外科急腹症的诊断思维课件

1、急腹症的诊断思维General Introduction Surgical emergencies constitute about 50% of all general surgical admissions. About half of these are for abdominal symptoms，predominantly pain，and half of this group resolve without operation. The rest undergo emergency surgery（e.g. for ruptured abdominal aortic aneurys

2、m) or a surgical procedure during the same admission(e.g. cholecystectomy on the next available operating list) or are scheduled to have an operation later（e.g. interval appendectomy to resolve appendix mass).急腹症的临床重要性急腹症是临床各科急诊的常见病。约占普通外科住院病人的1/4。一些非腹腔脏器疾病可表现腹痛常误导诊断。加强与提高急腹症的正确诊断十分重要。诊断急腹症要掌握腹痛的基础知

3、识和正确的诊断步骤与临床思维。疼痛的解剖、生理学基础疼痛感痛觉中枢传入神经脊髓丘脑、网状束A有鞘、粗、快、疼、准、短C无鞘、细、慢、钝、散、长感受器（裸露感觉神经末梢）致痛刺激（机、温、化、生）致痛刺激机械性：刀割、针刺、扭曲、膨胀、痉挛、被膜延展温度： 烧灼、冷冻、血管舒缩、缺血化学性：K+、H+、bradykinin、 prostaglandins生物性：致病微生物及其毒素外源性：机械、温度、生物性内源性：炎性介质、内源物异位传入神经纤维 A C 髓鞘 有 无粗细 粗（25um) 细 (0.20.4um)传导 快（1040m/sec) 慢 (2m/sec)疼痛 锐 、局限 钝、弥散定位 准

4、确 深在持续 短于刺激时间 超过刺激时间交感兴奋 无 有PR,BP,及汗、吐性质 快痛、腹壁痛 慢痛、内脏痛 （ AC）痛觉的传导路径均由三级神经元构成：1）位于脊髓背根神经节内 2）脊髓后角灰质 3)丘脑的核内。致痛刺激感受器神经冲动传入纤维到脊髓背根脊髓后角交叉、对侧脊髓丘脑束丘脑核团大脑皮层感觉区。后根的（和后角发出的）部分纤维脊髓、脑干网状结构及脊髓丘脑前束丘脑髓板内核群弥散投射至大脑皮质和边缘系统。腹痛的传导系统两种腹痛的比较单侧脊神经传导节段性强、定位准确、范围清晰、程度剧烈、疼痛尖锐、合并腹壁肌肉收缩引起腹肌紧张 。部位与脏器胚胎来源密切相关。定位不准确、多位于中线上。痛感较钝、

5、位置深在伴呼吸、血压脉率变化及牵涉痛。特 点 壁层腹膜、网膜、肠系膜根部、膈肌周边部 壁内、黏膜或浆膜、被膜、系膜及血管 感受器 化学性及炎性刺激 张力、被膜、痉挛、缺血、缺氧、化学、内外源炎症 致痛刺激 快痛、A+C慢痛、C纤维性 质 腹壁痛（Parietal Pain） 内脏痛（Visceral Pain）内脏痛与胚胎起源的关系同侧下腹、腹股沟、阴囊下腹正中、会阴部脐与耻骨联合之间同侧下腰部肾丛膀胱丛腹下丛内脏最下神经（ T11 ）单侧骶神经内脏小神经单侧T10-T12L1S2-S4T10-T12L1肾、输尿管睾丸膀胱颈、前列腺卵巢、输卵管子宫降结肠在脐左，横结肠远端1/3及乙状结肠在脐与

6、耻骨联合之间耻骨上、会阴部肠系膜丛内脏小神经双侧内脏小神经双侧骶神经T12-L1S2-S4s4S2-S4横结肠远1/3降、乙状结肠直肠后肠脐周脐周偏右升结肠在脐右，横结肠近端2/3在脐与耻骨联合之间腹腔丛腹腔丛肠系膜丛内脏大神经双侧内脏小神经（T10-T11）双侧T8-T11T9-T11T10-T12L1小肠盲肠、阑尾升、横结肠近2/3中肠胸骨后上腹正中、剑突下附近上腹正中偏右，同侧上腹及肩胛下区上腹及后腰部（胰头偏右、胰尾偏左）腹腔丛腹腔丛内脏大神经（T4-T9）双侧内脏大神经单侧胰头经右侧干胰尾经左侧干T5-T7T6-T9T7-T10T7-T12食管远端胃、十二指肠肝、胆胰前肠疼痛部位神经

