8D问题的分析与解决(韩志生)

1、問題的分析與解決講師：韓志生 2007年10月上海 信昂企业咨询有限公司8/20/20221信昂講義3C競爭白熱化成功法則不斷改變顧客主權快速樣新質優價低管理典範科技典範經營典範個性化區隔整合化需求全球化市場現代企業經營環境3C8/20/20222信昂講義未來的組織趨勢數字資訊網路組織企業流程再造Reengineering全球化風潮Globalization授權Empower整合Integration速度Speed虛擬結構Fictious電子商務E-Business情緒智商Emotional Quotient多職能工Multifunction8/20/20223信昂講義問題意識？問題意識的定義

2、：指把現在開始可能會發生的或已經成為問題的作為問題來認識；這種對待問題的心理活動就是問題意識。問題意識一般從以下幾個因素中產生：（1）否定現狀的精神（意識到不能維持現狀）使自己陷入因境，為之煩惱的，覺得有疑問的事情有浪費、勉強和不合理故障、投訴、索賠事件（2）更高的追求（想做得更好）理想、展望、憧憬使命感、責任感成就感、正義感8/20/20224信昂講義 認為有疑問的 缺乏整合的 感到困惑的 缺乏適應的 引起爭執的事情 缺乏舒適的 有異常事態的 缺乏適當的 脫離常態的事情的 感到不安的 不知達成方法時問題在哪里？ 不和諧的 意見分歧的事 不充分的 相互爭執的事 欠缺、缺乏、不足的 有障礙或障礙

3、的事 目標不明確的 漫無條理 目標未達成的 照現狀，無法達成目標 對現在及未來的危機8/20/20225信昂講義問題是什麼？當現狀與標準或預期的狀態有了差距時，就表示我們遇到了問題問題是實際與理想之間的差距我們可將問題分成兩個層次：8/20/20226信昂講義1、異常問題應該做到（得到、達到）而尚未（得到、達到）或不應該發生而發生者，表示現狀比基準不好，而實力沒有發揮出來。問題是什麼？8/20/20227信昂講義2、改善問題希望做到（得到、達到）而目前尚未做到（得到、達到）者，表示現狀與期待有差距，而希望提升實力。問題是什麼？8/20/20228信昂講義管理就是设定基准“問題意識”是中低階主管

4、應培養的第一個能力看不見問題或沒有注意到的問題經常包含目標意識:明確目標、欲望、期限8/20/20229信昂講義問題發生的三階段危機期-屬於現象，需緊急處置成熟期-屬於潛在，需治標對策蘊釀期-屬於隱憂，需永久對策8/20/202210信昂講義現象問題原因對策衡量、追蹤及控制改善成效例如：人員出勤率90%確認並定義問題What,When,Where,Who,How,How much目標：人員出勤率95%問題解決程式簡表當我們觀察到.或發現.時這現象是否正常？跟標準或目標比較差異程度？其差異是否不該存在？請假人數太多為什麼會發生異常？推測造成可能原因驗證發現真因處置：公佈人員出勤狀況治標：采輪休請

5、假管制治本：員工向心力如何改善異常？如何控制發生異常的原因？分析原因WHY設定改善目標並形成解決方案8/20/202211信昂講義問題的分析與解決8D問題的分析與解決8/20/202212信昂講義8D 概 述8-Discipline 八項准則- 是福特汽車公司 原因不明時用於解決問題的方法。一個問題解決程式一個標准一份報告8/20/202213信昂講義D1：小組成立D2：問題描述D3：實施並驗證臨時措施（應急措施）D4：確定並驗證根本原因D5：選擇和實施永久糾正措施（長期對策）D6：對永久糾正措施（長期對策）驗證D7：預防再發生D8：小組祝賀（團隊激勵）8D的八個步驟:8/20/202214信

