诊断学常用穿刺技术操作步骤与评分细则

1、常用的穿刺技术项目一胸腹腔穿刺术【实训目标】能对胸膜腔积液、积气的病人进行胸膜腔穿刺，以协助诊断、排出胸膜腔内的积液或积 气，或胸膜腔内注射药物辅助治疗，并能对穿刺结果进行初步的分析与判断。【实训要求】.明确胸膜腔穿刺的适应症；.熟练掌握胸膜腔穿刺的方法、步骤及技术要求。【实训方法】见表 6-1表6-1 胸膜腔穿刺术操作步骤及要点女，25 岁，因发热、胸痛、胸闷 15d 入院。查体：T38.4 C, P9&min , R24/min , BP14.78kPa (110/60mmHg)。面色苍白，左胸上部语颤增强，左下胸轻度饱满，触诊语颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音减弱。血常规：血红蛋白100g/L

2、,白细胞计数14.0X109/l,中性粒细胞0.60,淋巴细胞0.30,单核细胞0.10,红细胞沉降率 50mm/h ,痰涂片结核菌()。初步诊断：结核性胸 腔积液？建议作胸膜腔穿刺检查。分值 评估1020操作要点病人准备：询问病人有无麻醉药过敏史；解释穿刺目的、术1,操作前准备 中注意事项及术中配合要求；签署知情同意书；物品准备：治疗盘、穿刺包、消毒剂、无菌棉球、麻醉剂等。2.病人体位抽液时，病人反座并双前臂平放椅背上，前额伏于双前臂上。 抽气时病人仰卧位或半卧位。抽液时，穿刺部位选肩胛下角线 79肋间，亦可腋中线67肋.穿刺点选择间或腋前线第5肋间。抽气时可选择锁骨中线第2肋间。必要20时

3、，X线或B超定位，龙胆紫标记。.操作过程常规消毒局部皮肤；戴无菌手套；铺无菌孔巾；检验穿刺包内物品是否齐全；0.5%利多卡因局部浸润麻醉至胸膜；术者以左手示指与中指固定穿刺部位皮肤，右手将三通活栓关闭，再将穿刺针缓缓刺入，当针锋阻力感突然消失时提示到30胸膜腔。助手协助用止血钳固定穿刺针后，转动活栓使与胸膜 腔相通后抽液或抽气；5.操作后护理抽液抽气完毕，拔出穿刺针，消毒针孔并无菌敷料覆盖，稍 压片刻后胶布固定。20术后病情观察生命体征、并发症，做好复查工作；穿刺记录：记录穿刺过程，病人的耐受情况，穿刺液的性状和量，送检标本及术后处理等。护理指导：鼓励病人做好深呼吸，早活动等。总分100【注意

4、事项】1.抽吸液体时速度不可过快、数量不可过多，第一次抽吸液量不超过700ml,以后每次一般不超过1000ml o 2 .局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组织。3.穿刺过程中患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时，立即停止操作并给予适当处理。4.抽液后患者应卧床休息，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。【知识问答】.浆膜腔积液的分几类？.什么是胸膜休克？怎样预防？项目二腹膜腔穿刺术【实训目标】能对腹膜腔积液、积血患者实施腹膜腔穿刺术，以协助诊断或给予治疗。适用于各种腹水、疑有腹腔内出血或器官破裂者。但下列患者属禁忌：1.肝硬化腹水有肝性脑病先兆者；.粘连性结核性腹膜炎、卵巢肿瘤、包

5、虫病者。【实训要求】.明确腹膜腔穿刺的适应症；.掌握腹膜腔穿刺的禁忌症；.熟练掌握腹膜腔穿刺的方法、步骤及技术要求。【实训方法】见表 6-2表6-2 腹膜腔穿刺术操作步骤及要点男，56岁，因胸闷、腹胀 3个月来诊。查体：面色晦暗，精神不振；心肺听诊未见异常;全腹膨隆，呈蛙状腹，脐凸出，腹式呼吸减弱，移动性浊音阳性。双下肢轻度凹陷性浮肿。肝功能检查：血清蛋白总量 52 g/L,清蛋白24g/L,球蛋白28 g/L,白/球比值倒置。丙氨酸氨基转 移酶40 U/L,天门冬氨酸氨基转移酶 50 U/L, 丫 谷氨酰转移酶158 U/L。建议作腹膜腔穿刺抽 液，辅助临床诊断。步骤.操作前准备.病人体位操

