辽宁医学院药理教研室

1、辽宁医学院药理教研室高血压的分类与诊断标准 (WHO,1999） 类别 收缩压 (SBP) 舒张压 (DBP) 靶器官损害理想血压：120/80 (mmHg) (mmHg) 程度 1 级高血压 140159 9099 尚无器官损伤2 级高血压 160179 100109 已有器官损伤 （中度） 但功能尚可代偿3 级高血压 180 110 损伤的器官功能 （重度） 已失代偿（轻度）8/19/2022原发(Essential, primary) 90% 继发 (Secondary) 10% 高血压家族史,肥胖, 精神紧张, 盐摄入, 缺乏 Mg2+, K+, Ca2+, 过量饮酒, 吸烟肾A狭窄、

2、肾实质病变、 嗜铬细胞瘤、妊娠等8/19/2022理想的抗高血压药的要求靶器官：心、血管、脑、肾等目的：降血压的同时预防或逆转心血管重构，降低并发症的产生，降低死亡率高效、长效、高选择性、多器官保护作用、不良反应少，可延长生命、提高生活质量8/19/2022血压形成的条件 动脉血压 = 心输出量 X 外周血管阻力 (Arterial blood pressure) (cardiac output ) ( peripheral vascular resistance)1.形成8/19/20222.调节 压力感受器（颈A窦、主A弓） 化学感受器（颈A体、主A体） 交感NS RAS CVS8/19/

3、2022一、 抗高血压药的分类一. 利尿药 。 氢氯噻嗪二. 钙拮抗药 。 硝苯地平三. 交感神经抑制药 。四. 抑制RAAS药物 。五. 血管扩张药 。.8/19/2022三.交感神经抑制药1.中枢性降压药 可乐定2.神经节阻断药 美加明3.抗去甲肾上腺素神经末梢药 利舍平、胍乙啶4.肾上腺素受体阻断药（1）R阻断药 酚妥拉明（2）1R阻断药 哌唑嗪（3）、R阻断药 拉贝洛尔 R阻断药 普萘洛尔、美托洛尔8/19/2022三. 抑制RAAS药物1.血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）卡托普利2.血管紧张素受体（AT1）阻断药 氯沙坦3.肾素抑制药 雷米克林8/19/2022五. 血管扩张药1.

4、直接扩张血管 肼屈嗪、硝普钠2.钾通道开放药 二氮嗪、米诺地尔3.其他扩血管药 吲哒帕胺、酮色林8/19/2022一. 利尿药 氢氯噻嗪二. 受体阻断药 普萘洛尔三. 钙拮抗药 硝苯地平四. 抑制RAAS药物1.血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）2.血管紧张素受体（AT1）阻断药WHO推荐的抗高血压一线药.8/19/2022一、利尿药1.降压机制 1.初期：排钠利尿，减少细胞外液和血容量2.长期应用排钠，降低动脉壁细胞内Na+的含量，Na+-Ca2+交换 ，胞内Ca2+ 降低VSM对缩血管剂NE的反应性诱导动脉壁产生扩血管物质噻嗪类.8/19/20222.临床应用 一线药：中效利尿药 高血压危

5、象和伴肾衰的患者: 高效利尿药3.不良反应（1）电解质紊乱 K+ Na+ Mg2+ （2）血糖升高 糖尿病患者禁用（3）脂质代谢紊乱 TC G LDL（4）肾素活性8/19/2022二 钙拮抗药 心脏机制： Ca2+（-）BP 血管优点：不产生低血压； 不影响血糖、血脂8/19/2022硝苯地平(nifedipine)特点：扩张小A+利尿药、 受体阻断药各类高血压 tid （合并心绞痛、肾病、糖尿病、哮喘、 高脂血症及恶性高血压）尼群地平:温和而持久，各型，bid氨氯地平 (络活喜)第三代长效，起效和缓t1/2长 qd反射性作用小防止和逆转心血管重构；优 点：不易产生体位性低血压降压时不减少肾