6、昂講義實施8D行動的好處：對於顧客：增強對供方的產品和過程的信心對於組織：通過建立小組訓練內部合作的技巧推進有效的問題解決和預防技術改進整個品質和生產率防止相同或類似問題的再發生提高顧客滿意度8/20/202215信昂講義D0:準備8D目的:對於一種症狀表現,評價其是否需要通過8D的方法進行改進,如果有必要的話,應當採取緊急回應措施以保護顧客,並且開始8D工作準備。 情報、問題、抱怨8/20/202216信昂講義D0：準備8D （續）8D的適用標準：症狀已被定義和量化8D的用戶已經經歷症狀並且受影響的各方已經被確定量化的測量結果表明有性能差異存在和/或症狀的優先（嚴重度、緊急、成長）使8D過程

7、成為正當。原因不知道管理層想要找出根本原因並預防再次發生症狀的複雜性超出了個人能解決的範圍如果六個標準都滿足了並且沒有其他的8D小組正在解決相同或相似的問題，需要開始8D。8/20/202217信昂講義D0：準備8D （續）8D的適用標準：症狀問題8D過程區別了症狀和問題。適用標準的大部分是症狀。沒有症狀，不會知道有問題。症狀是一個顯示存在一個或多個問題的可測量的事件或結果。這個事件的後果必須被一個或多個顧客經歷。問題是指同期望有偏差或任何由未知原因引起的有害的後果。症狀是問題的顯示。8/20/202218信昂講義D0：準備8D （續）量化症狀：只有症狀才能被測量和量化。當症狀不能被測量時，可

8、能沒有足夠的資訊和有效的理由來執行8D。量化可能來自于現有的資料，如保修，保修費用或顧客滿意度調查。在其他情況下，小組可能不得不開發可測量的方法來量化症狀。有許多工具來量化症狀，如趨勢圖(Trend)、柏拉圖(Pareto)在量化症狀前，需考慮問題的嚴重性。如果情況嚴重，執行ERA（緊急應變行動），然後收集量化資料。8/20/202219信昂講義D0的工作流程對故障定義及量化,確定受影響的顧客及團體是否需要採取緊急回應措施收集及審閱可用的資料是否符合8D的應用條件是否與已存在的8D小組重複準備進行8D改進,項目初始化。8/20/202220信昂講義目的:成立一個小組,小組成員具備足夠的專業技能

9、,有時間並授予了許可權,同時應具有所要求的能解決問題和實施糾正措施的技術素質。小組必須有一個指導和小組長。目 標: 確定小組的目標D1：小組成立8/20/202221信昂講義要素:得到管理層支持選定4-10個成員涉及問題的人參與代表了顧客的觀點團隊成員瞭解自己的角色提供良好的問題解決環境8/20/202222信昂講義報 告 項 目團 隊 成 員 及 組 長、指 導 員工 作 名 稱 和 功 能8/20/202223信昂講義評 估 問 題團隊組員是否與問題有關的人員包括在內？是否組員同意加入？是否每個人有其在組內的原因？是否團隊各成員的責任清楚？8/20/202224信昂講義評估問題產品/程式什

10、麼是針對問題所該考慮採取的行動?誰受到問題的影響?團隊管理是否得到授權?是否考慮到顧客的觀點?團隊如何溝通?8/20/202225信昂講義建立一個團隊，團隊成員具備相關產品的知識，有解決問題需要的時間和授予的許可權，具有所要求的解決問題和實施糾正措施的技術素質，團隊必須有一個指定的帶頭人（公司明確團隊隊長由副總擔任）；團隊成員由保護與問題密切相關的技術人員或管理人員、相關的品質工程師組成；品質部負責招集和組織團隊的活動。相關的QC手法和工具TASKSACTIVITIESRESP.STARTDUETASKSACTIVITIESRESP.STARTDUESTATUS &ACTIONS行动计划业务个

