×肾上腺疾病的影像诊断课件

1、肾上腺疾病的影像诊断和介入治疗（Image Diagnosis and Interventional Therapy of Adrenal Diseases） 南方医科大学南方医院放射科 陈卫国1第1页，共100页。肾上腺（Adrenal）肾上腺位于肾脏上极，在肾周筋膜内，长约3CM，前后径约1-2CM，右侧为三角形，左侧为半月形；正常肾上腺在X线平片上不显影，腹膜后充气造影可显示其轮廓。CT及MRI则可清楚显示其形态及毗邻关系，对肾上腺疾病的诊断及鉴别诊断有较大价值。2第2页，共100页。3第3页，共100页。主要内容复习肾上腺临床应用解剖肾上腺各种检查方法和正常表现肾上腺皮质腺瘤和皮质腺癌

2、 （Adrenal Cortical Adenoma and Cortical Adenocarcinoma）肾上腺嗜铬细胞瘤（Pheochromocytoma）4第4页，共100页。肾上腺的解剖及毗邻肾上腺位于腹膜后，肾之上部，右侧为三角形，左侧半月状，如帽状扣在肾脏上极。肾上腺由皮质和髓质 两部分组成。髓质占 1/10，大部位于肾上 腺头部，小部分位于 肾上腺体部。皮质大 部位于肾上腺体尾部。 组织学上，皮质由外 向内分为球状带、束 状带和网状带三层。5第5页，共100页。功能与病变生理基础 皮质:皮质醇、醛固酮和性激素 髓质:儿茶酚胺功能亢进性病变 Cushing综合征 Conn综合征，

3、嗜铬细胞瘤功能低下性病变 Addison病非功能性病变 囊肿、髓脂瘤等6第6页，共100页。腹部平片及体层摄影(Plain Films and Tomography)平片上肾上腺影很难显示，肾上极受压变平和肾位置下移是肾上腺增大的间接线征象。正常肾上腺区无钙化影，肾上腺结核钙化期、肾上腺囊肿偶可见钙化。肾上腺肿瘤有14可以出现钙化（Pickering统计)，此时平片即有定位诊断意义。7第7页，共100页。其中肾上腺癌及神经母细胞瘤（50%）多见钙化，腺瘤少见。神经母细胞瘤钙化多呈散在小针状，颇有特征性。肾上腺囊肿环状钙化亦有特征性（约15%）。8第8页，共100页。静脉肾盂造影(Intrave

4、nous Pyelography)IVP既可作为肾上腺病变的一种筛选方法，亦有利于诊断或鉴别肾上部的占位病变。在IVP上出现肾上盏受压下移、肾轴改变但无肾盂肾盏的充盈缺损或破坏可考虑肾上腺区占位。9第9页，共100页。腹膜后充气造影(Retroperitoneal Pneumography)为检查肾上腺病变的一种重要方法，结合体层摄影可以勾画出肾上腺及其病变的轮廓，并可以观察占位病变与其周围组织结构的解剖关系。多采用骶椎前穿刺腹膜后充气造影法。10第10页，共100页。常表现为单侧肾上腺的一个面凸出，囊肿、淋巴管瘤等常常显示圆形肿块且肾上腺被推挤下移；肾上腺皮质癌则周围浸润，难勾画出肿块轮廓；

5、嗜铬细胞瘤则见边缘光滑的结节状影。肾上腺增生及小的肿物则无能为力。11第11页，共100页。肾上腺血管造影(Angiography)血管造影检查对肾上腺多血性病变，尤其是嗜铬细胞瘤、皮质腺癌及多血性转移瘤等，大多可经肾上腺血管造影明确。但对肾上腺皮质增生、小的腺瘤等价值不大。12第12页，共100页。 正常肾上腺血管 动脉造影 上: 膈下动脉 腺体上内部 中: 腹主动脉两侧壁(T12-L2水平,可缺如) 腺体前内侧部 下: 肾动脉或副肾动脉上壁 腺体下部、外侧部 静脉造影 静脉不与动脉伴行， 常为一支：肾上腺中心静脉 右侧 下腔静脉 左侧(与膈下V合为一支) 左肾静脉13第13页，共100页。

