外科学教学课件骨折概论1

1、 骨折概论 骨折的定义、成因、分类常见的骨折段的移位骨折的临床表现及常见并发症骨折的急救和治疗原则骨折愈合过程及影响愈合的因素骨折概论开放性骨关节损伤的临床表现及处理原则常用的手法复位的基本要求及固定方法骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理原则骨筋膜室综合征的概念、成因、临床表现及处理原则（大纲要求） 骨折的定义、成因、分类常见的骨折段的移位骨折的临床表现及常见并发症骨折的急救和治疗原则骨折愈合过程及影响愈合的因素骨折概论开放性骨关节损伤的临床表现及处理原则常用的手法复位的基本要求及固定方法骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理原则骨筋膜室综合征的概念、成因、临床表现及处理原则讲课内容自学内容第

2、一节 骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位 定义 骨折(fracture)即骨的完整性和连续性中断成因： 1. 直接暴力 2. 间接暴力 3. 积累性劳损 4. 病理性骨折骨折概论-定义 成因1. 直接暴力 暴力直接作用使受伤部位发生骨折常伴有不同程度软组织损伤。如车轮撞击小腿,于撞击处发生胫腓骨骨干骨折 2. 间接暴力：力与骨折处有一定距离造成骨折，称之为由间接创伤造成的骨折3. 疲劳骨折（积累性劳损） 长期、反复、轻微的直接或间接损伤可致使肢体某一特定部位骨折,如远距离行军易致第二、三跖骨及腓骨下1/3骨干骨折,称为疲劳性骨折。4.病理性骨折骨折可由骨骼疾病所致,后者如骨髓炎、骨肿瘤所致骨

3、质破坏,受轻微外力即发生的骨折,称为病理性骨折。 (一) 根据骨折处皮肤、粘膜的完整性分为 1 闭合性骨折(closed fracture) 骨折处皮肤或粘膜完整,骨折端不与外界相通。骨折概论-分类(二)根据骨折的程度和形态分为 1.不完全骨折 骨的完整性和连续性部分中断,按其形态又可分为: (1)裂缝骨折:骨质发生裂隙,无移位,多见于颅骨、肩胛骨等。 (2)青枝骨折:多见于儿童,骨质和骨膜部分断裂,可有成角畸形。有时成角畸形不明显,仅表现为骨皮质劈裂,与青嫩树枝被折断时相似而得名。 骨折概论-分类(1)横形骨折 骨折线与骨干纵轴接近垂直(2)斜形骨折骨折线与骨干纵轴呈一定角度(3)螺旋形骨折

4、 骨折线呈螺旋状(4)粉碎性骨折 骨质碎裂成三块以上。骨折线呈T形或Y形者又称为T形或Y形骨折 2.完全骨折 骨的完整性和连续性全部中断, 按骨折线的方向及其形态可分为: 骨折概论-分类 (5)嵌插骨折骨折片相互嵌插,多见于干骺端骨折。即骨干的坚质骨嵌插入骺端的松质骨内。 (6)压缩性骨折 骨质因压缩而变形,多见于松质骨,如脊椎骨和跟骨。嵌插骨折压缩性骨折骨折概论-分类(7)凹陷性骨折:骨折片局部下陷,多见于颅骨。(8)骨骺分离:经过骨骺的骨折,骨骺的断面可带有数量不等的骨组织。骨折概论-分类(三)根据骨折端稳定程度分为 1.稳定性骨折 骨折端不易移位或复位后不易再发生移位者,如裂缝骨折、青枝

5、骨折、横形骨折、压缩性骨折、嵌插骨折等。 2.不稳定性骨折 骨折端易移位或复位后易再移位者,如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。 骨折概论-分类按骨折发生时间 :新鲜骨折 3W 按骨折性质:外伤性骨折 病理性骨折按骨折部位:骨干骨折 干骺端骨折 关节内骨折 骨骺骨折骨折概论-分类 大多数骨折骨折段均有不同程度的移位,常见有以下五种,并且常常几种移位同时存在。 成角移位 侧方移位 缩短移位 分离移位 旋转移位骨折概论-骨折端移位成角移位:两骨折段的纵轴线交叉成角,以其顶角的方向为准有向前、后、内、外成角。侧方移位:以近侧骨折段为准,远侧骨折段向前、后、内、外的侧方移位。缩短移位:两骨折段相互重