6、血流量；不引起脂质和糖代谢异常反射性引起心率加快，肾素活性增加8/19/2022三、肾上腺素受体阻断药一、受体阻断药二 受体阻断药 酚妥拉明 1受体阻断药 哌唑嗪三 受体阻断药拉贝洛尔8/19/2022降压机制（-）心脏1受体 心率 心缩力 心输出量（-）肾脏1受体 肾素分泌 RAS（-）中枢受体 外周交感张力 （-）交感突触前膜受体 正反馈 NE分泌 改变压力感受器的敏感性 增加PG的合成缺点引起脂质代谢紊乱 TC G HDL糖耐量 普萘洛尔.8/19/2022降压作用缓慢各种程度的原发性高血压伴排co高、高肾素、心绞痛、偏头痛者；不易引起体位性低血压；禁忌症：心衰、支气管哮喘8/19/20

7、22纳多洛尔：增加肾血流阿替洛尔：选择性1受体阻断各种高血压美托洛尔（倍他乐克）/阿替洛尔/醋丁洛尔ISA对血管、支气管影响较小 8/19/2022三 1受体阻断药 哌唑嗪(prazosin)选择性阻断1受体，扩张小A、V不影响心率及肾素分泌、对肾血流无影响优点：降低血脂 TC G LDL HDL 不良反应首剂现象 首剂减半用0.5mg卧位或睡前 部分病人首次给药后0.51h，出现体位性低血压、晕厥、心悸等二受体阻断药 酚妥拉明8/19/2022乌拉地尔 还激动5-HT1A受体 各期高血压及后负荷增加的急性左心衰竭特拉唑嗪(terazosin) t1/2长受体阻断药拉贝洛尔阻断1，降压作用温和

8、各种程度、各型高血压8/19/2022四、抑制RAAS药物（一）血管紧张素转化酶抑制药(angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI) 血管紧张素转化酶抑制剂卡托普利（captopril）:开博通 依那普利（enalapril）:悦宁定 雷米普利（ramipril）:瑞泰 赖诺普利（lysinopril）:帝益洛 培哚普利（perindopril）:雅施达 8/19/20221.抑制循环RAS 初期降压2.抑制局部组织RAS 长期降压3.减少缓激肽（bradykinin,BK)的降解4.减少醛固酮分泌利于排钠5.抑制交感神经系统活性.药理作用及机制

9、.8/19/2022Angiotensin IACEAngiotensin II1. potent vasoconstrictor- increases BP2. stimulates Aldosterone- Na+ & H2OreabsorbtionACE Inhibitors .RAAS8/19/2022缓激肽血管内皮促PGI2合成促NO释放抑制血小板聚集扩血管效应BP8/19/2022临床应用各型高血压(一线) + 糖尿病、左室肥厚、急性心梗等降低糖尿病、肾病者肾小球损害不引起电解质紊乱和脂质代谢障碍，预防和逆转心血管重构卡托普利（captopril）:开博通8/19/2022不良反应

10、低血压：开始剂量过大 干咳(Dry cough）：激肽及前列腺素等的聚积 高血钾（ Hyperkalemia ）其他：血管神经性水肿(angioneurotic edema ) 、肾功能受损、血Zn2+、致畸8/19/2022其他ACEI常用药依那普利（enalapril）:悦宁定 长效、高效雷米普利（ramipril）:瑞泰 赖诺普利（lysinopril）:帝益洛 培哚普利（perindopril）:雅施达 8/19/2022（二）、AT1受体阻断药 AT1：血管平滑肌、心、脑 AT2：神经系统 在受体水平抑制RAAS与ACEI相比的优点1. 选择性强，不影响缓激肽系统2. 对Ang拮抗更

