心血管急诊急救课件

1、心血管急症的院外院内急救山东省立医院商德亚心血管急症心跳呼吸骤停急性心肌梗死高血压危象主动脉夹层肺栓塞、重症心肌炎心肺脑复苏CPR心肺复苏，是急诊急救的一项基本功。不只是一项技能，而是一系列的评估和干预成人基本生命支持BLSBLS=识别+CPR+电除颤流行病学 概论识别CPR电除颤 流行病学突发心脏骤停是常见死因之一，美国每年25万例院外猝死，中国每年54.4 万例。男性高于女性。概论多数突发心脏骤停为室速或室颤。立即心脏按压和人工呼吸很关键。AHA 生存链（四早） 1.早识别和启动急救医疗系统（EMS），即早呼救 2.早期CPR。生存率增加2-3倍 3.早除颤。3-5分钟内，生存率增加49-

2、75% 4.早期高级生命支持（气管插管和药物治疗）。0 - 2%除颤除颤除颤20%108642分钟患者生存率无CPR、除颤延迟早期CPR、除颤延迟早期CPR、早期除颤2 - 8%概论心跳骤停患者需立即心肺复苏。CPR每延迟一分钟，生存率下降7-10%胸外心脏按压可以产生少量但是重要的血流。除颤并非“重启”心脏，是“打击”心脏。使异常的电活动停止。延迟除颤，每分钟生存率下降3-4%.成人基本生命支持BLSBLS=识别+CPR+电除颤流行病学 概论识别CPR电除颤 识别检查患者反应。拍打、呼叫。无反应就启动EMS 如果一人，启动EMS后，获取AED，返回并实施PCR, 需要时除颤.除非溺水或其窒息

3、者。 如果二人或多人，一人先PCR，一人启动EMS并取得AED成人基本生命支持BLSBLS=识别+CPR+电除颤流行病学 概论识别CPR电除颤 2010心肺复苏指南BLS的顺序由传统的A、B、C改为C、B、A传统的看、听、触环节省略，代之发现无意识的成人，没有呼吸或呼吸不正常，立即启动EMS系统并进行胸外按压。成人基本生命支持BLS开放气道与检查呼吸硬板上成人基本生命支持BLS检查呼吸望、听、感10秒立刻胸外按压成人基本生命支持BLS开放气道仰头抬颏法成人基本生命支持BLS人工呼吸（口对口，气道辅助装置）最初几分钟内人工呼吸没有胸外按压重要。潮气量正常人8-10ml/kg，成人CPR中6-7m

4、l/kg（500-600ml）就足够。 通气血流比值过量引起胸内压高，减少静脉回流，减少心搏量成人基本生命支持BLS所以指南推荐：每次人工呼吸时间超过1秒潮气量足够，以引起胸廓起伏避免快或者强的人工呼吸如已有高级人工气道（气管插管）且二人同时操作，呼吸控制在8-10次 /分，不要试图同步，胸外按压不应停止成人基本生命支持BLS口对口人工呼吸自愿仅胸外按压的CPR的转归也明显优于没有CPR成人基本生命支持BLS气道辅助装置气囊-面罩通气和气囊-高级气道通气均适用气管插管原来被认为是最佳选择。但是需要停止按压。权衡利弊。可以推迟到对BLS无反应时应用。成人基本生命支持BLS胸外按压位置胸骨下1/2

5、 , 收缩压达60-80mmHg指南推荐：1.有效2.迅速有力。至少100次/分，幅度至少5cm3.减少中断4.30：25.2分钟更换成人基本生命支持BLS按压技术：硬质平面、胸部正中下半部（双乳之间），双手平行重叠。并使胸廓弹回。肘关节伸直。成人基本生命支持BLSBLS=识别+CPR+电除颤流行病学 概论识别CPR电除颤 成人基本生命支持BLS立即CPR,并在3-5分钟内除颤，存活率最高。院外的，先5组CPR（约2分钟）,再除颤。可以改善组织关注和提高成活率。院内的，尽快除颤。注意：心脏停搏或者无脉电活动电除颤无益！药物应用心脏骤停时，基础CPR和早期除颤极为重要，用药是其次。药物应用给药途