7、丛神经支配脊髓节段脏器胚胎来源内脏痛的特点内脏痛的感受部位与其传入神经进入脊髓的节段有关。一个脏器的痛觉多由双侧传入神经同时进入并经多个脊髓节段传导，故部位不精确、范围弥散、多位于中线上。内脏痛的定位与脏器的胚胎来源相关，来源相同的脏器，其痛觉传入神经进入脊髓的节段相近，其腹痛的感受部位也相似。前肠脏器的痛觉传入神经进入脊髓的节段为T5-9疼痛曲域在上腹正中、剑突下或剑突与脐之间。中肠脏器为T8-11疼痛区域在脐周；后肠为T12-L1（结肠）和S2-S4（直肠）疼痛区域分别为耻骨上、下腰部及腰骶部。疼痛严重时可合并交感神经兴奋表现。腹壁痛的特点腹壁痛只由单侧的脊神经传导，进入脊髓的节段性准确，

8、所感受的疼痛常直接反映到该脊髓节段所支配的皮区。腹壁痛觉感受器数量多、感受性强，其传入神经纤维的数量及传导速度均超过内脏神经且为单侧传导，故引起的疼痛尖锐、程度剧烈、范围清晰、定位准确。当腹壁感受器遭受较强的化学刺激引起急性腹膜炎时，还可合并腹壁肌肉收缩出现肌紧张的体征。脊神经支配的腹部皮区从上到下的标志是剑突（T6）、脐（T10）和耻骨联合（T12-L1）。腹壁痛的体表节段性T6T12-L1T10牵涉痛（ Referred Pain）内脏痛腹壁痛传入神经进入同一或相近脊髓节段传导束中枢内脏痛腹壁痛（强、单侧）转移痛(Shifting Pain)进展至全层、周围内脏痛（阑尾炎）腹壁痛脐周起始由

9、黏膜、肌层炎右下腹壁层腹膜腹肌急腹症的诊断步骤病史体检检验影像病 史1.腹痛发作的缓急程度：骤发、急剧、阵发2.腹痛性质：炎性、痉挛性、缺血绞窄性3.腹痛部位4.牵涉痛、转移痛5.腹痛的合并症状：恶心、吐、泻、便秘、出汗、心慌6.既往史、个人史、家族史体 格 检 查1.全身检查：一般情况，生命体征2.腹部检查：依望、听、叩、触诊顺序进行3.腹股沟区、盆腔检查4.直肠检查引起急腹痛常见的腹内病变引起急腹痛常见的腹外病变各项检验的选择1.血液检验：血常规，血细胞比（HCT），淀粉酶，电解质，动脉血气，肝肾功能，凝血功能2.尿液：常规，比重，蛋白，三胆，尿糖，酮体3.粪便：常规，潜血，涂片，虫卵，细

10、菌影像学检查 X 线平片、消化道造影、血管造影、 超声、CT、MR、核素、内镜检查， 胃、十二指肠镜、ERCP、PTC、 腹腔穿刺急腹症诊断步骤间歇性发作 绞痛与缓解 脐周 腹胀呕吐频繁 梗阻性 肠梗阻 交替 右下腹 停止排便排气 梗阻性 肾绞痛 左下腹稳定进展性 持久稳定钝痛 右上腹 食欲不振 腹内感染 肝炎、胆囊炎 恶心呕吐 胆管炎 右下腹 恶心呕吐或 脏器炎症 阑尾炎 腹泻 左下腹 憩室炎快速进展性 严重而稳定 脐周上腹正中 恶心 脏器缺血绞窄 肠系膜动脉血栓 或弥漫不定 肠绞窄 上腹部 恶心呕吐 重度炎症 重症胰腺炎 下腹部 内出血 宫外孕 骤然腹痛 剧烈难忍 剑突下 后背烧灼感 血管

11、破裂 动脉瘤破裂（数秒之内）（麻醉剂无效） 剑突下偏左 束胸感 脏器缺血绞窄 心肌梗死 剑突下 脏器穿孔 胃十二指肠穿孔发作方式 腹痛特点 腹痛部位 伴随症状 病情定性 可能诊断 1.确定急腹症的种类2.各种急腹症的鉴别（内科病，妇科病）弥漫性或 胃肠炎 病史和体检、大便涂片痛处不定 肠梗阻 病史和体检、平卧和立位腹平片 肠扭转和绞窄 水溶性造影剂行胃肠造影、立卧位腹平片 肠穿孔 水溶性造影剂行胃肠造影 缺血性结肠炎 钡灌肠、内脏血管造影 原发性炎性肠病 乙状结肠镜检、钡灌肠 肠系膜栓塞 病史、体检、血管造影、剖腹探查 后腹膜出血 CT、腹平片 卟啉症 病史、多毛，尿中卟吩胆色素原升高 Add

