脑卒中的康复

1、第五章 脑卒中的康复 一、概述在我国脑卒中城市患病率是719/10万 年发病率为217/10万高于西方和日本。死亡率降低，致残率上有所增加。我国脑卒中后约3/4病人有不同程度的劳动力丧失，生活需要照顾。（一）定义脑卒中又称脑血管意外（CVA ） （stroke）（cerebral vascularaccident足一组急性脑血管疾病。由于急性脑血管破裂或闭塞，导致局部或全脑神经功能障碍，持续时间超过 24小时或死亡。（二）临床分类1、缺血性：脑血栓形成脑栓塞腔隙性脑梗死2、出血性：脑出血蛛网膜下腔出血（三）病理生理脑细胞水肿。变性。坏死。半暗区 （isochemic penumbia脑血管意外

2、后由于局部脑血供障碍和脑组织受压，病灶中心出现水肿、变性、坏死，小病灶出现瘢痕机化和多个不规则的小腔隙，大病灶可以发展为囊腔，坏死部位局灶小血管发生破裂出血会加重病情。出血的血块会逐渐被吸收，病灶中心周围有一个低密度区域称为 半暗带”，它是由于局部脑组织水肿所致，该部位脑细胞结构尚保持完整，只是细胞电活动消失，及时治疗其功能可以恢复（四）偏瘫恢复的理论机制 1、自然恢复：高级中枢损伤后除了原发损伤外 ，血肿、水肿血供障 碍等可以加重原发性损害，经过人为干预血肿、 水肿吸收，血供障 碍改善，神经缺失症状缓解。2、低级代偿：高级中枢功能出现缺损后，最容易出现的代偿是低位 中枢活动增强，首先表现最早

3、恢复的运动是脊髓控制的联合反应和共 同运动。高级中枢对下位中枢的调控能力丧失后，下位中枢的活动释 放出来，这种低位中枢控制的运动，并非真正的随意运动，是以一些 固定的异常运动模式出现 一一异常的姿势反射和痉挛为基础。3、高级代偿：利用中枢神经细胞轴突的再生、树突的发芽以及突触 阈值改变等机制，在中枢神经系统内，重新组织起一个功能细胞集团 的网络系统，实现功能重组。（五）康复分期软瘫期（迟缓期）痉挛期恢复期后遗症期（六）治疗时机越早越好，神智清晰、生命体征稳定就可以开始脑梗死23天，脑出血1周左右肢体功能康复的最佳时间是在发病后 3个月以内，发病后一直治疗都是有效期 病程1年以上，康复疗效差及患

4、者肢体功能恢复的速度降低（七）禁忌症病情过于严重或进行性加重中伴有严重的合并症（感染、急性心肌梗死）存在严重的系统性并发症（严重心肝肾功能不全）（八）康复问题1、粗大异常的运动模式：1）联合反应2）共同运动2、反射调节异常3、肌张力异常4、平衡功能异常5、精神异常：抑郁、痴呆.感觉障碍 感觉是其他高级心理活动的基础，它是对客观事物个 别属性的反映，如颜色、质地、形状等，这些个别属性整合起来构成 事物的整体形象一一知觉。感觉器官由感受器、神经通路、大脑皮层 感觉中枢构成。这些组成部分中任一部位发生病变时，都会出现感觉 障碍.认知障碍 认知是机体认识和获取知识的智能加工过程，涉及学 习、记忆、语言

5、、思维、精神、情感等一系列随意、心理和社会行为。 认知障碍（cognitive disorder指与上述学习记忆以及思维判断有关 的大脑高级智能加工过程出现异常，从而引起严重学习、记忆障碍.语言障碍 3障碍是由脑损伤后引起的 语支和作为语言:基础的认知过程的障碍。适宜障碍患者的适宜障碍粗略分为理解及表达两个方面。因为交流可透过 语言或者文字进行,所以受到影响的能力包括 语言表达、语言理解、书写及阅读等几个方面.协调运动障碍高级中枢对低级中枢控制的失灵，损伤平面以下的反射异常，肌张力 过高，肢体各肌群之间失去了相互协调，正常的精细、协调、分离运动被粗大的共同运动或痉挛所取代， 一般上肢较下肢重，