6、叠或嵌插,使其缩短。分离移位:两骨折段在纵轴上相互分离,形成间隙。旋转移位:远侧骨折段围绕骨之纵轴旋转。成角移位侧方移位缩短移位分离移位旋转移位骨折概论-骨折端移位 造成各种不同移位的影响因素为: 外界暴力的性质,大小和作用方向 肌肉的牵拉。不同骨折部位,由于肌肉起止点不同,肌肉牵拉造成不同方向移位(图20-4); 骨折远侧段肢体重量的牵拉,可致骨折分离移位; 不恰当的搬运和治疗。 骨折概论-骨折端移位骨折概论-骨折端移位第二节 骨折的临床表现及X线检查(一) 全身表现休克 骨折所致的休克主要原因是出血,特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折,其出血量大者可达2000ml以上。严重的开放性骨折或

7、并发重要内脏器官损伤时亦可导致休克。 2. 发热 出血量较大的骨折, 血肿吸收时可出现低热,但一般不超过38。开放性骨折,出现高热时,应考虑感染的可能。 骨折概论-临床表现(二)局部表现1. 骨折的一般表现 局部疼痛 肿胀与瘀斑 功能障碍骨折概论-临床表现(二)局部表现2. 骨折的特有体征 畸形 反常活动 骨擦音或骨擦感骨折概论-临床表现如嵌插、压缩无特有体征不可反复检查加重损伤其中一项即可确诊确诊靠X线等影像学检查X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值可疑骨折者 常规检查 难以发现的不完全性骨折、深部的骨折、关节内骨折和小的撕脱性骨折等。明确骨折者 分析骨折的类型和骨折端移位情况,对于骨折的

8、治疗具有重要指导意义。 骨折概论- X线检查 “四两” 两位（正、侧位） 两节（骨折的近侧和远侧关节） 两侧（健侧和患侧） 两次（两周后复查，如裂纹骨折）投照范围一定要足够骨折概论- X线检查投照范围不足的X线检查 ！必要时拍摄特殊位置的X线片骨折概论- X线检查CT：显示率明显高于 一般X线平片附：其他辅助检查：主要应用于：软组织损伤：肩袖，半月板，十字韧带等脊柱脊髓损伤：骨折移位对脊髓神经的影响关节软骨损伤及退变骨缺血坏死早期：平片及CT均不能显示骨骺板损伤MRI：核磁共振成像（非电离辅射，对人体无害）骨折概论- MRI检查第三节 骨折的并发症 骨折常由较严重的创伤所致。 在一些复杂的损伤

9、中,有时骨折本身并不重要,重要的是骨折伴有或所致重要组织或重要器官损伤,常引起严重的全身反应,甚至危及病人的生命。 骨折治疗过程中出现的一些并发症,将严重地影响骨折的治疗效果,应特别注意加以预防并及时正确予以处理。骨折概论-并发症骨折概论-并发症早期并发症休克脂肪栓塞综合征重要内脏器管损伤： 肺损伤 肝、脾破裂 膀胱、尿道、直肠损伤重要周围组织损伤： 血管损伤 周围神经损伤 脊髓损伤 骨筋膜室综合征 晚期并发症坠积性肺炎 褥疮下肢深静脉血栓形成感染 损伤性骨化（骨化性肌炎） 创伤性关节炎关节僵硬急性骨萎缩缺血性骨坏死缺血性肌挛缩1. 休克 严重创伤,骨折引起大出血或重要器官损伤所致有效循环血量

10、锐减,剧烈疼痛亦可引起。 诊断要点: A外伤出血史 B神志改变 C皮肤苍白,四肢湿冷 D脉搏100BPM,呼吸25BMP,尿量30ML/H,CVP5cmH2O 骨折概论-并发症（早期）1. 休克骨折概论-并发症（早期）2.脂肪栓塞综合征）骨折处骨髓遭破坏脂肪滴静脉栓塞。）创伤应激反应，使血液中的乳糜微粒失去稳定性 结合成脂肪球变成栓子阻塞毛细血管； 肺灌注不足时，肺泡膜细胞变性，释放儿茶酚胺损伤毛细血管壁漏出液（含蛋白质）至肺泡及肺间质肺出血、肺不张、低血氧。 临床上出现呼吸功能不全、发绀,胸部拍片有广泛性肺实变。动脉低血氧可致烦躁不安、嗜睡,甚至昏迷和死亡。骨折概论-并发症（早期）3. 重要