6、作要点分值 评估心理指导：解释穿刺目的方法及注意事项；用物准备：穿刺包，消毒麻醉剂，无菌注射器（20ml或50ml）,207、8或9号穿刺针等；病人准备：术前测量生命征、腹围及其他腹部体征，排尿。可取坐位、平卧、半卧位或左侧卧位。10多采用左骼前上棘与脐连线的中外1/3,亦可脐与耻骨联合连.穿刺点选择线中点上1cm、偏左或偏右1.5cm处；侧卧位穿刺点常选脐水20平线与腋前线或腋中线的延长线相交点，或超声指引下穿刺。.操作过程局部常规消毒、戴无菌手套、铺无菌孔巾。麻醉：0.5%的利多卡因作逐层局部浸润麻醉。术者左手固定穿刺处皮肤，右手持针逐层刺入腹壁，待有针尖落空感时，示进入腹腔，助手持止血钳

7、固定穿刺针并夹持针30尾的橡皮管，逐步缓慢放出腹水。如为诊断性穿刺，用 5ml或 3010ml注射器抽到液体即可。穿刺点处理：穿刺或放液结束，拔出穿刺针，消毒针孔并无 菌敷料覆盖，压迫数分钟后胶布固定。.操作后护理病情观察：生命体征、腹水等体征观察；书写穿刺记录；穿刺点观察及护理；20体位护理。总分100【注意事项】.有肝性脑病先兆者，禁忌腹腔穿刺放腹水。.术中应密切观察患者，如发现头晕、恶心、心悸、气促、脉快、面色苍白应立即停 止操作，并作相应处理。.腹腔放液不宜过多过快，肝硬化患者一次放腹水一般不超过3000ml ,过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱，但在补充输注大量白蛋白的基础上，也可大

8、量放液。.在放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或变换体位即可。.大量腹水者，为防止腹腔穿刺后腹水渗漏，在穿刺时注意勿使皮肤至腹膜壁层位于同 一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后， 即在另一只手协助下稍向周围移动一下穿 刺针，然后再穿向腹膜腔。.注意无菌操作，以防腹膜腔感染。【知识问答】.全腹膨隆的原因哪些？.如何鉴别诊断大量腹水与过度肥胖？项目三骨髓穿刺术【实训目标】能进行正确的骨髓穿刺术，以协助诊断血液病，或准备骨髓移植，或观察化疗和免疫抑制治疗效果和不良反应。 但有出血倾向者，慎做骨髓穿刺；血友病病人和穿刺局部感染者应 禁止。【实训要求】.明确骨髓穿刺的目的和适应症；.掌握骨髓穿

9、刺的禁忌症；.熟练掌握骨髓穿刺的方法、步骤及技术要求。【实训方法】见表 6-3表6-3 骨髓穿刺术操作步骤及要点男性，42岁，已婚。主诉：发热、无力伴牙龈出血2月。体检：T38.7C,营养不良，贫血貌；全身皮肤粘膜散在出血点及瘀斑；心肺（一）；胸骨无压痛；肝脾未及。血常规：红细胞 2.1X1012/L血红蛋白62g/L,白细胞3.6X109/L,中性粒细胞0.40,淋巴细胞0.60,血小板50X 109 /L。建议做骨髓穿刺检查，以协助临床诊断与治疗。步骤操作要点分值评估1.操作前准备心理指导：向病人解释穿刺目的及注意事项，并简要说明穿 刺过程，以消除顾虑，取得合作，签署手术同意书。病人准备：

10、术前做血小板、出凝血时间检查。10物品准备：治疗盘，骨髓穿刺包，棉签盒，2%利多卡因23支，无菌手套2副，载坡片和推坡培养基，酒精灯，火柴胶布等。骼前上棘后12cm处，是常用的穿刺点，宜仰卧位；位于 舐椎两侧、臀部上方突出的部位即骼后上棘穿刺点，宜侧卧位2.选择穿刺部或俯卧位；在胸骨柄或胸骨体相当于第 1、2肋间隙处即是胸20位与病人体位骨穿刺点，宜仰卧位，后背可垫枕头；在腰椎棘突突出的位 置即腰椎棘突穿刺点，宜坐位，需驾腰、头膝屈曲于胸前，以 充分暴露棘突。3.术前准备常规消毒局部皮肤；术者戴无菌手套；铺无菌洞巾；用1 %普鲁卡因或2 %利多卡因行穿刺部位的皮肤、皮下及骨 膜麻醉。2 04.