6、远端比近端 重，精细动作比粗大动作受影响明显联合反应非受累侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及受累侧而引起受累侧相应肌 肉的收缩。表现为肌肉活动失去意识控制，伴随着痉挛出现共同运动期望完成某项活动时所引发的一种组合活动， 是由意志诱发而又不随意志改变的一种固定的运动模式肌张力异常当脑血管病发生在某些特定部位如皮质、 内囊时，皮质对运动的下行 抑制作用丧失，而脑干脊髓束是完整的，它对运动的下行易化性指令 可能异常活跃，导致脊髓反射亢进，肌张力异常增高而出现肌痉挛。此外脊髓颈段横断性损伤时，下运动神经元对外周刺激的敏感性增高 也可引起。平衡功能异常平衡功能的产生需要有功能完整的深感觉及前庭、小脑和锥体外

7、系等的参与，由各种反射活动、外周本体感觉和视觉调整以及肌群间的相互协作才能完成 二、康复评定（一）昏迷和 脑损伤严重程度 评定（二）脑卒中运动功能评定Brunnstrom 法Fugl-Meyer法和上田敏法等（三）ADL评定（四）生存质量（QOL）评定量表（五）其他功能障碍的评定（六）预后判定1、运动、感觉障碍的严重程度（1）手功能恢复的预测（2）步行功能恢复的预测2、颅内、外因素3、神经电生理检查4、影像学检查三、康复治疗（一）脑卒中的康复原则?康复应尽早进行?调动患者积极性 康复的实质是：学习、锻炼、再锻炼、再学习”，重组和再建脑功能。?综合康复 除运动功能康复外，还有心理康复、认知康复、

8、语 言康复、职业康复与社会康复等；?康复应与治疗并进?建立患者主动运动为主（二）脑卒中康复治疗的目标恢复躯体活动恢复ADL恢复正常的精神情绪状态恢复言语-语言功能恢复社会功能（三）脑卒中的康复治疗方法六大治疗物理疗法（PT）作业疗法（OT）言语疗法（ST）心理疗法（PSY）康复工程处理（KE）中国传统康复治疗1、Bobath法：主要是利用姿势反射、平衡反应、保护性反应来刺激 诱导基本运动模式、控制异常的张力和姿势，以正常运动模式取代异 常运动模式，适用于治疗儿童脑瘫和成人偏瘫。2、Brunnstrom法：利用中枢神经系统病损后残余的肌肉功能进行最 大用力活动时所诱发的泛化运动、联合反应、共同运

9、动和其他粗大运 动的作用，以促进正常运动出现的方法。3、PNF法：PNF技术是通过刺激本体感受器来促使某些特定共同 运动模式中肌群的收缩。这种共同运动模式开始把肌群中各肌肉置于 最大牵拉位，然后达到最大程度的缩短。4、Rood法：Rood根据在特定区域的皮肤施加轻微的机械刺激或表 面温热刺激，影响该区域的感受器，以获得运动的控制。生理学研究 表明刺激皮肤会导致被覆盖肌肉牵张感受器的r传出神经活化，使得这些感受器对生理性肌肉牵拉更容易产生反应。如促进方法有：快速擦刷、轻微触摸、冰刺激、快速轻微牵伸肌肉、轻扣肌腱或肌腹、挤 压肌腹、挤压关节等5、运动再学习：是把中枢神经系统损伤后运动功能的恢复训练