6、径：1.中心静脉2.外周静脉，慢1-2分钟，简便，给药后静推20ml 液体。3.心内注射4.气管给药，2-2.5倍药物应用肾上腺素 -肾上腺素能受体激动特性，在CPR时，增加冠脉和脑的灌注。 每3-5分钟，1mg静脉注射 药物应用血管加压素 国内无药，为抗利尿激素。可用垂体后叶素代替。40单位每次，静推。必要时重复。 在存活率方面优于肾上腺素。可以再第一次或者第二次应用肾上腺素的基础上加用血管加压素。药物应用阿托品 逆转胆碱能介导的心率下降、血压下降、改善存活率。可用于心脏停搏或者无脉电活动 推荐剂量1mg静推。每3-5min重复一次。 极限量：总量3mg药物应用胺碘酮 用于CPR、除颤、血管

7、加压药无反应的室颤和无脉室速患者。300 mg 静推。药物应用利多卡因 胺碘酮改善存活出院率高于利多卡因，利多卡因更易引起除颤后心脏停搏。 属替代药品 起始剂量50-150mg静推，如室颤或者无脉室速持续，5-10分钟后，50 mg静推。 极限量3mg/kg药物应用镁剂 室颤与无脉室速与尖端扭转室速（TDP）有关时，1-2g的硫酸镁静推5-20分钟。 单纯TDP无脉，可用1-2g硫酸镁加入50-100ml滴注。可以给负荷量1-2g静推，但是应缓慢，5-60分钟静推药物应用碳酸氢钠 非一线药物，可以改善代酸。在建立高级气道以后应用。药物应用钙剂 CPR不常规应用，除非有高钾血症或者钙通道阻滞剂中

8、毒可以应用。药物应用多巴胺 剂量依赖性。纠正低血压。酸性环境活性降低。可以联合多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素静滴。复 苏 程 序ABC,还是CAB 开放气道 A (Airway) 人工呼吸 B (Breathing) 循环支持 C (Circulation) 循环和呼吸哪个更重要？现场复苏与病人转运的矛盾优势：现场抢救才能赢得时间 转运过程会影响复苏效果劣势：现场条件劣，医院条件优 胸外心脏按压的频率是否应该千篇一律？目前指南：未开放高级气道时，医护人员应按照30：2按压/通气比行每组5个循环CPR。一旦开放了高级气道，急救人员不用再中断按压行人工通气。取而代之，以连续100次/分钟频率进

9、行按压，每分钟通气8-10次。心前区捶击应该废弃吗？目前： 对于BLS施救者不推荐实施心前区捶击。 问题： 对于不能及时提供除颤仪的情况，捶击是否应该进行？单相波和双相波电除颤，选用哪种更好？目前： 除颤器包括二种除颤波形：单相和双相波，单相波主要为单向电流。双相波是指依次有二个电流脉冲，第二个与第一个的方向相反。 选用哪种除颤器效果更好？电极放在何处除颤效果最佳？标准的部位是一个电极置于胸骨右缘锁骨下方，另一个电极置于左乳头的外侧，电极的中心在腋中线上。其他电极放置方法是将心尖电极放于心前区左侧，另一个电极（胸骨电极）放在心脏后面、左肩胛下角区；或将电极放在胸壁两侧哪种位置除颤效果最好？高级

10、气道何时建立目前：须了解复苏时气管插管的危险和益处,插管要中断按压，急救人员要衡量对按压及气管插管的需求程度。在复苏的前几分钟，气管插管可以稍缓，可以采用球囊面罩通气。问题： 球囊面罩常导致胃胀气，误吸，如能迅速建立高级气道，是否还需要应用球囊面罩通气几分钟？ 心脏骤停时复苏药物如何使用目前： 每3-5分钟给予肾上腺素，也可给予单剂量加压素代替第一或第二剂量肾上腺素。问题： 肾上腺素和血管加压素在复苏效果上是否有区别？是否可以考虑交替使用。脑死亡和心脏死亡目前我国参照的标准：复苏成功，转入下一阶段治疗。复苏失败，其参考指标如下：心脏死亡：经30分钟BLS和ACLS抢救，心脏毫无电活动，可考虑停

