内科专业职称晋升专题报告二

1、内科专业职称晋升专题报告单 位：*姓 名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*20*年*月*日医师职称晋升专题报告关于脑杈死右小脑半球C脑血栓形成)的病案分析一、患者基本情况:患者xx.男性。70岁。因“意识不清2.5小时“”入院。家属代诉病史:患者约于今日2.5小时前被人发现昏倒在地。不省人事.呼之不应。伴口吐白沫。无呕吐，无全身抽格。无喉中异声。无大小便夫禁，家房急呼120送入院。拟“昏迷查因“收入我科。既往有脑极死、胎菱缩、高血压病3级很高危组病史。入院查体:体温:s6C.脉挪:120次/分、呼吸:22次/分、血压:162/121mmHg. ecs评分:8分。浅昏迷状态，压眶有反应

2、。对疼痛刺激反应稍迟钝。双侧瞳孔约3.0mm.对光反射迟院。双肺呼吸节律不齐。双肺呼吸音粗。未闫及干湿性哪音。心率120次/分。心律不齐。心音正常，各藓展听诊区未闻及病理性来音。腹软。肝肋下及剑突下未触反。双下肢无浮肿。神经系统检查:颈软、无抵抗。四肢肌张力增离，膝硅反射、照腱反射对称存在，巴氏征、套多克征等病理征未引出。辅助检查:血常规白细胞13.73*109/L 血红蛋白138.0g/L 血小板255.0*109/L凝血功能未见明显异常。B型钠尿肽前体测定801pg/ml.2017-05-26 头颅c回报: 1.考虑桥胞腔腙性脑梗死2.考虑左侧额叶脑软化灶3.脑菱绝。2017-05-27

3、复查头颅cT示: 1.右小脑半.球胞梗死.2-多发性腔除性脑根妾。3. 左额叶脑钦化灶。4. 脑菱缩。2017-06-03 头颅cT示:考虑左侧小脑半球脑根死，与2017年5月28日cr片比较。病灶稍缩小:各发性陈旧性腔隙性脑杈死:左侧额叶脑软化灶:脑菱缩。二、临床诊断:1.脂梗死右小脂半球(脑血栓形成); 2.各发性腔除性脑根金，3.左额叶脑软化灶: 4.胸菱缩: 5.高血压病3级很高危组。三、诊断依据:1.老年男性者者。有高血压病、脑根死脑菱缩病史.2、突发意识不清2.5小时。查体:血压:162/121mmHg. GCS 评分: 8分。浅昏迷状态。双侧瞳孔约3.0mm.对光反射迟钝。双肺呼

4、吸节律不齐。心率120次/分。心律不齐。心音正常。颈软、无抵抗。四肢肌张力增高。病理征未引出。3- 2017-05-26头颅CT: 1.考虑桥脑腔除性脑根死2.考虑左侧额叶脑软化灶3脑菱缩。2017-05-27复查头颅CT: 1.右小脑半球脑梗死2.多发性腔除性脑枧妾3.左额叶脑钦化灶4.脑菱缩。2017-06-03 头颅c示:考虑右侧小脑半球脑梗死。与2017年5月28日cT片比较，病灶稍缩小:多发性陈旧性腔腺性脑杈死;左侧额叶脑软化灶:脑菱缩。四、治疗措施.1、告病重、面军吸氧、心电监护、密切观察生命体征、瞳扎变化。留置尿管、胃管。记24.小时出入量:2.硝酸甘油控制血压:收缩压控制在16

5、0/80mmHg左右。3.微泵静脉注射尿激睥溶栓。30分钟系完:4、于以抗凝、抗血小板聚朱、扩张血管药物和扩容药。脱水剂的使用。营荞脑神经、维持水、电解质平衡。纠正酸腻平衡衰乱:5、密切观察病情。加强护理，溶栓后复查头颜CT:注重并发症的预防和处理。稳定期于以康复治疗.五、讨论1.综合上述资料。志者既往有脑根死。脑菱缩、高血压病3级很高危组病史等动脉粥样硬化危险因素。无外伤史。总性发病。有新发的局灶神经系统症状与体征并且持续存在粗过1小时以上。其头颅cT排除脑出血，故考虑脑血栓形成可能性大.2.该患者70岁。血压控制在160/80mmHg左右.无出血领向、c未见脑部大片低密度灶。无严重的心肝肾疾病。发病在6小时以内。在溶栓窗口期，患老发病后出现生命体征不平稳，于以尿激陶溶栓后患者意识转清。GCs 评分: 14 分。患老生命体征平稳。病情明显好美。抢救成功.1周后复查头颅cT见右侧小脑半球脑根死病灶较前缩小，后期于以康复治疗后出院。3、该例患老发病后出现浅昏迷。生命体征不平稳。溶栓后复查CT:右小脑半球脑梗死。考虑有基底动脉血栓形成。病死率非常高。在本地区尚未开展DsA及机械取栓。而溶检治疗可能嘧-有效的抢