11、穿刺方法用固定器确定穿刺针的穿刺深度（胸骨1.0cm,其他部位1.5cm）;用左手拇指和食指固定穿刺部位，右手持针垂直穿刺至骨膜，轻微旋转刺入骨质及骨髓腔（后突破感后停止进针）；拔出穿刺针芯，用2 0ml注射器抽取骨髓液0. 10 .2 m 1滴于玻片上，立即涂片35张；如做细菌培养，需 再抽取骨髓液1 .5ml,将注射器及培养基开启处通过酒精灯 火焰火菌后，将骨髓液注入培养基内，混匀后封闭。305.穿刺后处理标本取得后，套入针芯，拔出穿刺针；消毒穿刺部位的皮肤，覆盖无菌纱布并按压数分后，胶布固定；嘱咐注意事项； 标本送检及书写穿刺记录。20总分100【术后护理及注意事项】1 .平卧休息4 h

12、; 2 .血小板减少者局部按压时间至少35 min ,观察穿刺部位有无出血；3 .穿刺后局部纱布包扎处，保持干燥，如有血液或汗液浸湿，要及时更换；4.穿刺后3 d内禁止沐浴，以免污染创口。【知识问答】.骨髓检查的目的有哪些？.骨髓穿刺检查最常使用的部位是哪里？项目四腰椎穿刺术【实训目标】能对具有适应证的病人实施正确的腰椎穿刺术，以通过脑脊液的检验协助诊断中枢神经系统疾病，或通过椎管内给药进行治疗。但颅内压增高和明显视盘水肿者；穿刺部位有化脓性感染或脊柱结核、 脊髓压迫症的脊柱功能处于即将丧失的临界状态；血液系统疾病、应用肝素等药物导致出血倾向及血小板减少者等应属禁忌。【实训要求】.明确腰椎穿刺

13、的适应症；.掌握腰椎穿刺的禁忌症；.熟练掌握其穿刺的方法、步骤及技术要求。【实训方法】见表 6-4表6-4 腰椎穿刺术操作步骤及要点男，16岁，因寒战、发热、头痛并颈项强直1d入院。查体：T39.6 C, P120 /min , R30 /min , BP90/70mmHg。神志清，轻度烦躁，急性热病容，呼吸急促，口唇疱疹，全身皮肤散在大小不 等的瘀斑；颈项强直，气管居中。心肺（一）。腹平软，肝脏肋下 2cm,剑突下3cm,质软，表面光滑，无压痛；双下肢肌力5级，生理反射亢进，Kernig征及Brudzinski征阳性。血常规：白细胞计数12.6X109/l,中性粒细胞0.90,血小板计数50

14、X 109/L。临床诊断：急性流行性脑膜炎。 建议做脑脊液穿刺抽液检查，以明确诊断。步骤操作要点分值评估病人准备：向病人说明穿刺意义、过程及注意事项，穿刺时1.准备要求的特殊体位，消除恐惧心理，以利配合。10物品准备：腰穿包及其他所需用物。病人去枕侧卧位，背部接近床沿，低头双手抱膝，腰部尽量2.体位后突使椎间隙增大，便于穿刺。助手可协助病人始终保持穿1 0刺体位（头膝屈曲位），防止移动。3.穿刺部位腰椎34或45椎间隙为穿刺点；确定方法：骼后上棘连线与后正中线的交点平第四腰椎。4.穿刺方法吊规消是皮肤；打叶尢菌包，木若戴九困手套，铺消是洞巾；行局部浸润麻醉；术者持针沿腰椎间隙垂直进针，推40进约46 c m深度，过黄韧带和硬脊膜时有突破感，拔出针芯5有脑脊液流出；先测压力，如压力过高，针芯则不能完全拔 出，要确保脑脊液缓慢滴出，以防脑疝形成。若脑压不高，可 拔出针芯放出脑脊液，每支试管1. 52 . 0 m 1 ,总量不超过5.0ml;如怀疑椎管梗阻，可在助手协作下做脑脊液动力 学检查。 TOC o 1-5 h z .病情观察穿刺过程中要随时观察病人的面色、呼吸、脉搏等；询问0病人有无不适，如有异常立即处理。.穿刺点护理 测压及放出脑脊液后要迅速插入针芯，拔出穿刺针；穿刺10点消毒后覆盖无菌纱布；用胶布加压固定。总分