11、止复苏术。问题1：30分钟的抢救时间是否合理？问题2：目前我国尚无明确的“脑死亡”诊断标准，在我国心脏死亡和脑死亡标准哪一个更为合理？高血压危象治疗策略高血压-流行病学至少6500万美国人受到影响全世界范围至少10亿人受到影响中国高血压患者2亿人JNC 7, JAMA 2003; 289:2560-2572.高血压急症或亚急症据报道1%的高血压患者最终会表现为急诊的高血压危象在一个意大利的单中心研究中，高血压急症或亚急症占所有医疗住院的3%，所有医疗急症的27.5%与高血压危症相比，高血压急症患者更容易忽视高血压的诊断。在研究中 高血压急症:高血压亚急症 比为 3:1Zampaglione e

12、t al, Hypertension 1996;27:144.高血压急症和亚急症高血压急症(HE)和亚急症 (HU)占所有急诊患者的3%一个内科急症单元14,209例患者1634例 有内科急症或危症 其中27.4% 为高血压危象临床实践差异巨大Kitiyakara C, Guzman N. J Am Soc Nephrol. 1998;9:133-142. Zampaglione B, et al. Hypertension. 1996;27:144-147. Cherney D, Strauss S. J Gen Intern Med. 2002;17:937-945.急诊科的高血压存在四种

13、类型急症亚急症中度、不复杂的暂时的临床表现高血压亚急症心律失常鼻出血头痛精神运动性激动常见的最初高血压急症诊断高血压高血压急症胸痛呼吸困难神志改变常见的最初高血压急症诊断脑血管意外急性肺水肿高血压脑病急性心力衰竭Zampaglione et al, Hypertension 1996;27:144.需要立即降压处理的高血压危象高血压急症-Emergencies急进性-恶性高血压（伴视乳头水肿）高血压合并脑损害 高血压脑病；缺血性脑中风伴严重高血压； 颅内出血；蛛网膜下腔出血高血压合并心脏损害 主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合征；冠脉搭桥术后高血压合并肾脏损害 急性肾小球肾炎；急性肾功能

14、不全； 肾移植后的严重高血压儿茶酚胺释放过多 嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物 （可卡因等）；突然停用降压药引起的血压反跳子痫外科手术有关的重度高血压 严重高血压患者同时需要做紧急外科手术；术后高血压； 术后伤口缝线处出血不止严重的鼻衄需要在24-48小时降低血压到安全的水平高血压亚急症-Urgencies无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压围手术期高血压（如近期的择期手术）妊娠高血压近期血压明显升高达到或超过200/120*mmHg，有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据血压达到或超过220/130* mmHg，无明显自觉症状且无急性靶器官损伤证据* 收缩压或舒张压任一项达到即成立

15、病原学最常见原因慢性原发性高血压患者不明原因的快速血压增高 通常是药物治疗或依从性不佳，或者是突然停药其他原因肾实质病变 (80% )涉及肾脏的全身系统疾病 (SLE)肾血管疾病 (动脉粥样硬化/纤维肌性)内分泌 ( 嗜铬细胞瘤/库欣综合征)药物 (可卡因/安非他明 / 可乐定撤药/减肥药）CNS (创伤或脊髓障碍） Guillain-Barre主动脉狭窄子痫前期/子痫术后高血压病理生理学单一器官 83%两个器官受累 14%多器官受累 3%的患者 最常见的临床表现 - 脑梗死(24%) - 肺水肿 (22%) - 高血压脑病 (16%) - 充血性心衰 (12%)较少见的表现 IC出血, 主动

16、脉夹层和子痫器官功能损害心肺急性心力衰竭急性冠脉综合征急性肺水肿呼吸衰竭主动脉夹层中枢神经系统高血压脑病 脑血管意外视觉渗出视神经乳头水肿视网膜出血肾脏急性肾功能衰竭JNC 7, JAMA 2003; 289:2560-2572.高血压危象的诊断在WHO/ISH的高血压危险分层中极高危组主要的判断依据是靶器官的损害，应该明确高血压危急症中的靶器官损害指的是急性的器官损害，如急性心肌梗塞、急性脑出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性肾功能不全等，但慢性靶器官损害急性加重伴中、重度高血压应属高血压危急症高血压危急症中的急性靶器官损害在很大程度上是可逆的，及时、适当的治疗后病情缓解，可恢复或接近此次急症