11、案目标陈述项目计划机遇陈述项目范围团队人选团队宪章Gantt Chart (Pilot)TaskJan Feb Mar Apr MayResponsibilityAJimBSueCLynnDBill/JimWhatWhenWho时间管理D1:成立8D團隊8/20/202226信昂講義D2: 問題描述用由確認的誰、什麼、何時、哪里、為何、如何、多少(5W2H) 來指出對影響到內/外顧的問題的內容使用可操作性定義、使每個人均有相同的理解What?發生了什麼？When?在什麼時間段內發生的？Where?在什麼地點發生的？Who?什麼人在場？Why?為什麼發生？How to?可以用什麼方法解決？How

12、 Much?需要多少成本？8/20/202227信昂講義（1）問題的明確化：明確提出的問題是什麼，是何種範圍作業解決的物件，必須探討發生的原因，在何處。（2）問題現狀的掌握：問題在何處、如何發生、發生多少等，觀察、收集客觀資料，掌握問題發生的習慣性，在這種情況下，如果可能，應以資料來掌握事實。問題定義前的資料收集8/20/202228信昂講義The human brain 人類的大腦 tricks us whenever it can!隨時都在欺騙我們！8/20/202229信昂講義客觀=資料+分析技術使問題處於可以解決和期望的的型態8/20/202230信昂講義檢查表檢查表是以簡單的資料，用

13、容易瞭解的方式做成圖形或表格，只要記上檢查記號，並加以統計整理，作為進一步分析或核對檢查用。檢查表的種類檢查表的製作方法問題定義前的資料收集8/20/202231信昂講義檢查表的分類記錄檢查表一般型-分類專案有原因別、設備別、不良專案別、人員別、缺點別、次數分配表等。點檢用檢查表8/20/202232信昂講義檢查表的分類：1、記錄檢查表 （1）一般型分類專案有原因別、設備別、不良專案別、人員別、缺點別 等。退貨檢查表 記錄單位：Kg月品種原因123456ABCABCABCABCABCABC填單錯30出貨錯18品質不良200運輸損16其他3合計267總銷量2600退貨率12.6%8/20/202

14、233信昂講義(2)次數分配表組界次數分配合計1.06-1.461.46-1.861.86-2.262.26-2.662.66-3.062122320138/20/202234信昂講義(3)位置別：刮傷：油污：孔洞8/20/202235信昂講義2、點檢用檢查表順序點檢項目結果1.2.3.4.水箱機油刹車油方向燈8/20/202236信昂講義如何設計檢查表步驟1.明確目的-瞭解問題?證明假設?要因解析?資料收集的物件範圍，以利解析及解釋。步驟2.決定層別的角度步驟3.決定檢查專案步驟4.決定檢查表的格式步驟5.決定資料記錄方式步驟6.決定資料收集方式-用5W1H明確下列事項：(a)收集人員(b)

15、測定、檢查判定方法(c)收集資料之期間、週期、時間(d)檢查方式：抽驗或全檢(e)如何抽樣及樣本個數8/20/202237信昂講義應注意事項設計時檢查專案之用詞和方式儘量簡要具體明確，其他項列入。設計時能參照多數人意見，並讓使用人共同參與。設計時儘量考慮多角度層別。儘量以簡單符號數位等填寫，使能正確迅速的記錄。資料履歷要清楚並考慮資料可靠性。人員教育訓練。8/20/202238信昂講義應注意事項和相關單位同一資料相互比對。收集資料時可考慮不同來源以利比較及相互檢定。對原因別分類，若資料不易歸類應改用現象來檢查。8/20/202239信昂講義檢查表範例：不良項目日期分類專案8/18/28/38/

16、48/58/6合計外徑不良14厚度不良正正正正正正正45尺寸不良一16壓傷正正正26撞傷一一15其他一一一11合計2019152621261278/20/202240信昂講義案例練習: 2006年顧客抱怨總結8/20/202241信昂講義問題定義的描述由於競爭者的廣告與最近產品問題使顧客滿意度降低產品的篩選程式需要重新檢討與排列廣告訴求應強調如何使多數顧客滿意顧客滿意指標在過去12個月由89分降至81分下列何者較清楚:8/20/202242信昂講義問題定義/問題分析問題定義的重點以4W1H法(4W為What,When,Where,Who;1H為How much) 分別陳述問題問題再描述以一句話