11、内脏器官损伤 (1)肝、脾破裂: 下胸壁损伤，肋骨骨折,破裂出血,导致休克。 (2)肺损伤:气胸、血胸或血气胸,引起严重的呼吸困难。 (3)膀胱和尿道损伤: 由骨盆骨折所致,引起尿外渗所致的下腹部、会阴疼痛、肿胀以及血尿、排尿困难。 (4)直肠损伤: 可由骶尾骨骨折所致,而出现下腹部疼痛和直肠内出血。骨折概论-并发症（早期）骨折概论-并发症（早期）4.重要周围组织损伤 （1）重要血管、神经损伤骨折概论-并发症（早期）4.重要周围组织损伤 重要血管、神经损伤骨折概论-并发症（早期）4.重要周围组织损伤 重要血管、神经损伤骨折概论-并发症（早期）4.重要周围组织损伤 重要血管、神经损伤脊髓损伤 5

12、. 骨筋膜室综合征(osteofascial compartment syndrome)骨折概论-并发症（早期）骨筋膜室是由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所构成骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群最多见于前臂掌侧和小腿前 室深后室浅后室侧 室 5. 骨筋膜室综合征(osteofascial compartment syndrome)骨折概论-并发症（早期）病因：由骨筋膜室内压力增高所致骨筋膜室容积骤减骨筋膜室内容物体积骤增 前臂8.7kpa（65mmHg） 小腿7.3kpa（55mmHg）缺血水肿缺血 恶性循环 5. 骨筋膜室综合征(osteofascial compartmen

13、t syndrome)骨折概论-并发症（早期） 疼痛 为本征最早期的症状持续性剧烈疼痛，且进行性加剧 是骨筋膜室内神经受压和缺血的重要表现。 至晚期缺血严重可无疼痛临床表现 随着缺血加重，发展为缺血性 肌挛缩和坏疽，可出现 5 P 征Painless 疼痛转为无痛Pallor 苍白或紫绀、大理石花纹Paresthesia 感觉异常Paralysis 肌肉瘫痪Pulselessness 无脉指或趾呈屈曲状态，肌力减弱。被动牵伸指或趾时，可引起剧烈疼痛，为肌肉缺血的早期表现。患室表面皮肤略红，温度稍高，肿胀，有严重压痛，触诊可感到室内张力增高。张力性水泡。远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常。 肢体远侧

14、动脉搏动存在 并不是安全的指标！诊断依据临床症状及体征诊断金标准：测定室内压（ICP） 5. 骨筋膜室综合征(osteofascial compartment syndrome)Whitesides测定组织压力的方法根据其缺血的不同程度而导致 濒临缺血性肌挛缩缺血早期,及时处理恢复血液供应后,可不发生或仅发生极小量肌肉坏死,可不影响肢体功能。 缺血性肌挛缩较短时间或程度较重的不完全缺血,恢复血液供应后大部分肌肉坏死,形成挛缩畸形,严重影响患肢功能。 坏疽广泛、长时间完全缺血,大量肌肉坏疽,常需截肢。如有大量毒素进入血循环,还可致休克、心律不齐和急性肾衰竭。不同缺血时间对神经肌肉肢体的影响早期诊

15、断 早期治疗！治疗 本征一经确诊，应立即切开筋膜减压。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉、神经发生缺血性坏死的唯一有效方法。 5. 骨筋膜室综合征(osteofascial compartment syndrome)医源性筋膜室综合征的预防首先医务人员必须熟悉产生筋膜间室综合征的原因，对肢体的创伤、尤其是闭合性创伤的患者必须有充分的认识，早期诊断早期治疗。对施行外固定，如应用石膏、绷带、夹板、牵引的患者，应严密观察，在应用止血带时最长时限不应超过1. 5小时，反复应用必须间隔5- 10分钟尤其对某些疾病所致意识丧失者应注意了解当时的姿势，肢体受压的时间及局部的表现在动脉和静脉中输液、输血时因操作不

16、慎，护理不仔细，使液体或血液外渗，特别是一些刺激性药物渗到筋膜间室内，使其内容体积增加，毛细血管通透性增强，组织液渗透压上升。这些因素共同作用的结果促使筋膜间室内压力上升，引起本综合症。521.坠积性肺炎 长期卧床不起，老年、体弱和伴有慢性病的患者鼓励病人积极功能锻炼,及早下床活动。 2.褥疮 长期卧床不起,身体骨突起处受压,局部血循环障碍,易形成褥疮;常见部位有骶骨部、髋部、足跟部。特别是截瘫病人,由于失神经支配,缺乏感觉和局部血循环更差,更易发生褥疮,难以治愈,常成为全身感染的来源。 骨折概论-并发症（晚期） 3.下肢深静脉血栓形成 多见于骨盆骨折或下肢骨,下肢长时间制动,静脉血回流缓慢,