17、发生之前的状态高血压危象的诊断高血压危象的诊断需要病史、体检、常规化验和一定的特殊检查来评价高血压的水平及严重程度（分级）、有无急性脏器损害。病史、体检和常规化验是必要资料，特殊检查如CT、MRI、CH、超声、心肌酶或标记物等根据需要选用。应注意降低血压的紧迫性，不要因等待检查结果而耽搁降压治疗。高血压危象有关的临床常规检查相关病史资料：既往高血压临床诊断和治疗经过（少数可无高血压病史）血压升高的程度、时间，尤其是突然、急剧的血压升高是否存在诱发高血压危急症的因素精神创伤、过度紧张及疲劳、内分泌功能失调服用可能升高血压的药物、拟肾上腺药物等突然停用降血压药物，尤其是可乐宁、受体阻滞剂等有无脑、

18、心、肾、视力等功能障碍和伴随症状体检：血压测量（双侧，上、下肢）心脏有关的查体神经系统有关查体眼底检查肾脏有关的查体化验：全血细胞计数心电图胸片血肌酐、尿素氮、血糖、血电解质尿常规特殊检查： 如 CT、MRI 等（注意不要因检查而延误治疗）高血压危象诊断三要素急性靶器官损害降低血压的紧迫性血压上升的幅度治疗原则*高血压急症 立即有效降低血压 10min-2h MAP降低25% 2-6h 降至160/100mmHg 目标:脑血管病变 正常稍高 心血管病变 正常/稍低*高血压亚急症 24 h有效平稳降压急诊高血压危象治疗目标高血压急症一般可口服药物治疗，在24-48小时降低血压重点是防止血压降低太

19、快，因为脑、心、肾压力流量的自身调节功能高血压急症目标是降低平均动脉压的10-15%或者1小时收缩压降到110. 主动脉夹层需要降的更低一旦最初的目标达到，过渡到口服药物最初治疗的药物选择依赖于终末器官系统是否受累及并存疾病。JNC 7, JAMA 2003; 289:2560-2572.测量血压SBP180mmHg或DBP180mmHg或DBP120mmHg急性或进行性器官损伤没有急性器官损伤没有急性器官损伤口服药物或非药物干预的门诊病人高血压急症送入ICU高血压亚急症肠胃外治疗，2小时内减少平均动脉压25%或直到器官损害稳定考虑院内院外治疗，基于患者的临床情况和可信度开始口服治疗维持稳定的

20、血压继续门诊管理到正常血压明确和应对继发性高血压的原因口服药物治疗24小时内减少平均动脉压25%高血压急症的常用注射药物硝普钠 Nitroprusside 静脉点滴 0.5-10g/kg/min 即刻起效硝酸甘油 Nitroglycerin 静脉点滴 5-100 g/min 即刻起效乌拉地尔 Urapidil 静脉注射 12.5-25mg/次 静脉点滴 100-400g/min 2-5min起效 酚妥拉明 Phentolamine 静脉点滴 2-8g/kg/min 1-2min起效尼卡地平 Nicardipine 静脉点滴 0.5-6g/kg/min 5-15min起效艾司洛尔 Esmolol

21、 静脉点滴 100-300g/kg/min 1-2min起效 负荷量： 500g/kg/min 维持量：300g/kg/min 硫酸镁 Magnesium sulfate 静脉注射 1.0g/次 （加液体20ml缓注） 肌肉注射 2.5g/次 （25%硫酸镁10ml im） 静脉点滴 10%硫酸镁10ml加5%glucose 20ml ivdrop速尿 furosemide 静脉注射 20-80mg/次高血压急症治疗的药物选择 危症类型 适用药物 禁用药物 高血压脑病 乌拉地尔,硝普钠,拉贝洛尔 可乐定 脑血管意外 乌拉地尔,拉贝洛尔,硝普钠 硝苯啶 急性左心衰 硝酸甘油,硝普钠,乌拉地尔 拉

