9版）病因和发病机制与病毒

2、感染有关流感病毒柯萨奇病毒腺病毒腮腺炎病毒 季节发病趋势夏秋季 与肠道病毒高峰一致10%20%的病例在疾病的亚急性期发现甲状腺自身抗体，疾病缓解后这些抗体消失，推测它们可能继发于甲状腺组织破坏 内科学（第9版）临床表现 起病前13周常有病毒性咽炎、腮腺炎、麻疹或其他病毒感染的症状肌肉疼痛疲劳倦怠、咽痛等发热颈淋巴结可肿大内科学（第9版）甲状腺区特征性疼痛逐渐或突然发生加重因素 转颈吞咽动作放射部位 同侧耳、咽喉、下颌角、颏、枕、胸背部等处临床表现 内科学（第9版）甲状腺触痛明显甲状腺轻至中度肿大，有时单侧肿大明显甲状腺质地较硬显著触痛无震颤及血管杂音伴或不伴结节少数患者有颈部淋巴结肿大甲状腺肿

3、痛常先累及一叶，后扩展到另一叶临床表现 内科学（第9版）临床表现甲功异常改变甲状腺毒症：心动过速、多汗、乏力甲状腺功能减退：浮肿、怕冷、便秘内科学（第9版）与甲状腺功能变化相关的临床表现甲状腺毒症阶段甲状腺功能减退阶段甲状腺功能恢复阶段发病时段 初期中期后期发生率50%75%25%历时（38）周数月数月症状体重减轻怕热心动过速 等水肿怕冷便秘 等症状消失T3、T4水平增高降低正常TSH水平降低增高正常131I摄取率常2%与T3/T4增高呈双向分离曲线 逐渐恢复至正常内科学（第9版）辅助检查红细胞沉降率（ESR） 早期增快 常50mm/h甲状腺功能与碘摄取率，典型衍变可分为三期甲状腺毒症期甲减期

4、恢复期内科学（第9版）甲状腺核素扫描（99mTc）：无摄取或摄取低下其它白细胞早期可增高TgAb、TPOAb阴性或水平很低血清 Tg水平明显增高，与甲状腺破坏程度相一致，且恢复很慢辅助检查内科学（第9版）辅助检查甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）早期典型细胞学涂片 多核巨细胞片状上皮样细胞不同程度炎性细胞晚期往往见不到典型表现内科学（第9版）亚急性甲状腺炎细胞病理图像内科学（第9版）诊断依据急性起病、发热等全身症状甲状腺疼痛，轻、中度肿大，中等硬度，触痛显著ESR显著增快血清甲状腺激素浓度与甲状腺摄碘率呈双向分离现象内科学（第9版）鉴别诊断伴有低碘摄取率的甲状腺毒症亚急性甲状腺炎（肉芽肿或淋

5、巴细胞性）Graves病应用外源性碘碘诱发甲亢恶性病变浸润甲状腺甲状腺转移癌淋巴瘤医源或人为甲状腺毒症异源性高分泌甲状腺组织卵巢甲状腺肿实体（Massive）转移甲状腺癌内科学（第9版）治疗本病为自限性病程，预后良好治疗目的：减轻炎症反应及缓解疼痛轻型患者仅需应用非甾体抗炎药后者可抑制炎性介质释放，减轻组织损伤如布洛芬、吲哚美辛、环氧酶-2抑制剂等中、重型患者可给予糖皮质激素治疗能明显缓解甲状腺疼痛每日泼尼松2040mg，可分3次口服810天后逐渐减量，维持4周少数患者有复发，复发后泼尼松治疗仍然有效内科学（第9版）针对甲功异常表现甲状腺毒症者：可给予普萘洛尔；不主张使用抗甲状腺药物治疗 （因

6、甲状腺激素并未过量生成）一过性甲减者可适当给予左甲状腺素替代，短期、小量使用（由于TSH降低不利于甲状腺细胞恢复）治疗自身免疫甲状腺炎第二节内科学（第9版）内容概述病因临床表现诊断与鉴别诊断治 疗重点难点熟悉了解掌握自身免疫甲状腺炎辅助检查特点和诊断依据自身免疫甲状腺炎的病因、分类和临床表现自身免疫甲状腺炎的治疗原则内科学（第9版）自身免疫甲状腺炎（AIT）血清存在针对甲状腺的自身抗体甲状腺存在浸润的淋巴细胞AIT 包括五种类型 桥本甲状腺炎（HT）萎缩性甲状腺炎（AT）甲功正常的甲状腺炎（ET）无痛性甲状腺炎产后甲状腺炎 桥本甲状腺毒症概述内科学（第9版）桥本甲状腺炎萎缩性甲状腺炎 慢性淋巴