6、14第14页，共100页。肾上腺动脉造影(Arteriography)15第15页，共100页。肾上腺静脉造影对于少血性肿瘤，动脉造影表现正常或难以诊断时，肾上腺静脉造影或可发现病变，它可能查出其它方法不能发现的、直径小于1CM的肿瘤。16第16页，共100页。肾上腺血管造影异常表现动脉：肾上腺动脉增粗并异常结节状或不规则染色，见于各种类型肾上腺肿瘤。静脉：可显示肾上腺中心静脉受压、移位或闭塞，主要见于肾上腺肿瘤。造影时同时可采取血标本，进行相关激素水平测定，可明显提高病变定性诊断的准确率。17第17页，共100页。肾上腺血管造影适应症和禁忌症适应症：非创伤性检查阴性，而生化检查阳性或有临床症

7、状的皮质增生、腺瘤、腺癌、嗜铬细胞瘤等。尤其适用于欲手术的患者术前了解血供情况或行术前栓塞。血管造影对肾上腺与肾上极肿瘤的鉴别诊断尤有价值。禁忌症：与一般血管造影相同。另外，如在造影一侧肾上腺时发现造影剂外渗，则绝对禁止再做另一侧。18第18页，共100页。肾上腺与肾上极肿瘤的鉴别19第19页，共100页。肾上腺疾病的介入治疗方法肾上腺动脉栓塞治疗肾上腺穿刺活检肾上腺囊肿的穿刺治疗肾上腺静脉途径介入疗法20第20页，共100页。A.L.让我们时刻警惕生活的含义就是编织我们的未来现在行动起来，犹未为晚21第21页，共100页。肾上腺CT检查 平扫常规用4mm或5mm薄层并靶扫描技术。 检查前常规

8、口服稀释对比剂。 多数肾上腺肿块性病变需行增强CT检查。22第22页，共100页。正常肾上腺呈软组织密度，不能分辨皮、髓质，边缘光滑，无外突结节。右侧肾上腺：位于右肾上极内上方，肝内侧、下腔静脉后和膈脚外，常呈斜线、倒“V”或倒“Y”状。左侧肾上腺：居脾血管后方、膈脚外，呈“八”字形、倒“Y”形或三角形。增强扫描：正常肾上腺均一强化，仍不能分辨皮、髓质。正常肾上腺侧支厚度小于10mm,面积小于150mm2。23第23页，共100页。正常肾上腺CT平扫（A），右肾上腺呈斜线状软组织密度影，位于肝右叶内侧缘与右膈肌脚之间；左肾上腺呈类三角形，位于左肾上极前内方；增强扫描（B）示双侧肾上腺均一强化。

9、24第24页，共100页。正常肾上腺CT平扫（A-B）示双侧肾上腺体积大小正常，密度均匀，无局限性增粗。25第25页，共100页。正常肾上腺CT平扫（A-D）示双侧肾上腺均呈“人”字型，形态正常，粗细均匀，边缘光滑整齐，密度均匀。26第26页，共100页。 肾上腺CT异常表现肾上腺肿块肾上腺增大肾上腺变小(萎缩)27第27页，共100页。1、肾上腺肿块 数目 双侧性肿块常见于肾上腺转移瘤,但也见于结 核、皮质腺瘤和嗜铬细胞瘤大小 良性功能性腺瘤常常较小,直径23CM以内: -原发醛固酮增多症和库欣综合征中的腺瘤。 非功能性肿瘤和恶性肿瘤通常较大,通常大于 6CM:-肾上腺皮质癌。密度 均匀水样

10、低密度肿块,呈均一强化：功能性/非功能性腺瘤 均匀水样低密度肿块,无强化：肾上腺囊肿 混杂密度肿块,内有脂肪性低密度：肾上腺髓脂瘤 混杂密度肿块,中心有不规则坏死/囊变低密度区,不均一强化： 嗜络细胞瘤,皮质癌,神经母细胞瘤,转移瘤28第28页，共100页。 2、双侧肾上腺弥漫性增大 即面积大于150MM2、侧肢厚度大于10MM，边缘可有小的结节影，增大肾上腺的密度和外形正常,为肾上腺增生表现。3、双侧肾上腺变小 代表肾上腺萎缩。常为垂体功能低下或特发性肾上腺萎缩所致,也可见于Cushing腺瘤同侧肾上腺的残部和对侧肾上腺。29第29页，共100页。平扫常规行SE序列横断面T1WI和T2WI检