17、包含4W1H，明確而簡潔的陳述問題緊急處理措施針對問題需要立刻回應或採取的對策現狀分析資料搜集同樣根據4W方式搜集更細部的資料改善目標以短、中、長期顯示可以改善的量化目標8/20/202243信昂講義問題分析範例8/20/202244信昂講義柏拉圖柏拉圖 是根據所搜集的資料，以不良原因、不良狀況、不良發生位置或顧客抱怨的種類、安全事故等不同區分標準，找出比率最大的項目或原因並且以所構成的專案依照大小順序排列，再加上累計值得圖形。由構成比率很容易瞭解問題的重點和影響的程度，以比例占最多的項目著手進行改善，較為容易獲得改善成果。柏拉圖的製作方法8/20/202245信昂講義D3：實施並驗證臨時措施

18、 （應急措施）目的: 保證在永久糾正措施實施前，將問題與內外部顧客隔離。並驗證臨時措施（應急措施）的有效性。 用臨時措施來減輕問題對顧客的影響,如挑選、檢驗、返工/返修等。8/20/202246信昂講義原則應快速完成不要讓顧客受此問題的影響暫時地“解決”此問題或者減少此問題的影響應包括資料收集必須包括時間此時“解決方法”只是暫時的需要“快速地”進行有時間分析/測試8/20/202247信昂講義報 告 項 目決策工作單適當的驗證資料行動計畫8/20/202248信昂講義問 題 評 估驗 證所有評估方案是否評估過？臨時措施責任明確？是否有所需的支援？何時這些行動完成？臨 時 對 策什麼臨時對策已確

19、認？已確定臨時措施之執行不會產生其他問題嗎？是否所有的臨時措施能支持到永久對策實施時？是否有顧客參與行動計畫？8/20/202249信昂講義問 題 評 估驗 證 行 動是否做了測試來評估行動的效果？能否用試驗來預估行動的結果？是否有持續的資料收集以確定各措施能保持其效果？8/20/202250信昂講義D4:確定並驗證根本原因（原因分析）簡單問題且不需追究發生原因者，可跳過此步驟直接進入決策分析之程式複雜問題對於資料性問題，可採用特性要因圖檢查表柏拉圖等問題分析的程式或方法以找出原因對於非資料性問題，可採用特性要因圖系統圖，以詢問三個或五個為什麼的方式以找出原因。問題原因分析時常用到的手法有層別

20、法、特性要因圖、柏拉圖、系統圖等原因確認利用關連圖將所列舉的問題之間的因果關係再與確認，並判定處理優先順序8/20/202251信昂講義何謂要因分析根除問題必須發掘問題真因運用現狀把握以分析問題現象與真正事實，以技術經驗來推出可能原因，再依據客觀事實解析求證，此步驟稱要因分析要因分析是解決問題的關鍵步驟8/20/202252信昂講義要因分析特性要因圖當一個問題的特性受到一些要因的影響時，我們將這些要因加以整理，成為有相互關係且有條理的圖形，這個圖形稱為特性要因圖。由於形狀就像魚的骨頭，所以又叫魚骨圖。特性要因圖的製作方法問題特性要因要因要因要因要因要因要因要因8/20/202253信昂講義如何

21、劃特性要因圖?步驟1.明確問題的評價特性評價特性：能具體衡量事項(含事、物)的指標、尺度。項目評價特性品質不良率、錯誤率、抱怨次數產量產量達成率、作業效率、交期延遲率成本製造費用、材料成本、損耗率安全意外件數、公傷工時、工安自我檢查不合格率士氣出勤率、提案件數、QCC參與率 例：8/20/202254信昂講義如何劃特性要因圖步驟2.記上背骨由左向右劃一粗的箭號並於右側寫評價特性後圍以口號評價特性步驟1步驟28/20/202255信昂講義如何劃特性要因圖步驟3.記上大骨(大要因)大骨個數以4-8較適當，通常以4M1E(人員、設備、材料、方法、環境)來分類，並可依工程(流程)別來分類大要因以口圈起

