内科心脏瓣膜病

1、关于内科心脏瓣膜病第一张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 教学目的与要求（1） 掌握心脏瓣膜病的病理生理改变、临床 表现、诊断及治疗原则。（2） 熟悉心脏瓣膜病的鉴别诊断与并发症。 （3) 了解本病在我国发病趋势。 第二张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 概 述 心脏瓣膜是由多种原因(炎症、炎液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等)引起心脏瓣叶、腱索及乳头肌的结构或功能异常使单个或多个瓣膜发生狭窄和（或）关闭不全的一种心脏病。第三张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 病 因先天性：罕见风湿性：最常见，成人患病率1.99 ,儿童患病率 0.25，本病多发生于2

2、040岁青壮年， 2/3为女性，1/3病人无风湿热病史。 瓣膜受损率：二尖瓣95%98%，其中伴有 主动脉瓣病约20%30%，三尖瓣为5%，而 肺动脉瓣不及1%退行性：瓣膜及瓣膜的装架结构钙化或挛缩等，日趋增多。其 他：如结缔组织疾病、缺血、坏死等第四张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 二尖瓣狭窄 （mitral stenosis） 第五张，PPT共六十一页，创作于2022年6月正常成人二尖瓣口面积约46cm2 轻度狭窄(瓣口面积1.5、2.0cm2)中度狭窄(瓣口面积1.0、1.5cm2) 中度狭窄(瓣口面积1.0cm2)风湿热可导致二尖瓣以下部位黏连融合： 瓣膜交界处 瓣叶游离缘

3、腱 索从初次感染至二尖瓣形成狭窄，约需2年左右 第六张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 病理解剖 第七张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 二尖瓣狭窄分型 按病变程度与性质可将二尖瓣狭窄分为二型 1、隔膜型：瓣膜交界处粘连，瓣叶具有弹性，但活动部分受限，可伴轻度关闭不全。 2、漏斗型：瓣膜与腱索病变较严重，有广泛的粘连，明显增厚钙化，瓣叶的弹性消失，常伴有关闭不全。第八张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 病理生理 1、左房压升高： 二尖瓣瓣口狭窄 左房血液流入左心室受阻 左房压升高，左房扩张 有典型二尖瓣狭窄体征，无明显自觉症状第九张，PPT共六十一页，创作于2022年6

4、月 2、肺循环压升高 瓣口狭窄 左房压力增高 肺静脉和毛细血管压力增高，管腔扩张、淤血 呼 吸 困 难 肺 水 肿第十张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 3、右室受累 瓣口狭窄 左房压持续升高，肺动脉高压加重 右心室压力负荷增加，右心室扩张、肥厚 右 心 衰 竭 第十一张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 临 床 表 现第十二张，PPT共六十一页，创作于2022年6月临 床 表 现 症状： 1、瓣口轻度狭窄：无症状或症状较轻。 2、瓣口中度以上狭窄: 呼吸困难：劳累性呼吸困难、夜间阵发性呼吸 困难、 端坐呼吸困难 咳 嗽：多为干咳，多在劳动后或夜间出现 咯 血：咯血、痰带血丝，咯

5、粉红色泡沫样痰 声音嘶哑：少见，扩张的肺动脉和左房压迫左喉 返神经所致 第十三张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 体征：二尖瓣狭窄体征肺动脉高压体征右心衰体征第十四张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 二尖瓣狭窄体征： 视: 二尖瓣面容（两颧发红口唇发绀） 心前区隆起 心尖搏动基本正常 触: 心尖区舒张期震颤 叩: 心界呈梨型(肺总动脉扩张、心腰消失) 听: 心尖部舒张中晚期隆隆样杂音 心尖部第一心音亢进,二尖瓣开放拍击音 提示二尖瓣弹性好第十五张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 肺动脉高压体征 肺动脉第二心音亢进、分裂 Graham -steell 杂音 右心衰体征 颈

6、静脉怒张 肝大 下肢浮肿第十六张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 辅助检查： X线检查 心电图检查 超声心动图第十七张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 (1) X线检查 : 左心房扩大征可见双心房影 二尖瓣型心脏（梨型） 右肺下野肋隔角处出现Kerly B线 第十八张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 (2) 心电图检查: 二尖瓣型P波（左房增大） 右心室肥厚第十九张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 （3）超声心动图 二尖瓣前叶EF斜率减慢，呈“城墙样”波形； 瓣叶呈同向运动；二尖瓣口缩小；左房扩大。 第二十张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 诊断与鉴别诊