17、加之创伤所致血液高凝状态,易发生血栓形成。 骨折概论-并发症（晚期）血栓形成三要素（virchow三角）1.血液高凝状态2.血管壁损伤3.血流缓慢 4.感染 开放性骨折,特别是污染较重或伴有较严重的软组织损伤者,若清创不彻底,坏死组织残留或软组织覆盖不佳,可能发生感染。处理不当可致化脓性骨髓炎。骨折概论-并发症（晚期） 5.损伤性骨化 又称骨化性肌炎。由于关节扭伤、脱位或关节附近骨折,骨膜剥离形成骨膜下血肿,处理不当使血肿扩大,机化并在关节附近软组织内广泛骨化,造成严重关节活动功能障碍。特别多见于肘关节 。 6.创伤性关节炎 关节内骨折,关节面遭到破坏,又未能准确复位,骨愈合后使关节面不平整,

18、长期磨损易引起创伤性关节炎,致使关节活动时出现疼痛。骨折概论-并发症（晚期）7.关节僵硬 即指患肢长时间固定,静脉和淋巴回流不畅,关节周围组织中浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积,发生纤维粘连,并伴有关节囊和周围肌孪缩,致使关节活动障碍。这是骨折和关节损伤最为常见的并发症。骨折概论-并发症（晚期） 8.急性骨萎缩(acute bone atrophy,Sudecks atrophy) 即损伤所致关节附近的痛性骨质疏松,亦称反射性交感神经性骨营养不良。 好发于手、足骨折后,典型症状是疼痛和血管舒缩紊乱。 疼痛与损伤程度不一致,随邻近关节活动而加剧,局部有烧灼感。 由于关节周围保护性肌痉挛而致关节僵硬。

19、 血管舒缩紊乱可使早期皮温升高,水肿及汗毛、指甲生长加快,随之皮温低、多汗、皮肤光滑,汗毛脱落。致手或足肿胀、僵硬、寒冷、略呈青紫达数月之久。预防：骨折后早期应抬高患肢、积极进行主动功能锻炼,促进肿胀消退,预防其发生。一旦发生,治疗十分困难,以功能锻炼和物理治疗为主,必要时可采用交感神经封闭。骨折概论-并发症（晚期） 9.缺血性骨坏死骨折使某一骨折段的血液供应被破坏,而发生该骨折段缺血性坏死。常见的有腕舟状骨骨折后近侧骨折段缺血性坏死,股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死。关节囊内股骨颈骨折后,股骨头因缺乏血液供给而发生缺血性骨坏死 骨折概论-并发症（晚期） 10.缺血性肌挛缩 是骨折最严重的并发症之

20、一,是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。 提高对骨筋膜室综合征的认识并及时予以正确处理是防止缺血性肌挛缩发生的关键。一旦发生则难以治疗,效果极差,常致严重残废。典型的畸形是爪形手和爪形足。骨折概论-并发症（晚期）第四节 骨折愈合过程 1. 血肿炎症机化期 骨折致髓腔、骨膜下及周围组织血管破裂出血,在骨折部位形成血肿骨折端由于血循环中断,逐渐发生几毫米的骨质坏死。伤后6-8小时,骨折断端的血肿开始凝结成血块纤维蛋白渗出,毛细血管增生,成纤维细胞、吞噬细胞侵入,逐步清除机化的血肿,形成肉芽组织,并演变转化为纤维结缔组织,使骨折两断端连接在一起,称为纤维连接,这一过程约在骨折后2周完成。骨折概论-愈合 2.原始骨痂形成期 骨内膜和骨外膜的成骨细胞增生在骨折端内、外形成的骨样组织逐渐骨化,形成新骨,称为膜内化骨。 随新骨的不断增多,紧贴骨皮质内、外面逐渐向骨折端生长,彼此会合形成梭形,称为内骨痂和外骨痂。 骨折断端间及髓腔内的纤维组织亦逐渐转化为软骨组织,并随软骨细胞的增生、钙化而骨化,称为软骨内化骨,而在骨折处形成环状骨痂和髓腔内骨痂。骨折概论-愈合 3.骨痂改造塑型期 原始骨痂中新生骨小梁逐渐增加,且排列逐渐规则和致密,骨折断端的坏死骨经死骨清除和新骨形成的爬行