11、查，层厚为3-5mm。必要时行冠状面或矢状面T1WI和T2WI检查及选用T1WI或T2WI脂肪抑制技术。多数肾上腺肿块性病变需行Gd-DTPA增强扫描。肾上腺MRI检查30第30页，共100页。横断面上，肾上腺的识别标志及正常形态大小和CT相似。常规T1WI和T2WI上，其信号强度类似肝实质。增强扫描，静脉内注入Gd-DTPA后，正常肾上腺均一强化。31第31页，共100页。肾上腺 MRI异常表现对肾上腺大小改变的判断准确性不如CT，对肿块的数目，大小的判断与CT相同。水样均匀长T1低信号，长T2高信号且无强化的肿块，见于肾上腺囊肿。T1WI和T2WI信号强度类似肝实质，且化学位移反相位上，与

12、同相位相比，信号强度明显下降者为肾上腺腺瘤。32第32页，共100页。混杂信号肿块，内有可被抑制的脂肪性高信号灶，提示肾上腺髓脂瘤。混杂信号肿块，呈不均匀强化，见于各种肿瘤，包括肾上腺嗜铬细胞瘤、转移瘤、皮质癌和神经母细胞瘤等，也可见于肾上腺结核。33第33页，共100页。比较影像学(一)X线平片：少用；钙化-CTIVP：不做；介入：诊断、介入治疗、取样；有创。34第34页，共100页。 (二) CT的应用价值和限度目前公认CT是肾上腺病变最佳影像检查方法优点: 1 解剖关系明确 2 密度分辨率高 3 根据肾上腺功能影响、CT表现, 结合临床体征、实验室检查多能准确诊断。限度: 1 右侧肾上腺

13、较大肿块,难以判断起源； 2 组织学改变而形态学无改变； 3 某些非功能性肾上腺肿瘤。35第35页，共100页。空间分辨力低于CT，不能可靠地发现肾上腺小肿块及肾上腺增生。 组织分辨率高 含脂类肿瘤MRI主要目的是鉴别肾上腺肿块 首先:多方位检查，确定肿块起源于肾上腺并显示 其与邻近结构如肝、肾的关系。 其次:根据肿块的数目、大小、形态、不同序列的 信号强度及增强表现，推断肿块的可能性质。 结合临床及实验室检查。 (三) MRI的应用价值和限度36第36页，共100页。地球冥王星火星水星金星37第37页，共100页。病变分类 库欣综合征 肾上腺增生，Cushing腺瘤，原发性肾上腺皮质癌 原发

14、性醛固酮增多症 Conn腺瘤，肾上腺皮质增生 嗜洛细胞瘤和肾上腺成神经细胞瘤 肾上腺非功能性腺瘤和转移瘤 肾上腺囊肿和髓脂瘤38第38页，共100页。肾上腺增生肾上腺皮质增生是Cushing综合征最常见的病因，约占70-85%。39第39页，共100页。影像学表现CT：平扫即能发现异常，并可倨此做出诊断，无需行增强检查。表现为双侧肾上腺弥漫性增大，侧支厚度大于10mm或面积大于150mm2；少数病例增大肾上腺边缘可有一些小结节影；增大肾上腺的密度和外形保持正常。MRI：诊断准确率低于CT检查。40第40页，共100页。诊断与鉴别诊断诊断不难，数值测量。50%的肾上腺皮质增生虽有功能异常，但无形

