全民健康生活方式调查问卷

1、全民健康生活方式调查问卷全民健康生活方式行动调查日期：口口口年月日审核日期：口口口年口口 月日评估调查表调查员签名：审核员签名：1请将正确答案填写在口中编码：口口口口口口口口口口口口（编码前六位为调查地点行政编码，如：成都市武侯区的行政编 码为* ；第七位为行动开展编码，即开展行动的地区为1，未开展 行动的地区为2；第八位为城乡编码，即居委会为1，村为2；后四位 为调查份数编码，编码顺序为0001-9999）一、基本情况1.性别：男 女口 2.出生日期：口口口年月口口日3. 您的民族？ 口汉族壮族满族回族苗族维吾尔族其他4. 您的婚姻状况？ 未婚 已婚 丧偶 离异 不详5.您的文化程度？ 口小

2、学及以下初中高中/技校/中专大专及大专以上 不详6.您的职业？（如果已经退休，请选择退休前的职业）口 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人专业技术人员办事人员和有关人员商业、服务业人员农、林、牧、渔、水利业生产人员 生产、运输设备操作人员及有关人员军人在 校学生不便分类的其他从业人员，请注明 7.您家每年收入（包括所有 舞等？不要包括步行。（只计算那些每次至少10 分钟的活动）。有，每周口天 没有（请跳至问题46,继续回 答）45.在这几天中，您每天进行这些中等强度体力活动的时间为平均每天小时分钟在过去7天中，您有几天每次步行至少10分钟？这里的步 行包括您工作时和在家中的步行，交通行程的

3、步行以及为了锻炼身体 进行的步行。口有，每周口天 没有（请跳至问题48,继续回 答）在这几天中，您每天步行的时间为：平均每天口小时口口 分钟在过去7天中，您每天处于静坐的时间（您在工作单位和家 中，坐在办公桌前，电脑前，坐着或躺着看电视，拜访朋友，看书， 乘车等的时间）大约为：每天小时分钟与一年前相比，您每周参加锻炼的次数有无变化？ 口增加减少无变化您使用过计步器等步行指标工具吗？口经常有偶尔没有您知道成年人正常体重指数（BMI）的范围吗？ 口18.5- 23.924-27.9不知道52.您是否使用BMI尺子？ 口从未用过 偶尔用经常用53.您知道健康腰围吗？（可多选，在选中的选项前面填“1”

4、，不 选填0，调查员需逐项读出）小于85厘米（男）口小于90厘米（男）口小于80 厘米（女）口小于85厘米（女）口不知道54.您知道自己的 腰围情况吗？ 口正常偏胖不知道55.您是否使用腰围尺？ 从未用过偶尔用经常用您认为超重和肥胖会有哪些危害？（可多选，在选中的选项前 面口填“1”，不选填0，调查员需逐项读出）6口增加心脑血管病的发病危险 易引起肝胆疾病口易 患某些癌症口可引起骨关节病变口降低生活质量口使人自 卑口不知道您认为您的体重情况怎么样？ 口偏瘦正常偏胖 不知道58.您的身高（厘米）；体重（公斤）59.您有没有自觉控制 体重？ 口有没有吸烟会增加患哪些疾病的风险？（可多选，在选中的选

5、项前 面口填“1”，不选填0，调查员需逐项读出）各种癌症（尤其是肺癌）口心脏病口呼吸系统疾病 口中风口不知道您现在吸烟吗？ 口每天吸偶尔吸从来不吸酗酒有什么害处？（可多选，在选中的选项前面填“1”，不 选填0,调查员需逐项读出）口酒精中毒口诱发胃炎、肝炎、肝硬化、高血压、心脏病等 口易发生意外伤害口不知道您知道男性和女性健康饮酒的标准吗？（成年男性饮用酒精 25克/天，相当于750ml啤酒、250ml葡萄酒、38度白酒75克、高 度白酒50克;成年女性15克/天，相当于啤酒450ml、葡萄酒150ml、 38度白酒50克）知道不知道口您平均每天饮多少酒？（按白酒酒精量计算）口口口四、 慢病防治您知道正常血压值范围吗？ 口90/60mmHg 以下140/90mmHg 以下160/95mmHg 以下不知道您知道下列哪些因素与高血压有关？（可多选，在选中的选项 前面填“1”，不选填0，调查员需逐项读出）遗传因素口肥胖口缺乏运动口高盐饮食7口饮酒口精神紧张口吸烟口不知道您知道糖尿病有哪些常见症状？（可多选，在选中的选项前 面口填“1”，不选填0，调查员需逐项读出）口口渴和口干口多饮口