10、视为 一种再学习或再训练的过程，以神经生理学、运动科学、生物力学、 行为科学等为基础，对患者进行针对性训练，强调早期练习有关运动， 主张通过多种反馈来强化训练效果，充分利用反馈在运动控制中的作 用。. 运动想象疗法(motor imagery)定义：是指在无躯体运动时，思维中对记忆的预定动作进行排演呈 现的一种动态过程，与认知有关。(D意义：此法基于中枢神经系统的可塑性理论，通过运动意念，使遭到 损害的运动传导路重新建立起来，当患者有运动意念时,相应部位的 脑电活动亦增强并泛化，表现为频率增加及振幅增大。持续刺激可能 使中枢突触增强或重建，实现神经系统重新组合。应用：对于瘫痪的肢体，欲产生随意

11、运动，也总是先有运动意念， 然后才有肌肉收缩和肢体运动，康复的作用之一是反复强化这一从 脑至肌群的正常运动模式。通过运动意念来促进瘫痪肢体的康复，较 之被动运动肢体可能更符合正常由脑到肢体的兴奋传导模式，从而更能有效地促进正常运动反射弧的形成。对病情稳定的偏瘫患者，强调运动意念的训练和强化应是愈早愈好 ，早期应用可以增强感觉信 息的输入，促进潜伏通路和休眠突触的活化，加速缺血半暗带的再灌 注及脑血流的改善，降低受损神经功能的残疾程度。因此，运动意念配 合其他治疗，可提高康复效果，降低急性脑梗死的致残率.强制性使用运动疗法定义：是基于 匀得性废用”的理论而设计 的康复运动疗法。指导 患者只使用患

12、侧上肢而不使用健侧肢体进行功能训练和日常生活活 动的方法称为强制性使用(D起源：在20世纪上半叶科学家已经发现，在灵长类动物上肢神经损 伤后采取合适的措施可以诱发出功能性活动。 在对动物单侧去神经研 究中,对猴子的健侧肢体进行限制，如果限制时间超过 3天，猴子将学 会使用患侧上肢进行功能性活动。方法：用休息位夹板固定健侧上肢，每天清醒时固定时间不少于 90 %，患者在医生和治疗师的监督下，每天进行至少6小时作业疗法 训练，同时日常生活活动包括起床、叠被、洗漱、进餐、扫地、下棋、 写字等均使用患手。意义：在急性期，由于尝试使用患侧肢体的努力失败，患者的运动 能力会受到抑制，这种情况与皮层休克或这

13、一时期的分离特征有关。皮层休克期过后，遗留的运动抑制没有去除，继续抑制肢体的使用。通过应用强制性使用而克服这种习得性废用，可以提高患肢功能。(四)分期康复治疗1、软瘫期治疗目标改善呼吸、吞咽、进食以及提高身体感知能力改善对躯干和近端关节的控制能力保持肩胛、肘、腕、手和魏、膝、踝的活动范围采用兴奋性促进手法提高瘫痪肌的张力和力量改善日常活动能力，加强非受累侧肢体的活动康复方法：1)良肢位的摆放2)体位变换(3)ROM训练(4)促进主动运动(5)预防异常姿势注意事项：加强对患侧肢体关节的保护，防止关节的损伤(特别是肩、魏关节)在各项康复训练中防止屏气要求患者加强对患侧肢体的注意。对脑出血患者在早期

14、康复治疗期间，应在治疗前后注意脉搏、血压的变化。尽量调动主观能动性，积极配合治疗师的治疗。床上正确的体位：仰卧位用一枕头支撑骨盆前伸，防止伸肌痉字，膝屈曲，患臂放在体旁的枕头上，肩关节前伸，手臂伸展、外旋稍抬高。健侧卧位胸前放一枕头，患肩前伸，患肘关节 伸展，碗指关节伸展放在枕上，魏膝自然屈曲。患侧卧位前伸患臂，前臂外旋，将患肩拉出，避免受压和后缩，患膝微屈，健膝屈于枕上。2、翻身 一般卧床患者需要定时翻身，如病情允许，应尽量让患 者主动翻身。由于锥体束15%纤维不交叉，通常躯干肌瘫痪不明显， 多数患者很快学会从仰卧位到侧卧位翻身偏瘫患者在做主动翻身运动，先将健侧下肢插入患侧下肢下面，屈膝，两