22、贝洛尔 受体阻滞剂 心肌缺血 硝酸甘油,硝普钠, 乌拉地尔 二氮嗪 主动脉夹层 受体阻滞剂+硝普钠,乌拉地尔 硝苯啶 子 痫 乌拉地尔,拉贝洛尔 硝普钠 肾 衰 乌拉地尔,硝普钠,拉贝洛尔 儿茶酚胺危象 酚妥拉明,拉贝洛尔 受体阻滞剂+硝普钠急性心肌梗死的治疗时间就是心肌，就是生命时间对再灌注抢救的意义0 - 0.5 hrs预防梗死0.5 2 hrs 大量挽救心肌 + IRA开通的益处2 6 hrs心肌挽救降低, IRA开通的益处 6 hrs基本不挽救心肌, 但有IRA开通的益处Sx Door Needle BalloonTimeline of AMI Treatment NRMI-2: 死亡

23、率与时间的关系Door-to-Balloon Time (minutes)校正了的死亡率P=0.01P=0.0007P=0.0003n = 2,2305,7346,6164,4612,6275,412“拖” 多久可以接受？起病早1hMedical contact-balloon time1.5h下列情形下介入更好熟练的队伍且有外科保障(Door-balloon)-(Door-needle)1hMedical contact-balloon time3h诊断STEMI有疑问如果3小时之内到院，没有特别情况，两种方案均可指南区分3h界限的根据*有PCI条件：具备24小时进行PCI的条件及有经验的团

24、队，并且D2B时间在90分钟内。*高危：发病时合并有心源性休克、重度充血性心力衰竭和(或)肺水肿、恶性心律失常、中度或大面积心肌梗死(前壁心梗、合并右室心梗或心前区ST段压低的下壁心梗)。*高龄：年龄75岁。STEMI患者处理流程图2010ESC介入指南心梗治疗-溶栓与介入对比-We know是否意味着都做PCI? PCI时间肯定要比直接注射药物长，不是所有医疗机构都具有PCI条件。所以一系列问题需要研究直接PCI的可接受延搁时间取决于患者病情Z=0.59X-0.033Y-0.0003W-1.3Z=PPCI对TT的益处；X=本身死亡率；Y=PCI延误W=患者症状到就诊时间指南对高危患者更倾向P

25、CI的根据DANAMI-2发现转运PCI有益于高危者越是高危，PPCI越经“拖”共识之背景-给患者最合适的措施PCI之于AMI最有效AMI也以PCI最有效但：时间各地发展不平衡（经济，社会，认识）美国年初AMI新指南近年许多观念变化北京的调查显示，D2B时间达标比例低Should PCI be performed after successful thrombolysis?Immediate PCI？80-90s data suggest harmfullytic activated platelet,more thrombogenicProne to hemorragic in intrac

26、oronary lesionMore vascular complicationsAspirin not given with thrombolysisLow dose heparine,noACT monitorGP IIb/IIIa antagonist & Thienopydine not usedStent not available06 ESC AMI guideline :OKShould PCI be performed after failed thrombolysis? Key trial for rescue PCIMeta analysis of Rescue PCIKe

27、y trials for facilitate PCI如果已经准备PCI,不要乱给药了，不给更好Meta analysis for F-PCIprePCI TIMI flow not transfer to good outcomeMeta analysis for F-PCIFacilitate PCI 2007 guideline 转运还是比就地溶栓好转运与立即PCI的结合Tenecteplase溶栓后的病人何时转运？1059例高危患者均在2h内溶栓提示：尽早转运做PCI有益；发现了溶栓后早期介入的时间窗可以提前到3h N Engl J Med 2009; 360:2705-2718. 3

28、2.5h2.8h转运与立即PCI的结合:Sx2hTNKBohmer E etal:JACC2010;55:102-1103d2.7h急性心力衰竭前言急性心力衰竭是一种伴有心输出量减少、组织低灌注、肺毛细血管楔压增加和组织充血的临床综合征预后极差，急性心衰5年死亡率60%,急性肺水肿院内死亡率达12%，1年死亡率达40%急性心力衰竭合并症与死亡率合并症多,治疗难度大 冠心病 57 心肌梗死 35 高血压 74 高血脂/血脂紊乱 36 房颤 31 慢性肾功能不全 30 糖尿病 44 COPD/哮喘 31 病死率居高不下院内死亡率 3.9% (住院6天内)出院后再住院率30天内 206个月内 50平