7、断 1、诊断： 二尖瓣区的舒张期隆样杂音伴左房大，结合X线、超声心动图，二尖瓣狭窄做 出诊断 第二十一张，PPT共六十一页，创作于2022年6月2、鉴别：(1) 左房粘液瘤。(2) 相对性二尖瓣狭窄：重度主动脉瓣关闭不全时的Austin-Flint杂音。 第二十二张，PPT共六十一页，创作于2022年6月二尖瓣关闭不全 (mitral insufficiency)第二十三张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 一、病因病理 病 因： 风心病、二尖瓣脱垂、腱索断裂、老年退 行性瓣膜钙化、感染性心内膜炎、左室显 著扩大，先天性畸性及结缔组织疾病等。 第二十四张，PPT共六十一页，创作于2022

8、年6月 病 理 变 化 风湿性炎症 瓣膜纤维化、缩短、变硬或 腱索粘连、融合、变粗、缩短 瓣膜关闭不全。第二十五张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 （二）病理生理 急性：左心室收缩 部分血液返流 肺淤血 到左心房 右心衰 第二十六张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 慢 性： 在收缩期左室分别向主动脉和左房两路排血，室壁紧张度减低，肌纤维较易缩短，耗能较少。因此，慢性单纯二尖瓣关闭不全的病程进展缓慢，肺瘀血和左心衰发生有时也较迟。但是左心室的容量负荷增加。第二十七张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 （三）临床表现 1、症状： 急性：严重者发生急性左心衰 慢性：无症状期可长

9、达20年，之后发生左、右心衰。 2、体征： （1）视：心尖搏动向左下方移位 （2）触：心尖部抬举性搏动 （3）扣：心界向左下扩大 （4）听：心尖部级以上粗糙的全收缩期杂 音，第一心音减弱 第二十八张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 3、实验室检查（1）X线检查：左心房和左心室均可增大。（2）心电图检查: 有左心室肥厚的心电图改变。第二十九张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 （3）超声心动图：M型可见左房室增大。 多普勒可见彩色返流图形。根据左房射流面积分为： 轻度 8cm2第三十张，PPT共六十一页，创作于2022年6月（四）诊断与鉴别诊断 1、诊断：根据典型杂音，左房室增大

10、及超声心动图检查可以确诊 2、鉴别：（1）腱索断裂、乳头肌功能不全（2）二尖瓣脱垂（3）相对性MI第三十一张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 主动脉瓣狭窄 (aortic stenosis ，AS)第三十二张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 病因病理 常见病因：有风心病、先天性畸形、老年退性性主动脉瓣钙化，少见病因尚有大的赘生物阻塞瓣口及结缔组织疾病等。 病理变化：主要为主动脉瓣增厚、粘连、融合、钙化。 第三十三张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 病理生理 主动脉瓣狭窄 心室射血阻力加大 左室游离壁与室间隔肥厚 左室耗氧量增加，左室心搏量下降 出现冠脉、肌肉、大脑供血不

11、足的表现第三十四张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 临床表现 1、症状：（1）代偿期：无症状（2）失代偿期： 90 呼吸困难（肺淤血） 60 晕厥（脑缺血） 30 心绞痛（心肌缺血）第三十五张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 2、体征：（1）视：心尖搏动位置可左下移位。（2）触：心尖抬举性冲动，心底部收缩期震颤。（3）叩：心界左下扩大。（4）听：主动脉瓣区收缩期喷射性杂音， 主动脉第二音减弱。（5）其他：收缩压降低、脉压差减小，脉搏弱 第三十六张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 3、 辅助检查：（1）X线检查： 心影可正常或左心室大， 升主动脉根部常呈狭窄后扩张（2）心

12、电图：左室肥大伴劳损（3）超声心动图： 主动脉开放幅度减小， 瓣叶增厚、钙化、 左室后壁及室间隔呈对称性肥厚第三十七张，PPT共六十一页，创作于2022年6月（三）诊断与鉴别诊断 诊断：1、主动脉区级以上收缩期杂音 2、超声心动图改变 鉴别诊断： 1、肥厚型梗阻性心肌病 2、 先天性主动脉瓣狭窄第三十八张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 主动脉瓣关闭不全 (aortic insufficency) 在慢性风湿性心瓣膜病中，主动脉瓣病变约占20%35%，多见于男性。常伴有主动脉瓣狭窄或二尖瓣病变。第三十九张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 病理解剖 主要为主动脉瓣叶增厚、粘连、