15、手交叉紧握、双上肢伸直、借助摆动势能使躯干倒 向健侧，同时头转向健侧，转体成健侧卧位。3、桥式运动患者仰卧屈魏屈膝双足平放在床，屈曲患肢时需要治疗师固定膝部，让患者用力伸魏抬愕.桥式运动是利用联合反应和 共同运动诱导患肢随意运动的出现.双桥运动是双下肢同时作伸魏抬 愕运动，单桥运动：是健侧或患侧作伸魏抬愕运动动态桥式运动：是在双桥或单桥运动的同时进行双或单膝开合运动 床边桥运动：主要用来进行矫正步态的训练，训练伸魏和屈膝的控 制,是将患足平放在比治疗床稍低的凳上作单桥运动 .4坐起训练从患侧坐起患者可在治疗师帮助下，从卧位向患侧翻身，治疗师一手支撑患侧 的头部，另一手放在腋下支撑患者，患者可用

16、健侧上肢支撑身体坐起, 然后帮助患肢托下床.从健侧坐起患者应先翻身至健侧卧位，然后用健侧手支撑身体坐起，双腿移至 床下.5、坐位平衡训练让患者坐在普通的凳子上，两足分开与肩同宽，患足稍后，双侧愕部 同时负重或患侧负重更多。让患者凭感觉获得静态坐位平衡。2级坐位平衡训练：为了训练坐位平衡能力，可在坐位让患者 用健手从身体一侧向另一侧反复拾起-放下一物体，并不断把物体向 后外侧摆放，以增加身体坐位平衡的难度3级坐位平衡训练：当患者能在坐位下对抗各方的推拉，而能迅速地维持平衡时，即达到了 3级坐位平衡。6转移训练转移训练包括床与轮椅、轮椅与座椅、轮椅与坐便器间的往返转移。偏瘫病人从床到坐椅间往返转移

17、训练：将椅子置于病人患侧，病人取床边坐位，两脚分开，平放在地板上，健手扶助床拦，身体前倾，重 心移向健侧腿站立，以健侧下肢为轴心转体，坐于椅子上7坐站转换及控制训练患者由坐位起立时将双足放在一肩宽的平行位上， 躯干前倾，让患者 用双手套在治疗师颈后，双膝抵住患者的患膝，治疗师双手控制患者 体重在双足上的分配，迅速让患者屈魏、身体前倾、双腿负重，当重 心由坐骨结节移到双足时，让患者伸膝、伸魏、挺胸直立。如果患者 双足负重较好，可以让患者双手交叉，屈魏、身体充分前倾，使重心移至双足。然后让其自行站立患者能够完成由坐向站的转换后，应以相反的顺序由站位向坐位的转换，为了增加控制能力，要进行坐-站运动中

18、间过程的控制训练，即站起来一点再向下坐，但又不实际坐 下，渐渐增加这种中间控制的幅度，直到获得完全的控制为止。还可 以通过调节座位的高低来增减训练的难易。8、下肢控制能力训练患者仰卧位，患腿屈曲时治疗师给予帮助使其不产生魏关节外展。 治 疗师用手握住患足于背屈外翻位，待此动作的阻力消失后，再缓慢地 使患侧下肢伸展，而不要向下蹬，不要抵抗治疗师的手。治疗师的手 感觉到有阻力或在失去控制时下肢伸展，应立即停止这个动作。当患者可以控制一定角度的屈膝动作后， 脚踏住支撑面，进行主动的 踝背屈运动。治疗师握住患者的踝部，自足跟向后向下加压，另一手 抬起足趾使足背屈且保持外翻位。当完全背屈的阻力逐渐降低后

