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高等学校学生及家庭情况调查表学校: 院(系): 专业: 年级: 学生基本情况姓 名性 别出生年月民 族身份证号 码政治面貌入学前户 口城镇 农村毕 业学 校家 庭人口数家 庭类 型孤儿 单亲 残疾 烈士或优抚对象子女 低保家庭 建档立卡贫困户 其他家庭通讯地址邮 政编 码联系电话 家庭主要成员情况姓名年龄与学生关系工作(学习)单位职业年收入(元)健康状况家庭有关信息家庭年收入 (元)。学生本学年已获资助情况 。家庭遭受突发意外事件: 。家庭成员失业情况: 。家庭欠债情况及原因: 。其他情况: 。本人承诺以上所填内容真实无误,并予以认可,如不真实,本人愿意承担相应后果。学生本人签名: 学生家长或监护人签名: 年 月 日学生家庭所在地乡镇或街道民政部门确认签章经办人签字: 单位名称:(加盖公章)联系电话: 年 月 日注:本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写,到家庭所在地的乡镇(街道)民政部门任何一单位核实、盖章。乡镇(街道)民政部门无专用公章,可由政府代章。
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