乳腺癌的放射治疗课件

1、乳腺癌的放射治疗查房目的1 了解什么是放疗掌握放疗的种类和适应症熟悉放疗的程序掌握放疗的副作用及护理病历简介齐翠英，女，47岁，已婚，汉族患者主因右乳腺肿物1个月，要求2012年5月9日入院手术。外科查体双乳乳头正常，无溢液，无红肿，无橘皮样改变，右乳下象限可触及4x4cm大小肿物，质硬，轻压痛，活动度尚可，与周围组织粘连。左乳腺未触及明显肿物，右侧腋窝触及肿大淋巴结，左侧腋窝淋巴结未触及肿大。双乳超声（201101105847）示：右乳腺实质性占位，于2011年11月23日全麻下行右乳腺癌改良根治术，术后结合病理：（导管内癌70%），（浸润性导管癌30%），非特殊类型，（2级，6分，管腔B型

2、），肿瘤大小分别为:内象限：4x4x2.5cm，距各切缘均大于1厘米，未累及乳头、胸肌及皮肤。脉管神经均未受侵犯，腋窝淋巴结可见转移癌5/20。ER+80%，PR50%，C-erBb-2弱+，Ki-67 3%，P120膜+，CK5/6-，pT1N2M0。综合诊断：右乳腺癌A T1N2M0。拟定给TAC方案化疗。一、什么是放疗？放射疗法：是指应用各种放射源产生的电磁辐射和粒子辐射对肿瘤组织进行辐射，从而使肿瘤消退的治疗方法。放疗是癌症三大治疗手段之一，放疗可单独使用也可与手术化疗配合，作为综合治疗的一部分，以提高癌症的治愈率。 乳腺癌患者采用放射治疗可消灭局部病灶并防止局部复发。术前放疗可杀伤手

3、术边缘及边缘以外的病灶，既可使肿瘤缩小利于手术，又可防止手术操作不慎造成的局部种植，还可降低远处转移的发生率。术后放疗可明显降低局部复发率或延迟局部复发的时间。但是放疗也有其适应症和禁忌症，只有掌握好其应用范围才会取得较好的疗效。二、放疗的种类及适应症（1）根治性放疗：指仅使用放射线或放射线与其它方法联合达到根治肿瘤的治疗方法。（2）姑息性治疗：对那些放疗不能达到根治，而其他手段也不能奏效的患者采用放疗，达到缩小病灶、减轻痛苦、延长生命的目的。根治或姑息并非一成不变，根治过程中如发生远处转移可改为姑息治疗。（3）预防性放疗:是针对潜在复发和转移的亚临床或微小病灶的照射。按放疗在乳腺癌治疗中的应

4、用目的分为：（4）治疗性的放疗：针对临床上能摸到或看到的瘤灶，他与预防性照射截然不同。照射也要超出肿瘤边缘2到4个厘米。（5）术前放疗：术前放疗影响正确分期和受体检测，也会增加手术并发症。术前放疗已很少使用，将有可能被新辅助化疗所取代。术前放疗的适应症：原发灶5cm手术有困难；皮肤受累有橘皮样改变或卫星细节；肿瘤与胸壁有粘连；炎性乳腺癌（6）术后放疗：可手术乳腺癌的术后放疗，长期以来一直存在争议。多数学者认为术后放疗可降低局部和区域复发率。但少认为会降低机体抵抗率，对机体有害。按放疗在乳腺癌治疗中的应用目的分为：1、乳房保留手术后放疗是乳房保留治疗不可或缺的组成部分。放疗不仅将局部复发率降低了

5、60%，而且照射技术直接影响乳房的美容效果和患者生存质量。2、乳房切除术后胸壁和区域淋巴结的选择性放疗（1）可定的术后放疗指征：原发肿瘤直径5cm，胸肌筋膜受侵，腋窝淋巴结转移数4个及手术切缘阳性。（2）有争议的放疗特征：T12病变，腋窝淋巴结转移数目13个和肿瘤位于内侧象限而腋窝淋巴结阴性的患者。3、局部晚期乳腺癌综合治疗的一部分放疗在乳腺癌治疗中的作用可概括为无具体病灶的预防性放疗和针对具体肿瘤病灶的治疗性放疗（根治性和姑息性）主要适应症总结如下：4、局部区域性复发的补救措施之一5、晚期乳腺癌姑息性治疗的重要手段如骨转移患者的止痛、预防病理性骨折及脊髓压迫；脑转移患者降低颅内高压，缓解转移