22、來，並加上箭號到背骨、大骨與背骨相交一般取60較洽當為避免要因遺漏，可加其他項8/20/202256信昂講義評價特性人員機器材料方法環境60其他60步驟3如何劃特性要因圖8/20/202257信昂講義如何劃特性要因圖步驟4.各大骨依序記入中骨、小骨反復“為何?為何?為何?”追至較具體之小要因應用腦力激蕩術(Brain Storming)8/20/202258信昂講義评价特性人员机器材料方法环境60其它60小要因中要因步骤4如何劃特性要因圖8/20/202259信昂講義如何劃特性要因圖步驟5.挑出影響目前問題較大的要因為主要因(紅筆圈選)全員參與圈選4-6項為宜整理並記錄必要事項8/20/202

23、260信昂講義评价特性人员机器材料方法环境60其它60小要因步骤5中要因8/20/202261信昂講義特性要因圖的分析(次料)8/20/202262信昂講義特性要因圖的分析(設備)8/20/202263信昂講義顧客滿意度降低價格服務管理市場 / 行銷網路崗位職責不明確網路系統環境小沒有休息區贈送手機量少邊際漫遊人員少IP電話不好用工程週期長撥打國際漫遊困難資費高業務不熟悉個性化服務少視窗服務品質下降客服人員經常交換新業務不熟態度差營業地點不連續形象差投訴回饋主動意識不夠1860應對能力不足資費爭議回報用戶太少業務種類多改善速度程式複雜服務過程不規範管理層新業務宣傳不夠品種複雜手續繁瑣計費方式溝

24、通技巧營業網點分佈首問責任制不落實產品不成熟互聯互通不暢人員顧客群體變化其他營業商競爭方式單一新業務支撐力度不夠計費不公開設施老化代辦商問題差不穩定覆蓋不足促銷手段落後欠費停機對市場行銷關心不夠1860難打激勵政策不力主動性差錯脫離實際基本漫遊不重視反應慢手機價格高SP管理不力8/20/202264信昂講義集合全員之知識與經讓有關人員如前後制程人員、技術人員等能真心誠意參與說真話者思考重點放在“為什麼”而不是“如何解決”小要因若是無法採取對策，須再深入若怕要因遺漏，可於隔天再進行一次(應用潛意識活動)若以4M分類方式繪製不理想時，可考慮以工程(流程)別繪製要因的表示要具體、簡潔(如動詞+形容詞

25、、名詞+動詞)特性若可細分時，最好細分，再分別繪製特性要因圖繪製特性要因圖應注意事項8/20/202265信昂講義5 Why 1H 工具豐田生產方式: “反復提出五次為什麼”垂直式思考, 針對問題一層又一層地深入通常第一個答案不會是真正的答案5 Why 可以找出真正的原因找原因用5Why+想方法用1How簡單的案子可能4W,3W或2W即找出root cause,但複雜的或許要5 Why, 6 Why, 7 Why?最後要加 1H,How to fix it.8/20/202266信昂講義5個WHY深層分析法 豐田汽車公司前副社長大野耐一曾舉了一個例子來找出停機的真正原因 有一次，大野耐一在生產

26、線上的機器總是停轉，雖然修過多次但仍不見好轉。於是，大野耐一與工人進行了以下的問答：8/20/202267信昂講義5 Why 的分佈層次現在看得到的, 可感覺 , 可測量問題緊急處理一次因(近因)治標對策(暫時)n 次因(遠因)治本對策(永久)真因真因真因真因真因whywhywhywhywhy過去現象改善行動防呆設計為什麼機器停了?為什麼機器會超載?為什麼軸承會潤滑不足?為什麼潤滑泵會失靈?為什麼潤滑泵的輪軸會耗損?8/20/202268信昂講義驗證毫無疑問地證明此行動的確（及將要）消除或減少了此問題對採取行動“前”“後”進行比較需要有團隊跟蹤此解決方式必須經長期的而非一次驗證使用常識，運用邏