12、ison病 血清低钠、高钾、低皮质醇 中毒 毒物检测（铅、砷、铁） 糖尿病 重度糖尿病合并神经系统疾病，既往类似病史 带状疱疹 腹壁一侧皮疹伴剧痛下腹部 阑尾炎 病史和体检、超声、剖腹探查 憩室炎 病史和体检、钡灌肠 宫外孕 后穹窿穿刺、盆腔超声、妊娠试验剖腹探查 输卵管炎 病史和体检、盆腔超声、后穹窿穿刺3.是否需立即手术几种少见的急腹症1.AIDS病和器官移植者的急腹症： 二者有共同相近的特点，腹痛与GI感染、肠梗阻有关，上腹和全腹弥漫性压痛，无腹膜刺激征，宜行内镜检查。2.脊髓损伤病人的急腹症：内脏穿孔和腹膜炎：高热、腹胀。3.糖尿病酮症酸中毒病人的急腹症。病例1女性，52岁，晚餐食烤鸭

13、，量稍多，餐后胃部略有胀感，食乳酶生减轻。午夜突然上腹疼痛，痛醒。阵发性绞痛伴恶心，并向右肩放射；每次发作约30分钟，已3小时。既往有“胃病”史，常服用胃药查体：急性病容，体温37。C，无黄疸，上腹正中及剑下偏右有轻度、限局压痛，无反跳痛，Murphy征（）化验：WBC正常，尿淀粉酶（）腹部B超：胆囊大小正常，可见强光团及声影。分析脂餐后约4-5小时（胃排空，CCK释放胆囊收缩）急性发病（疼醒），阵发性右上腹痛伴恶心，疼痛向右肩放射。查体胆囊区有压痛及可疑Murphy征，及B超检查结果证实有胆囊疾患。根据腹痛时间3小时，化验尚无急性炎症表现符合胆绞痛诊断。病例2男20岁，喝啤酒、冰可乐后感脐周

14、痛半天、伴恶心未吐、腹泻2次，已两天。服药未缓解，不敢快跑，既往（）。脐周及右下腹均有压痛，以后者为著伴轻度肌紧张。WBC10.8109/L,N88%病例3男性，40岁，急性上腹剑突下剧烈疼痛4小时，不伴恶心、呕吐。既往有胃痛史约15年，多在饥饿或夜间发作，进食能有所缓解。4小时前食较多辛辣食物后再次发作，较平时剧烈。诉似火烧样从上腹蔓延至全腹。查体：急病容脉快104/分，腹稍胀，全腹压痛、肌紧张以剑突下为著，肠鸣减弱，2-3次/分。病例分析女性43岁。因腹痛、呕吐2天，腹泻1天，内科按“肠炎”输液抗炎治疗后头晕、眼花，体力不支急诊求医。T37、BP80/40mmHg、p100/分，WBC22

15、.1109 /L Hgb118g/L, 停经28天，下腹痛4天阴道出血3天，子宫稍大、宫颈有举痛、后穹窿饱满穿刺抽出4ml不凝血、双侧附件有压痛，诊断宫外孕急诊探查（-）术后意识模糊、嗜睡，胃管抽出血性液体50ml，尿少，血糖67mmol/L,尿糖（4+），酮体（2+），全身及球结膜水肿。血电解质：Na+126.6mmol/L, K+5.69mmol/L, Cl-95.8mmol/L, Ca+11.98mmol/L 肾功能：BUN 27.8mmol/L,Cr 243mol/L 凝血功能：PT13.5s PTA62% FIB 208mg/dl APTT 27.6s D-dimer 1000-20

16、00 ng/ml FDP 5-20 g/ml 举行内分泌、肾内、普外、神外、SICU及妇科联合讨论后诊断：糖尿病酮症酸中毒，DIC，急性肾功能不全，代谢性脑病。病人转入SICU后经过头颅及腹部CT提示脂肪肝、腹腔及双侧胸腔积液。血尿淀粉酶、脂肪酶不高。予以胰岛素冲击计量间断输入，并按1:1比例静脉输注RI和葡萄糖。随着血糖下降，意识逐渐恢复，生命体征趋于平稳，胃管内未再见到血液，次日尿量增加，肌酐恢复正常POD3 凝血及肾功能正常，POD7转出ICU。最后诊断：隐性糖尿病急性发作合并酮症酸中毒继发DIC及糖尿病性急腹痛。糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的急重并发症，除使糖尿病病情加重外，还可继发DIC和多脏器 功能不全。此类病人中约1/2-2/3 表现多尿、烦渴、恶心、