6、灶引起的神经定位症状；胸壁溃破性复发灶的止血等，改善患者在总生存期内的生活质量，并于那场患者的生存时间。6、ER阳性或ER、PR均阳性的绝经前乳腺癌患者的卵巢去势局部高复发风险的预测因素包括：原发肿瘤最大直径5cm、病理切缘阳性、切缘距病缘切原很近1mm。放疗在乳腺癌治疗中的作用可概括为无具体病灶的预防性放疗和针对具体肿瘤病灶的治疗性放疗（根治性和姑息性）主要适应症总结如下：三、放疗的程序1、放疗前需要做一些准备工作，包括全面的体格检查，了解必要的化验室检查，胸片、心电图、腹部及盆腔B超、病理组织学诊断等。必要时可做脑、骨骼、内脏CT、磁共振检查。然后根据病理的分类分级，淋巴结的数、受体状况及

7、术后化疗和激素治疗情况，评估机体状况，制定适合的放疗化疗。2、经过准确定位做好体表标记，根据剂量分配3、根据评估情况，将总剂量分配20到30次，在4到6周内照完4、放疗前向患者介绍费用，一般放疗20到30次（根据病灶大小和剂量），费用一般缴纳2.5万元左右5、向患者讲解放疗可能出现的副作用及应对措施6、根据患者反应给与相应的对症治疗四、放疗部位的选择照射的靶区应包括腋窝胸壁锁骨上和内乳淋巴区，其中内乳淋巴区由于临床复发少见，对心脏损害小，目前有一定的争议。 1、腋窝区：照射指征为：腋淋巴结转移4个,而且分布在2个水平;腋窝淋巴结转移10个或腋窝淋巴结转移率50%;腋窝淋巴结转移穿破包膜。2、内

8、乳区：照射指征为：腋淋巴结转移4个;广泛的血管和淋巴管癌栓;肿瘤穿破淋巴结包膜。如果不具备上述指征,尽管肿瘤位于内象限也不给予照射。关于腋窝区照射和内乳区照射应慎重考虑,因这两个区域复发率相对较低,而且这两个区域的照射很容易引起放射性心脏损伤或上肢水肿,影响患者的生存率并且降低患者的生活质量。放疗部位的选择3、锁骨上及腋顶区：照射指征选择：腋顶淋巴结转移者；内乳淋巴结转移者；腋窝淋巴结转移未清扫腋顶者；不在同一腋水平的腋窝淋巴结转移4个。 4、胸壁：具备下述条件之一者应给与胸壁照射：肉眼或镜下肿瘤残存；腋淋巴结转移4个；T3期肿瘤伴腋淋巴结转移或血管/淋巴管癌检；病灶数2个而且不在同一象限放疗

9、部位的选择五、放疗的副作用及如何护理1、全身反应:全身反应多在放疗初期和末期发生,有食欲不振、全身乏力、头晕、恶心等,部分患者可有白细胞下降。通过饮食调理辅助药物调整,多数患者均能耐受,无需中止治疗。放疗的副作用及护理2、皮肤反应:（1）干性表皮炎：表现为局部皮肤充血发红、脱屑、干燥、瘙痒、色素沉着。要避免摩擦和搔抓，穿纯棉柔软的内衣，避免阳光直接照射，避免热敷，避免用肥皂、化妆品和护肤品。可外用氧化锌软膏擦于患处，即可止痒又可软化皮肤。（2）湿性表皮炎：变现为充血的皮肤上出现水泡，破溃后可见糜烂面，有液体渗出，结痂后会感觉疼痛。对于湿性表皮炎保持通风和干燥，防止感染最重要。局部可用维生素B1