29、均再住院间隔 2.5月NYHA 级1年死亡率 50 急性心衰发病特征来势凶猛,发展迅速;常伴极度烦躁;极易引起呼吸衰竭而致死;常规治疗病死率高：70.6%78.1%;急诊及时、准确救治是挽救生命关键并影响预后。可疑AHF的评估Abnormal ECG?Abnormal blood gasses?X-ray congestionNatriuretic peptidesKnown heart disease or chronic HFConsider pulmonary diseaseNoYesEvaluate by echocardiographyHeart failure confirmedN

30、ormalAbnormalPlan treatment strategyAssess type,severity and aetiology using selected investigationsAsssess symptoms and signsAHF的辅助检查ECG: all patients with HF is recommendedassess cardiac rhythm and conduction detect LV hypertrophy evaluate QRS duration, especially when ejection fraction (EF) 500pg

31、/mL时，HF的可能性极大，阳性预测值达90%BNP检测有很好的阴性预测价值，BNP100pg/mL时，HF的可能性极小，阴性预测值达90%对于确诊的HF患者，BNP还可以协助判断预后欧洲心血管杂志明确建议BNP与预后 BNP是死亡率及治疗效果的独立预测因素AHF的辅助检查超声心动图评价和检测心房、心室、瓣膜结构和功能;诊断AMI的机械性并发症及心包疾病;测定主动脉和肺动脉血流速率评价心功能；评价肺动脉压和检测左心室前负荷;超声心动图对AHF右心植入导管者测量不准确 超声心动图对评价AHF和ACS患者心脏结构和功能是必需的I类推荐，证据水平C级心力衰竭预后危险因素临床参数（老龄、多病共存、 高

32、NYHA分级、低BMI）实验参数（肾功能不全指标、 贫血、低血钠、高肌钙蛋白、 高BNP/NT-proBNP）超声心动图参数（低EF%、 心室扩大、左室肥厚）心肺运动实验参数（最大耗氧 量-PVO2减低、体重校正PVO2 减低、实测/预计PVO2百分比减低、VE/VCO2增高）急性失代偿心衰风险评估 危险分层 3项最强的独立预测因素，即入院时 1) BUN15.35mmol/L 2) SBP115mmHg 3) Cr243.1mmol/L据此将患者分为5组 ADHERE，美国ADHF注册住院患者模式2项阳性,病死率13.2%；高危组中高危组中危组和中低危组低危组3项阴性 , 2.3%1项阳性

33、,病死率5.7%3项阳性，住院病死率约20%AHF的治疗镇静剂利尿剂扩血管药物强心剂ACEI ARB受体阻滞剂吸氧吗啡诊断明确的严重心力衰竭患者应早期应用吗啡治疗，尤其是对那些伴有焦虑及呼吸困难的患者。吗啡可引起静脉舒张和缓和的动脉扩张并降低心率。在多数试验中，在静脉通路建立后立即给予吗啡3mg，必要时可重复这一剂量。监测呼吸。 常见恶心，可能需要止吐。 注意低血压、心动过缓、高度房室传导阻滞或二氧化碳潴留血管扩张剂2009ACC/AHA CLASS a， Level C2008ESC2010中国建议在无（低血压症状、收缩压90mmHg或严重阻塞性瓣膜病）的AHF患者早期应用降低收缩压，减少左、右心室充盈压力和全身血管阻力， 改善呼吸困难症状，具有血压增高者首选硝普钠，不伴有血压增高者推荐硝酸酯类，对于心率明显增快的患者可使用乌拉地尔。静脉注射硝酸盐和硝普钠可应用于收缩压110mmHg 的AHF患者,谨慎应用于收缩压在90-110mmHg 之间的患者对于无系统性低血压情况下存在重度液体超负荷的患者， 在利尿剂基础上加用或者在单纯利尿剂治疗无效的患者中使用血管扩张剂 （如静脉用硝酸甘油、硝普钠或奈西利肽）是有益的血管扩张剂硝普钠适应症冠心病、高血压性心脏病合并左心衰;主动脉瓣或二