19、，要 求患者保持这个姿势，并加以控制，帮助做下一个背屈动作 9肩关节控制训练控制肩回缩，在仰卧位让患者双手交叉抬高超过头， 如果肩痛难做此 动作，可将患肢以伸展位置于体侧。肩胛带的活动是上肢功能恢复的 重要部分，患者仰卧位，治疗师用双手托住患侧上肢，保持伸展外旋 位，然后推患侧肩胛向上向前。避免向后，以防加重肩胛骨的回缩。当肩胛活动无阻力时应逐渐加大肩关节屈曲角度， 直到疼痛刚好不出 现为止。同时要鼓励患者作上肢的分离性主动运动如屈肘时要求腕和 手的关节伸展。治疗师可于伸展位握住患者的手，要求患者做肘关节 的屈伸交替运动，以获得组关节的主动性独立运动。10、刺激技术的应用治疗师用手拍打患者前臂

20、，诱导伸肘、伸腕。对腕伸肌和足背屈肌进行牵拉刺激加压对相应关节进行挤压，以刺激本体感觉。快速冰敷刷擦振动2、痉挛期治疗目标进一步平衡肌张力，采用抑制性体位，打破肌痉挛模式促进更多分离动作的出现加强对近端大肌群活动控制能力，并完成较复杂的生活活动能 力 强化对中间关节（肘、膝）的控制。康复方法利用联合反应引出主动运动的训练抑制肌紧张的训练促进分离运动的训练注意事项在完成各项训练中，要注意保持躯干的正确姿势和头的中立位，不断矫正异常动作在进行关节肌肉的挤压牵张过程中，要注意防止关节、肌肉、韧带的损伤训练中一旦出现肌痉挛，应及时控制避免过度用力活动，强度由小到大，动作难度由简单到复杂在训练中强调患者

21、主动配合和主动活动，尽量减少他人的帮助训练中加强保护;治疗师应站在患者的患侧进行指导要把患侧看成一个整体，训练中要全盘考虑二）痉挛期的治疗事实上痉挛在软瘫期已经出现和逐渐形成， 并以上肢的伸肌和下肢的 屈肌最为明显，这是疾病自身发展和演变的结果，随着痉挛的发展， 肌张力的渐渐增高，被动运动的阻力越来越高，异常运动模式更加明 显，影响分离运动的发展和正常运动模式的建立痉挛使患腿对伸展不能控制，且没有足够的持重能力，而产生典型的偏瘫步态。此期的主要治疗是控制痉挛和异常运动模式， 促进分离运 动的出现1、抗痉挛模式的应用坐位练习上肢伸展负重是上肢抗屈肌痉挛的理想姿势，也是保持坐位 平衡的一部分。坐位

22、患手平放在身体旁边一侧的床上，距身体 20cm 左右治疗师一手帮助患者把手很好地接触床面， 另一手抬高肩胛，然 后要求患者把全部体重放在患侧愕部。还可以躯干向患侧倾斜并逐渐 使肩的超过手的支撑面。2、尽早负重坐位或站立位患侧负重是瘫痪后的首要任务， 让患者站斜板床使其获 得直立的感觉，上下肢负重能有效打破上肢屈肌共同运动模式和下肢 的伸肌共同运动模式。同时刺激本体感觉，诱导运动的恢复。坐位患 侧负重应让患者坐在普通的凳子上， 患足稍后，与肩同宽双愕同时负 重，后将重心转向患侧。可以训练坐位 3级平衡及坐站控制转换。3、魏内收外展训练坐位魏内收外展训练与卧位相似，当内收困难时，治疗师应通过推动