15、态学改变，CT可显示正常。注意与其他病因所致的双侧肾上腺弥漫性增大相鉴别-长期应激状态。41第41页，共100页。左肾上腺增生42第42页，共100页。左肾上腺增生43第43页，共100页。地球冥王星木星土星天王星海王星44第44页，共100页。肾上腺皮质腺瘤（Adrenal Cortical Adenoma）肾上腺皮质腺瘤为最常见的肾上腺良性肿瘤，常为单侧、单发，发病年龄20-40岁多见，女性发病大于男性。腺瘤分功能性（柯兴氏综合症和醛固酮增多症）和非功能性。分泌皮质醇的腺瘤一般较大，直径2-3CM以上；分泌醛固酮的腺瘤一般较小，直径1-1.5CM。90%左右为无功能性腺瘤，多无临床症状。4

16、5第45页，共100页。静脉造影诊断肾上腺中心静脉受压弧形移位呈“抱球”征。引流静脉及肿瘤周围静脉大多正常或有轻微扩张。围绕肿瘤的弧形血管及中心无血管区。造影剂可逆流入肿瘤将全部肿瘤淡染。46第46页，共100页。静脉造影：造影剂可逆流入肿瘤将全部肿瘤淡染。47第47页，共100页。CT表现瘤体多表现为单发、圆形的肿物，边界清楚。高分辨率CT可显示肿块中间呈不均匀网眼状，少数为等密度。肿瘤较小则密度均匀，轻度至中度强化；肿瘤较大则可有出血、坏死及囊性变，密度不均，与腺癌不易区分。醛固酮腺瘤CT上密度低，增强不明显或环形增强为其特点。48第48页，共100页。左肾上腺腺瘤CT增强扫描示左肾上腺类

17、圆形中等强化的软组织肿块影，边界清楚。49第49页，共100页。左肾上腺皮质腺瘤CT增强扫描示左肾上腺中等强化结节影，边界清楚。50第50页，共100页。右肾上腺腺瘤CT平扫（A-D）示右肾上腺区可见一大小约2.51.52cm3的类圆形肿块影，密度均匀，边界清楚，与右侧肾上腺部分相连；增强扫描（E-H）呈轻度不均匀强化。51第51页，共100页。右肾上腺腺瘤CT平扫（A-D）示右肾上腺区可见一与肾上腺外侧肢相连的类圆形肿块影，密度均匀，边界清楚，CT值为35-45HU左右。52第52页，共100页。MRI表现形态学改变同CT。多数肾上腺腺瘤的信号与正常肝脏的信号接近；约1/4病例呈长T1长T2

18、信号。肿瘤完整之包膜在T1WI及T2WI上均为环形低信号。53第53页，共100页。左肾上腺腺瘤MRI平扫T2WI示左肾上腺类圆形、边界清楚的高信号肿块影。54第54页，共100页。太阳冥王星木星地球55第55页，共100页。肾上腺皮质腺癌（Adrenal Cortical carcinoma）肾上腺皮质腺癌多为单侧，一般体积较大，7-20CM不等。呈浸润性生长，正常肾上腺组织破坏或被淹没，向外侵犯周围脂肪组织甚至该侧肾。肾上腺皮质腺癌可分为功能性和无功能性。功能性者约占一半，尤其是儿童和青年人，50%表现为柯兴氏综合症，肿瘤较大时，可出现腰部肿块和疼痛。无功能性者多见于40-70岁成年人，患

19、者多数因腹痛和上腹部肿块而就诊。56第56页，共100页。皮质腺癌较大，表现血供丰富，大量不规则的新生肿瘤血管，肿瘤染色不均匀，可见A-VF及静脉早显。一般仅有肾上腺血管供血，罕见肾血管参与供血（肾癌可两者都参与供血）。57第57页，共100页。CT表现肾上腺区较大肿块影，呈类圆、分叶或不规则形，直径常超过7cm。其内密度不均匀，可有液化坏死、出血和囊性变，肿块边界不清，边缘毛糙。增强扫描呈不均一性强化。58第58页，共100页。左肾上腺皮质腺癌CT平扫示左肾上腺区巨大类圆形、边界尚清的肿块，其内密度不均匀，中心液化、坏死区呈不规则低密度区；胰体、尾受推压向前方移位。59第59页，共100页。