10、2水剂换药，以促进皮肤及血管内皮细胞的修复。也可用全身用的广谱抗生素。（3）皮肤溃疡：多发生于乳癌扩大根治术后的放疗，可见皮肤破溃，不易愈合，继发感染形成顽固性的溃疡，疼痛剧烈。病程较长甚至形成癌性溃疡。溃疡一旦形成很难愈合，少数经换药及内服中药益气养血生肌治疗后可愈合。顽固不愈的需手术治疗。放疗的副作用及护理3、放射性咽炎:在放疗锁骨上区时,23周后出现咽部不适及疼痛,是咽部粘膜照射出血水肿所致，给予消炎对症处理后症状减轻,反应为一过性，随着照射剂量的增加会逐渐消失，如将锁骨上野向外打角1015,则可消除此反应。4、放射性食管炎：内乳区和锁骨上照射时，食管也受到照射，会出现咽部不适和疼痛，嘱

11、患者进食软食，禁忌烟酒辛辣等刺激，可减轻症状，反应为一过性，一周左右可逐渐恢复。放疗的副作用及护理5、放射性肺炎：是乳癌放疗主要的并发症，影响因素包括照射容积总剂量、分次剂量和化疗，肺功能的变化尤其是通气功能的影响一定程度上是可逆的。6、放射性肺纤维化和纵轴旁纤维化：多数患者没症状，个别有气短、胸部隐痛及轻微牵涉痛。这类反应可通过调整射线的能量和照射剂量及照射野大小减轻反应的发生。7、心血管系统放射损伤：是乳癌非肿瘤因素死亡增加的原因之一，病理改变为放射导致冠状动脉内皮损伤，粥样硬化的发生年龄提前和程度加重。它的发生与照射体积有关，左侧与右侧相比心脏疾病死亡风险为1.34。其次存在剂量效应关系

12、，蒽环类放疗联合化疗时降低心脏的放射耐受性，当阿霉素剂量达到450mg/m2时，接受左乳和胸壁照射的发病率是接受右侧照射未放疗患者的三到四倍，随着照射技术的不断改进，和放疗适应症的合理掌握，并发症的不断减少。放疗的副作用及护理8、臂丛神经的损伤：表现为同侧上臂和肩部的疼痛、麻木和麻刺感以及上肢无力，一般在放疗结束后数月和数年出现。与锁骨上和腋窝淋巴结照射剂量有关，也可能和分割剂量大小有关。9、上肢淋巴水肿：可能与诊断标准和手术程度有关，单纯手术或单纯放疗发生率在6%左右。如果完整腋窝清扫，包括腋窝照射发病率可达40%左右。必须严格掌握腋窝清扫后腋窝照射的适应症。10、肋骨骨折：11、乳腺纤维化

13、12、第二原发肿瘤：包括对侧乳腺癌和其他恶性肿瘤。这些以上放疗的副作用发病率相对较低，除放射容积剂量外同时还受手术和化疗影响，所以在决定综合治疗时要考虑长期毒性。放疗的副作用及护理放疗如何护理？心理护理 多数患者都认为癌症是不可治愈的，表现忧郁、恐惧、烦躁，所以护理人员要主动热情地迎接患者，帮助患者树立战胜疾病的信心于患者对放疗陌生而产生许多疑问，护理人员应提前告诉患者放疗时的注意事项，放疗时应放松自己，不要紧张，让患者了解放疗过程中可能发生的不良反应。帮助患者消除紧张焦虑的情绪，让病人积极配合，顺利完成放疗。饮食护理 部分患者在放疗过程中会出现消化系统不良反应，如恶心，味觉不敏感，食欲下降，

14、而影响进食量，导致营养缺乏，抵抗力下降，不利于正常组织修复，因此要合理调整饮食，避免单一饮食，保持营养均衡。忌食过冷、过热、油腻、辛辣等刺激性强的食物。进食不宜过饱、过急，宜缓慢进食，使食物得到充分咀嚼，以利于消化吸收，防止快速进食而引起腹痛、腹胀，同时还要保证机体得到充分的水分。口腔护理护理人员应使病人保持口腔清洁卫生，清除口腔内残留食物，饭后勤漱口，每天刷牙23次。如果出现口腔溃疡，应每天用淡盐水或消炎漱口水漱口数次。皮肤护理 做好病人的皮肤护理，能有效地预防皮肤反应。乳腺癌的 病人，放疗部位皮肤组织较薄，术后病人的皮肤弹性差，特别容易产生皮肤反应，放疗前护理人员应协助病人做好个人清洁卫生，适宜穿清洁、柔软、宽松棉制开身内衣。保持床铺清洁、干燥、柔软、舒适。避免放疗区域