27、輯的思考方式必須提供出證據聯繫顧客，並與其進行交談8/20/202269信昂講義驗證的方式運行圖直方圖檢查表控制圖詢問顧客/調查8/20/202270信昂講義D5：選擇和實施永久糾正措施（長期對策）對策擬定主要利用如腦力激蕩法來產生可能的解決方案，思考的目的在於儘量追求方案的數量決策分析8/20/202271信昂講義D5：選擇和實施永久糾正措施（長期對策）決策分析決策分析是要從目標點出發，找出最能完成此一事項的選擇方案主要利用決策矩陣法，運用衡量標準對各種可行方案做比較，並對最可能衡量標準加上權重以利加速建立理性的選擇。最後針對選定的決策，評估是否有負面影響做成風險評估。寧可選擇不十分理想，但

28、風險小的方案，避免去選擇接近理想，卻具有危機的方案8/20/202272信昂講義D5：選擇和實施永久糾正措施目的: 在生產前測試方案，並對方案進行評審以確定所選的校正措施能夠解決客戶問題，同時對其他過程不會有不良影響。確認補救措施，需要時做風險評估。驗證的方法：模擬、實驗室測試台架試驗指標SPC廢品率8/20/202273信昂講義在進入下一個步驟前, 要確認你們已能回答以下的問題:顧客被考慮到了嗎?完成了嗎?會否因這些改變引起其他的問題?所有受到影響的過程/工序還有問題嗎?8/20/202274信昂講義8/20/202275信昂講義有效的對策與無效的對策序號無效的對策有效的對策1加強教育，提高

29、員工責任心新人教育時，主要方面教育內容進行重點教育2加強員工品質意識重點工程處揭示實物，追加確認，打點標識3罰款50元，通報批評製作工裝夾具，防止放反4螺絲松脫，上緊螺絲使用緊固力矩調整為100N5教育員工，認真碼放，限制亂擺放高度（限高（1.5M）6知會下工序注意保持清潔調整作業順序（清潔工序從調至）7拿取小心，發現異常馬上報告制定一口標準圖示懸掛，人員重新培訓拿取方法8/20/202276信昂講義甘特圖實施追蹤8/20/202277信昂講義D6：對永久糾正措施（長期對策）驗證實施追蹤決策的執行進度可使用甘特圖，列出行動計畫表以Who do What by When的原則進行追蹤效果驗證可採

30、用檢查表推移圖柏拉圖的程式來搜集資料、驗證行動方案的有效性及比較改善前和改善後的結果，進行檢討8/20/202278信昂講義檢查表範例8/20/202279信昂講義D7： 防止問題再次發生重新審查/修改PFMEA；重新審查/修改控制計畫；職責描述；目視標準樣件；首件樣品；技術規範/圖紙；預防維護計畫；其他類似產品/工藝的糾正措施。實施糾正措施，防止缺陷重複發生：8/20/202280信昂講義D7 防止問題再次發生總結解釋防止問題再次發生的重要性。用重複的為什麼技術確定根本原因的根本原因。解釋怎樣確定系統改進並確定和執行系統預防建議。 再發防止考慮未來可能發生的狀況，利用標準化、模式化及防呆化等方法解決潛在性問題8/20/202281信昂講義修改現有的管理系統，作業系統，工作慣例與規程，以防止這一問題和所有類似問題的重複發生。相關的QC手法和工具TASKSACTIVITIESRESP.STARTDUETASKSACTIVITIESRESP.STARTDUESTATUS &ACTIONS控制计划输入过程输出CCR过程指标过程指标输出指标输入指标流程图错误模式与效果分析FMEA品質手冊程式檔工作指引D7 防止問題再次發生8/20/202282信昂講義D8：小組祝賀（團隊激勵）目 的: 承認小組的集體努力，對小組工作進行總結並祝賀。方 法：感謝集體努力將所資料