23、患侧骨盆向前转动来帮助双腿向健侧偏转，同时要求患者双膝并拢并 将双手交叉放到健侧膝盖上，以打破用力时的上肢屈肌共同运动模 式。4、坐位屈膝患者坐位，足不离地，向后移至屈膝 90度，为站立准备，对患者来 说是相当困难的（往往让患者屈膝得到的是伸膝），是站立患足负重 所必须的。这种运动模式有助于行走时患腿向前摆动所需要的单独膝关节屈曲。因为屈膝不充分，患者由坐到站时，总是使健足置于患足 之后，将全部体重置于健腿上。5、双腿持重体位转移为了获得安全的伴有膝关节控制的负重感觉完成摆脱手的支撑，应让患侧下肢充分负重。可以先站在平行杠内，双腿平行，同等负重，后 将体重从健腿逐渐移至患腿，又从患腿移到健腿。

24、也可以让健腿在前， 患腿在后，先把体重置于患腿，在健足跟着地的情况下，用患腿保持 平衡，然后将体重缓慢移至健腿，此时患腿仍保持在后，并要求足跟 着地。患腿负重明显增加后，让患者在双腿同时负重的情况下双膝同 时屈伸，并逐渐过度到一腿伸展另一腿屈曲。6、站立平衡训练患者经坐站转换训练和患健腿持重转移后， 要进行站立平衡训练，站 立时基底支撑面积适当（双足与肩同宽），魏部要位于踝前，双肩与 双踝保持在同一垂直面上，头部在肩水平上保持平衡，躯干直立。治 疗师一手放在患者腰部，以帮助患者保持站立1级平衡并使愕部向前 以保持伸魏状态。在1级站立平衡完成后，应让患者去抓各个方向的治疗师手中的物 体，治疗师随

25、时调整这些物体的方向和距离， 以使患者不得转身、弯 腰、屈腿，并尽力维持身体的平衡（2级平衡）。3级平衡训练是治疗 师在不同的方向突然推动患者，患者以很快的反应调整全身各部位以 免跌倒，此时会出现诱发的多种姿势反射和平衡反应 （bobath技术）。 7、步行训练平行杠内步行治疗师帮助步行助步器辅助步行（四腿拐、双拐、单拐）独立步行帮助患者进行步行训练时应该站在患侧，不要用力牵拉患肢。早期体 质好者不应过早使用拐杖。患者进行步行的条件是1、患腿负重达3/4体重2、站立达3级平衡3、有主动屈魏屈膝能力。针对步行中容易产生患腿负重能力差、 体重转移过程中患腿缺乏平衡 反应能力、摆动时膝关节屈曲不充分

26、、患侧产生提魏向上使下肢外旋 外展划圈等问题。此时要加强双腿重心转移、 患腿负重、床边桥式运 动和膝关节小幅度的屈伸交替运动 （防止膝过伸）、踝的背屈等训练。 步行时治疗师站在患侧，一手放在患侧腋下，以支持肩胛带向上。另 一手握住患手使之保持腕肘伸展。回答安全站立感后，要求患腿在持 重的情况下作健腿向前、向后的小幅迈步，进一步作两腿交替迈步练 习。8、抗痉挛技术和药物的应用痉挛的出现是疾病恢复中的自然过程，尽管做了许多努力，仍然有 15%-20%的患者不能顺利在6个月内恢复步行，抗痉挛措施的应用， 将有助于患肢向分离运动、协调运动方向发展，而顺利进入恢复期。 干痉挛松动术高张的处理技术充气夹板

27、矫形器的应用药物（力奥来素、妙纳、肉毒梭菌毒素）9、上肢控制能力训练肘关节分离运动患者坐位或卧位，如果能将患肢上举过头，要求患者屈肘时用手 掌摸头顶，在控制下进行，注意手不要突然下降或突然伸肘。 用手掌 摸头顶，再伸展超过头，避免肩回缩。患者患侧卧位，上肢伸展，前臂完全旋后肩关节充分向前，让患者 屈肘把手移到口边，再回到伸展位。这个动作应该缓慢要在控制下进 行。坐位前臂放在桌上，肩保持前伸位以避免肩回缩的肘关节屈 曲模式。前臂旋后，肘关节屈曲用手摸口、对侧的肩或耳朵。改善腕伸展运动改善腕指的伸展可以旋转交叉的双手，使手掌向前，手背向胸部， 然后伸展上肢超过头，再回到胸部，再向前顶住墙，手沿墙上