7、细胞性甲状腺炎无痛性甲状腺炎（包括产后甲状腺炎）甲功正常的甲状腺炎自身免疫性甲状腺炎概述Graves 病自身免疫甲状腺病（AITD)桥本甲亢内科学（第9版）本病是最常见的自身免疫性甲状腺病患病率国外为1%2我国为1.6高碘地区发病率增高占甲状腺疾病的20%25%流行病学内科学（第9版）流行病学女性高发发病率：男女比例为1:（ 34 ）将隐性病例包括在内，女性患病率高达1/301/10高发年龄：3050岁内科学（第9版）遗传因素：HLA环境因素高碘：随碘摄入量增加，本病的发病率显著增加，促进隐性患者发展为临床甲减 压力污染性激素病因和发病机制内科学（第9版）病因和发病机制自身免疫因素Th1型细胞

8、因子Fas与Fas-L结合导致细胞凋亡TPOAb和TgAb固定补体和细胞毒作用TSH受体刺激阻断性抗体（TSBAb）占据TSH受体与其它自身免疫病(SLE、SS、慢活肝、恶性贫血等)并存内科学（第9版）临床表现发病隐匿，早期无特殊表现颈部增粗的表现：咽部不适、局部压迫等HT表现为甲状腺中度肿大，质地坚硬AT表现为甲状腺萎缩甲状腺功能异常的表现甲亢:心慌、出汗等甲减:怕冷、乏力、皮肤干燥、胸闷、便秘等病程晚期常出现甲减的表现内科学（第9版）临床表现多数病例以甲状腺肿或甲减症状首次就诊特殊表现：桥本脑病、不孕、甲状腺淀粉样变等合并症：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等内科学（第9版）辅助检查自身抗体TPO

9、Ab、 TgAb滴度显著增高甲状腺功能正常时，其是最有意义的诊断指标 甲状腺功能：亚临床甲减、临床甲减、甲亢、甲状腺功能正常内科学（第9版）辅助检查甲状腺超声甲状腺肿大呈弥漫性病变低回声区域（可多发，不均）甲状腺结节核素扫描甲状腺扫描核素分布不均，可见“冷结节”不作为诊断常规内科学（第9版）辅助检查摄碘率一般低于正常，也可高于正常（合并Graves病），早期可在正常水平只用于鉴别诊断和病期判断 FNAC 特征性改变：滤泡细胞嗜酸性变, 背景较多淋巴细胞浸润有助于诊断的确立内科学（第9版）诊断 凡是弥漫性甲状腺肿大，特别是伴峡部锥体叶肿大，如血清TPOAb和TgAb显著增高，HT诊断即可成立甲状

10、腺无肿大，但是抗体显著增高，并且伴甲减的表现，AT诊断可确定内科学（第9版）鉴别诊断结节性甲状腺肿单纯甲状腺肿Riedel甲状腺炎（慢性纤维增生性甲状腺炎）Graves病甲状腺癌甲状腺恶性淋巴瘤内科学（第9版）本病目前尚无针对病因的治疗措施，尚无法根治治疗原则：纠正甲状腺功能异常及缩小显著肿大甲状腺限制碘摄入量在安全范围（尿碘100200g/L）可能有助于阻止甲状腺自身免疫破坏进展仅有甲状腺肿、无甲减者一般不需要治疗治疗内科学（第9版）治疗左甲状腺素（L-T4）治疗主要针对甲减（临床甲减或亚临床甲减）和甲状腺肿的压迫症状糖皮质激素治疗甲状腺迅速肿大、伴局部疼痛或压迫症状给予泼尼松30mg/d，分3次口服，症状缓解后减量手术治疗压迫症状明显、药物治疗后不缓解者高度怀疑恶性病变或伴发肿瘤合并GD，反复发作手术治疗发生术后甲减的几率甚高 无痛性甲状腺炎第三节内科学（第9版