20、肾上腺皮质腺癌60第60页，共100页。MRI表现类似CT检查所见，可见肾上腺区巨大分叶状肿块，矢状面与冠状面可将肾上腺癌与肾癌、肝癌区分。 肾上腺皮质癌的信号 T1WI低于肝脏； T2WI高于肝脏。如伴有液化坏死、出血和囊性变，其信号强度发生相应改变；可不均匀，出现不规则小片状更高信号区。61第61页，共100页。右肾上腺皮质腺癌MRI平扫示右肾上腺区一约13cm9cm大小类圆形巨大软组织肿块，轻度分叶，边界清楚；T2WI（A-E）呈不均匀性高信号，T1WI（F-H）呈不均匀低信号，囊变坏死区呈更低信号区；62第62页，共100页。增强扫描（I-O)呈不均匀明显强化，囊变坏死区无强化；右肾受

21、压下移，下腔静脉及肝右叶后段受推压向左、向前移位。63第63页，共100页。影像学检查发现肾上腺改变，特别是合并有下腔静脉侵犯和/或淋巴结及其它脏器转移时，应考虑本病的可能性；结合临床可明确诊断。应与以下疾病进行鉴别： 肾上腺皮质腺瘤 嗜铬细胞瘤 肾上腺转移瘤肾上腺皮质腺癌诊断、鉴别诊断64第64页，共100页。太阳天狼星 Arturo在这个比例图上 木星只是一个像素，地球则无法显示北河三牧夫座星65第65页，共100页。肾上腺嗜铬细胞瘤(Pheochromocytoma) 嗜铬细胞瘤可发生于任何年龄，2040岁多见，男女无明显差别，部分有家族史。多数病例发生于肾上腺髓质，单侧，单发。也可发生

22、在神经节丰富的身体其它部位，如腹主动脉旁、后纵隔、颈总动脉旁、膀胱壁。约有10%为恶性，10%为双侧、多发性，10%为肾上腺髓质之外。多谓之“三个10%肿瘤”，据最近文献分析，这“三个10%”均有不同程度上升。66第66页，共100页。病理：一般较皮质肿瘤大，直径可在5-15CM之间，圆形或椭圆形，常有完整包膜。源于肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤约占90%。瘤细胞可间断或持续释放大量的儿茶酚胺，引起阵发性或持续性高血压和代射紊乱为主的症状。典型表现为阵发性高血压伴有三联症即头痛、心悸和出汗，对嗜铬细胞瘤的诊断有重要意义，其特异性及灵敏性均为90%以上。实验室检查可发现尿中VMA及血浆中儿茶酚胺高于正常

23、值。67第67页，共100页。【影像诊断】X线平片诊断意义不大，仅当肿瘤较大时，可显示肾上腺区巨大软组织肿块影。IVP可显示同侧肾脏受压移位或肾轴异常。68第68页，共100页。腹膜后充气造影为过去常用之定位诊断方法，可较清楚显示肾上腺球形或类圆形或不规则增大，但无特异性。【影像诊断】69第69页，共100页。肾上腺动脉造影诊断肾上腺嗜铬细胞瘤为富血管性肿瘤，动脉造影有较特征性表现：1、网状或不规则肿瘤血管、血池。2、肾上腺动脉明显增粗、肿瘤染色明显。【影像诊断】70第70页，共100页。3、可见引流静脉早显。4、相邻动脉或器官移位。5、多见瘤内出血坏死囊变区（肿瘤染色内充盈缺损）。71第71

24、页，共100页。CT对肿瘤定位可提供较准确信息，诊断准确率高，对肾上腺内嗜铬细胞瘤检出率达90-100，而对肾上腺外嗜铬细胞瘤的检出率仅为69%。CT表现为肾上腺圆形或分叶状，边界清晰的实性肿块影，CT值35-60Hu，肿瘤大小不定，较大肿瘤可以发生液化坏死及出血，增强扫描实性部分呈明显强化。【影像诊断】72第72页，共100页。 右肾上腺嗜铬细胞瘤CT平扫（A-D）示右肾上腺区见一约45cm2大小的类圆形软组织肿块，密度不均匀，边界欠清晰；增强扫描早期（E-G）呈不均匀中度强化，其内囊变、坏死区未见明显强化，延迟扫描（H-I）呈不均匀低密度区。73第73页，共100页。右肾上腺嗜铬细胞瘤CT