13、缩短和畸形而产生关闭不全。 第四十张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 病理生理（1） 主动脉瓣关闭不全 左心室舒张容量增加 左心室代偿性肥厚扩张 左室舒张末压进一步增加 左房压和肺静脉压升高 左心衰和肺水肿。 第四十一张，PPT共六十一页，创作于2022年6月病理生理（2）主动脉瓣关闭不全 主动脉舒张压降低 冠状动脉供血不足 心绞痛 心肌收缩力下降和心功能不全第四十二张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 临床表现 1、症状：（1）急性：轻、中度关闭不全可无明显症状， 重者出现急性左心衰（2）慢性：早期可无明显症状，晚期有左心衰 表现第四十三张，PPT共六十一页，创作于2022年6

14、月 2、体征：（1）视：心尖搏动增强，向左下移位， 颈动脉搏动明显，可见点头征（2）触：心尖抬举性冲动，（3）叩：心界向左向下扩大第四十四张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 （4）听：胸骨左缘34肋间舒张期泼水样杂音 主动脉瓣第二心音减弱或消失 重度反流者在心尖区听到AustinFlint杂音（5）出现周围血管征：水冲脉、枪击音。第四十五张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 （1）X线检查，心影呈“靴状”。 （2）心电检查：左心室肥厚伴劳损。3、辅助检查：第四十六张，PPT共六十一页，创作于2022年6月（3）超声心动图： 主动脉关闭不全时不能合拢，左室内径增大。 第四十七张，P

15、PT共六十一页，创作于2022年6月 M型超声心动图可见主动脉关闭成双线 第四十八张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 多普勒超声可见主动脉瓣下方舒张期湍流 第四十九张，PPT共六十一页，创作于2022年6月（四）诊断与鉴别诊断 诊断依据： 胸骨左缘三四肋间舒张早期杂音 左心室扩大 周围血管征 超声心动图改变第五十张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 2、鉴别诊断：（1）高血压动脉硬化而致主动脉扩张（2）梅毒性主动脉关闭不全（3）马凡氏综合征（4）肺动脉瓣相对性关闭不全第五十一张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 多瓣膜病变 累及两个以上瓣膜病变，可见的多瓣膜病变有： MS+

16、AI、MS+AS、AS+MI、AI+MI、MS+PI/TI 第五十二张，PPT共六十一页，创作于2022年6月心瓣膜病的并发症 心功能不全： 二尖瓣病变 左、右心衰 主动脉瓣病变 左、右心衰 急性肺水肿： 常见于重度MS、AI 心 律 失 常： 房颤常见，出现于二尖瓣狭窄晚期 4. 肺 部 感 染： 常见于二尖瓣狭窄 5. 感染性内膜炎： 常见于主动脉瓣病及MI 6. 栓 塞： 易发生脑栓塞，常见于二尖瓣狭窄 7. 心源性猝死： 常见于主动脉瓣狭窄第五十三张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 心瓣膜病的治疗 1、病因治疗： 防治风湿活动：发作期常用青霉素800万静滴qd 10天，以后苄星

17、青霉素120万，每月1次；激素4-6周。 第五十四张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 2、并发症的治疗：急性肺水肿：应积极控制心室率，并使 用利尿剂和硝酸酯类扩静脉药物慢性右心衰：用利尿剂和洋地黄心律失常： 抗心律失常治疗。大量咯血： 应取坐位，适当镇静并静 注速尿降低肺静脉压感染性心内膜炎:运用抗生素栓塞： 做相应处理第五十五张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 3、介入治疗： 球襄导管扩张术 适于二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺主动脉瓣狭窄第五十六张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 4外科治疗： 对于瓣膜严重狭窄又不宜行介入治疗 者，可行直视瓣膜分离术或瓣膜置换术 对于瓣

18、膜严重关闭不全者可行瓣膜修补 术或瓣膜置换术 第五十七张，PPT共六十一页，创作于2022年6月病例女性,35岁,因活动后呼吸困难3年, 加重天，下肢浮肿15天入院。天前因受凉出现咳嗽、咯痰，呼吸困难加重，天前出现双下肢浮肿。15年前曾有游走性膝、腕和肘关节肿胀疼痛史，未治疗。查体：BP120/43（0）mmHg，强迫斜坡卧位，二尖瓣面容，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（）。双侧中下肺较多中细湿罗音，不对称。心尖搏动左下移位，心界左下扩大，心率123次分，心音强弱不等，快慢不一；心尖区可闻及级粗噪的全收缩期和舒张中晚期隆隆样杂音，向左腋下传导，不传导；主动脉瓣副区可闻及舒张早中期叹气样杂音，向心尖部传导。有水冲