28、下滑动， 或向健侧滑动3、恢复期注意事项遵循循序渐进的训练原则把步行、上下楼等高难度动作进行分解，开始就注意输入正确 的动作模式作业治疗和ADL训练强调用患肢完成将肌力训练与作业治疗和 ADL训练相结合，让患者在实际应 用中提高肌力注意对患肢保护，防止继发性损伤（三）恢复期的治疗此期是患者逐渐修正错误运动模式， 产生正确运动模式，出现选择 性分离运动以及改善精细活动能力和速度的阶段，相当于 BrunnstromVVI级，此时患者的肌张力接近恢复正常，姿势反射 出现在皮层和基底节水平，此期的治疗除了延续部分痉挛期治疗外， 主要进行改善手功能和改善步态的训练。复杂步行训练 如高抬腿步，弓箭步，绕圈

29、走，转换方向，越过障 碍走，各种速度和节律的步行以及训练步行耐久力（如长距离的步行，接力游戏），增加下肢力量（如上斜坡，上楼梯），训练步行稳定性 （如在窄步道上步行），训练协调性（如踏固定自行车，踏脚踏式织布 机等）1、手的训练伸腕旋后拇指对掌手的抓握与放松2、改善步态训练迈步练习足跟着地练习 骨盆转移练习手的摆动练习4、后遗症期_治疗目标。积极调动非受累侧肢体的代偿功能，尽可能提高患者的日常生活自理能力，使其能重返家庭，回归社会尽可能保留受累侧肢体的残留功能防治各种并发症和二次损伤。康复方法维持性训练辅助器具的应用环境改造注意事项患侧肢体功能虽不能恢复，但仍要注意加强该侧肢体的被动活 动，防

30、止关节、肌腱、韧带挛缩造成的关节活动范围受限，尽量发挥患手的辅助功能注意患侧肢体的保护，防止进一步损伤充分利用矫形器、辅助具、保护具改善患者的活动能力注意完成动作过程中的安全性。尽管偏瘫经过各种临床和康复治疗，仍有部分患者留有不同程度的各 种后遗症，如痉挛、字缩畸形姿势异常等。此期的目标是继续训练和 利用残余功能，防止功能退化，并尽可能改善患者周围环境，争取达 到最大程度的生活自理。1、维持性训练：进行维持各种功能的训练2、辅助器具的应用：正确使用手杖、步行器、轮椅、矫形器，以补 偿患肢功能。3、环境改造有条件对患者居住环境要进行改造，如将台阶式道路改成斜坡，卫生 间、厨房改造使患者能安全进行

31、基本生活活动自理， 包括做饭、上厕 所、洗澡等。四、关于并发症问题卒中并发症的发生率受多种因素影响。 有报道指出：56%96% 的卒中患者有内科或神经科并发症。常见并发症依次为感觉障碍、足下垂、足内翻、误用综合征、肩 关节半脱位、肩手综合征、抑郁、尿便障碍、吞咽障碍、焦虑、关节 挛缩、失语、认知障碍、共济失调、肺感染等。按照临床医学的习惯，神经学症状稳定了，医疗行为即可停止了。但从康复医学来看，医疗行为才刚刚开始。脑卒中病人如果处置不当，可能出现：废用综合征(disusesyndrome):患者长期卧床和静止不动所导致的以生理功能衰退为主 要特征的征候群。三、肩关节半脱位(一)诊断：肩胛带下降