25、平扫（A-C）示右侧肾上腺区可见一约3.94.2cm2大小的类圆形肿块影，其内密度不均匀，边界尚清；增强扫描动脉期（D-I）呈不均匀边缘性强化，延迟扫描（J-L）呈等密度，中心液化、坏死区无强化。74第74页，共100页。诊断、鉴别诊断及比较影像学若CT、MRI检查发现单侧或双侧肾上腺较大肿块并具有上述表现，结合临床，通常可作出定位和定性诊断。MRI的重要作用在于冠状位和矢状位图像更清楚显示血管旁等异位肾上腺嗜铬细胞瘤，并易于区分巨大嗜铬细胞瘤和肝或肾肿瘤。应与肾上腺皮质腺瘤/腺癌、肾脏/肝脏肿瘤等鉴别。75第75页，共100页。肾上腺嗜铬细胞瘤的介入治疗术前栓塞适用于体积较大的肿瘤，以缩小体

26、积，利于手术切除，减少术中出血。超选择插管至肿瘤的主要供血动脉（如肾上腺下动脉），注入栓塞物。术前栓塞常用的栓塞物有明胶海绵、聚乙烯醇和弹簧钢圈等。恶性嗜铬细胞瘤的姑息性治疗对肿瘤较大，与周围器官粘连，难以手术切除的晚期病人，可以通过动脉插管栓塞化疗，达到减轻疼痛，提高生活质量，延长生命的目的。76第76页，共100页。zrr7070制作77第77页，共100页。肾上腺囊肿（Adrenal Cyst）肾上腺囊肿较罕见，通常为单侧发病。病理上以真性囊肿最常见，约占45，囊壁为内皮细胞覆盖。其次为假性囊肿，约占39，多由于肾上腺出血、坏死、囊性变而产生，囊壁为纤维组织构成。其它类型如寄生虫囊肿、表

27、皮性囊肿等均较少见。小的囊肿可无任何症状及体征。大的囊肿则可出现机械性压迫症状，并可扪及上腹部肿块。78第78页，共100页。CT诊断卵圆形或圆形，均匀水样密度的囊性占位，壁光滑，边界清晰光滑，囊壁可见钙化。 增强扫描一般无强化。MRI诊断形态学改变同CT。T1WI信号表现依囊液性质而定，多为均匀一致性低信号；T2WI为均一性高信号。 79第79页，共100页。右肾上腺囊肿CT增强扫描示右肾上腺无强化的卵圆形囊性肿块，壁薄，边界清晰、光滑。80第80页，共100页。左肾上腺囊肿并钙化CT平扫（A-F）示左侧肾上腺可见一类圆形均匀低密度影，壁薄，边界清晰，CT值为25HU左右，内有团块状钙化影，

28、CT值为737HU左右。81第81页，共100页。右侧肾上腺囊肿CT平扫（A-D）示右肾上腺区可见一约6.54.5cm2类圆形均匀低密度区，边界清楚，CT值为20HU左右；增强扫描动脉期（E-H）及延迟扫描（I）未见强化，肝右叶后下段受推压向外移位。82第82页，共100页。肾上腺囊肿MRI平扫示右肾上腺可见一囊性病灶，壁略厚，边界清楚；T1WI（A-C）及T2WI（D-I）均呈均匀高信号。83第83页，共100页。右肾上腺假性囊肿84第84页，共100页。平片肾上腺区出现蛋壳样钙化为其特征性表现； 肾上腺动脉造影如发现少血性占位且不伴内分泌症状要考虑囊肿；CT、MRI和超声检查对囊肿的诊断较有特征性。主要应与突向肾上腺区的肾上极囊肿鉴别。诊断、鉴别诊断及比较影像学85第85页，共100页。86第86页，共100页。肾上腺髓脂瘤为少见良性肿瘤，占肾上腺非功能性病变的2%-4%，病理