11、完全，对ACE途径及糜蛋白酶途径产生的Ang均有作用血管紧张素受体氯沙坦8/19/2022失活肽BPAT1受体ACEAng原AngAng 肾素血管收缩ACEIAT1受体拮抗药缓激肽血管扩张PGI2 ACE RAS 激肽系统影响血管紧张素形成和作用药降压机制示意图BP心室/主A肥厚醛固酮肾素抑制药8/19/2022五.抑制交感神经系统药物（一）中枢性抗高血压药2R + NER +ISO交感负反馈交感正反馈咪唑啉I1RCNS交感8/19/20221.降压 机 制：A.激动延髓腹外侧核吻侧端的1咪唑啉R，B.激动中枢2R 镇静C.激动外周交感神经突触前膜的2R及其相邻的咪唑啉RD.降低肾素和醛固酮水

12、平E 促内源性阿片肽的释放 可乐定(clonidine)8/19/2022作用特点：A.舒张小A 抑制心脏B. 不肾血流量和肾小球滤过率C. 肾素分泌D .胃肠分泌和运动临床应用中度高血压，尤其伴溃疡者戒毒，可消除戒断症状开角型青光眼8/19/2022嗜睡、便秘等停药反应（反跳）： 心悸、出汗、 BP突然升高等交感神经功能亢进现象 反跳机制：突触前膜2-R下调，NE过多释放 不良反应8/19/2022甲基多巴(methyldopa)肾功能不良的中度高血压莫索尼定 选择性激动1咪唑啉受体可逆转左室肥厚8/19/2022(二）神经节阻断药竞争N1受体美卡拉明 作用广泛，副作用多（三）抗NE神经末梢

13、药利舍平（reserpine）降压灵抑制囊泡摄取NE、DA，影响递质的合成、摄取等，导致递质耗竭作用缓慢持久致溃疡.8/19/2022六.扩血管药 扩张小A ，降低外周阻力，交感 肼屈嗪 扩张小A、小V 心排出量不变 交感 硝普钠缺 点： 1.激活交感神经，增加心肌耗氧 2.增强肾素和醛固酮分泌 3.久用易耐药 +利尿药及受体阻断药8/19/2022肼屈嗪(hydralazine)应用+ 利尿药及受体阻断药 中度高血压 用药注意：诱发心绞痛引起药物性SLE扩张小A ，降低外周阻力，8/19/2022硝普钠(sodium nitroprusside)硝基扩血管药 Na2Fe(CN)5NO 2H2

14、O降压作用降压迅速、强大、短暂机制：与血管内皮细胞接触，释放NO -cGMP-胞浆内Ca2+动脉和静脉均舒张-BP应用高血压危象、急性心衰 、急性心梗、麻醉时控制血压 8/19/2022（二）钾通道开放药(potassium channel openers)二氮嗪(diazoxide) :强效速效iv用于高血压危象及脑病舒张SM肾素分泌胰岛细胞分泌降压机制:激活SMC的k（ATP）胞内K+外流胞膜超极化Ca2+内流小A舒张BP米诺地尔(minoxidil) +利尿药及受体阻断药吡那地尔8/19/2022（三）其他扩血管药酮色林（ketanserin）阻断5-HT、1R、H1受体抑制5-HT的血

15、管收缩及血小板聚集作用降低血脂，不影响糖代谢老年患者疗效优 8/19/2022抗高血压药物治疗的新概念有效治疗、终生治疗保护靶器官平稳降压个体化治疗联合用药 8/19/2022抗高血压药物的应用原则1.根据高血压程度选药一联：利尿药二联：利尿药+受体阻断药/ACEI/钙拮抗药三联：以上药+米诺地尔等血管扩张药8/19/20222.根据并发症选药合并严重CHF，用氢氯噻嗪、ACEI等 受体阻断药合并窦性心动过速，年龄50岁，宜用受体阻断药合并肾功能不良，宜用ACEI、硝苯地平等合并消化性溃疡，宜用可乐定 利舍平合并支气管哮喘，宜用钙拮抗药 受体阻断药合并糖尿病，宜用ACEI 二氮嗪、噻嗪类、受体阻断药3高血压危象及脑病时药物的选用 静脉给药:硝普钠、二氮嗪、粉防已碱、呋噻米等 避免重要器官灌流不足8/19/2022高血压并发其他病症时的选药 利尿药 b-R阻断药 a-R阻断药 CCB ACEI老年人