32、、在肩峰和肱骨头之间有凹陷X线：凹陷大于14mm或比健侧大10mm(二)病因(1)中风病人肩关节半脱位的原因中风后早期，上肢不同程度的瘫痪，人体中活动范围最大的关节一肩，相应欠缺了稳定性，偏瘫侧肩 关节周围肌肉肌张力低下，维持肩关节正常解剖位置的周围肌肉松 弛，使固定肩关节的稳定机构强度降低。(2)同时患者又进行了坐位或半卧位等使上肢重量下垂的姿势，患 侧上肢的重量牵引使其向下移位，使肩关节脱离关节窝的正常位置所 致。二)预防(1)在软瘫时做好肩部关节的保护，如帮助瘫痪肢体做被动活动时， 要克服急于求成的心理，避免对瘫痪肩的过分牵拉。(2)患侧卧位虽可增加感觉刺激，但时间也不宜过长，以免在无知

33、觉时将肩压坏；(3)在硬瘫时，做肩外展上举运动时宜掌面向上使肩外旋，让肱骨 大结节避开肩峰的挤压。(4)同时须配合做肩胛骨的被动活动，增加肩胛骨的活动范围。要增加一些对肩不伤害，又起到恢复肩部力量和控制的练习， 如练习磨 砂板、直臂侧推和前推等动作。(三)肩关节半脱位的治疗(1)悬吊固定如病人上肢处于软瘫期，在半脱位的早期，在坐位及 站立时应使用二角巾，待肩胛提肌等力量出现恢复时就拿掉， 避免长 期悬吊可能会造成肩关节内收内旋畸形。(2)刺激疗法国外有使用植入电极对冈上肌进行电刺激的疗法，临 床报道具有很好的疗效；可使用针灸配合按摩，刺激肩带肌，但注意 按摩手法，因肱骨大结节未归位，按摩不当会

34、伤害周围组织，引起其(3)肩关节半脱位的康复处理：平时坐着时，可将手臂架在桌上，避免肩的下坠。但在护理时应特别注意，在帮助患者时应避免直接牵 拉患肢，具体康复过程使用下面三种康复处理的方法锻炼肩带肌。他原因肩部疼痛。矫正肩胛骨的姿势良肢位摆放：仰卧位，患侧肩胛带前伸，肘关节 伸展，前臂旋后，腕关节和手指伸展；患侧卧位，患侧肩前伸，前屈 90,伸肘，前臂旋后；健侧卧位时，患侧肩和上肢充分前伸，肘关 节伸展；坐位时，在患肢前方放一平桌，将患肢托起；站位或行走时， 治疗师应对患肢充分保护，避免自然下垂。向患侧翻身：抵抗肩胛骨后缩。 Bobath式握手：双上肢伸展充分 上举，多次反复进行，卧位、坐位均

35、可。活动肩胛带：让肩胛骨向 上、外、前活动。刺激肩周围稳定肌的张力和活动： 牵拉反射：治疗师一手支撑住患 臂伸向前，另一手轻轻向上拍打肱骨头，肘的牵拉反射使三角肌和冈 上肌的肌张力和活动性增加；快速刺激：在冈上肌、三角肌、肱三头 肌上由近及远做快速摩擦或以冰块刺激； 患侧负重：坐位，患侧肘关 节伸展，腕关节背屈，患手放在坐位愕部水平略外侧，躯体向患侧倾 斜；关节挤压：健侧卧位，患侧肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋后, 腕关节背伸，治疗师一手放在肘关节处，另一手握患手，沿上肢纵轴， 向肩关节处施加压力。肩关节无痛范围被动运动：肩胛一胸廓关节运动：治疗师一手固定 肱骨近端，另一手固定肩胛下角，被动地完成各个方向运动；肩关节 屈曲、外展运动：治疗师一手扶持肩胛骨，另一手固定上肢向前上方 运动。四、肩一手综合征（一）诊断：患者有中枢系统的疾病；患肩手痛；皮肤潮红；手指屈 曲受限肩手综合征的发生是由于脑卒中后致使支配上肢的神经系统的功能 障碍，以后通过反射的途径，使交感神经功能受损，于是引起肩、臂 痛和上肢营养障碍以及功能障碍，受累肢体多为一侧，患肢可有循环 障碍