糖尿病足定义和治疗

1、糖尿病足定义和治疗1糖尿病足(diabetic foot,DM)1定义2流行病学 3危险因素 4发病机制 5分类和分级 6临床表现 7临床检查8治疗 9预防 10存在的问题与思考 21糖尿病足的定义1999年,世界卫生组织(WHO)对糖尿病足(diabetic foot,DF)的定义是:糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。 定义32 糖尿病足的流行病学 糖尿病足病是我们这个时代的主要健康问题。在全世界，糖尿病患者比其他人群发生足病的机率多15一20倍。而对于糖尿病患者15%的人可能发生足病，85%的患者截肢原因是足溃疡。 4 20

2、04年据美国保险部门统计:每例溃疡发生平均经济费用为4595美元。由此看来,糖尿病足不仅是医学问题,也是社会问题和经济问题。53糖尿病足危险因素神经病变外周血管病变感染其他危险因素 6 (1)神经病变 有60%70%的糖尿病患者会发生神经病变, 周围神经病变是导致糖尿病足溃疡最重要的原因之一。7(2)外周血管病变 血管病变的严重程度是决定伤口能否愈合及是否需要截肢及决定截肢平面的主要因素。 8(3)感 染 糖尿病患者不但糖代谢异常,而且白细胞功能和细胞免疫受损。由于神经病变和外周血管病变的存在,微小的创伤即可引起微生物的侵袭和感染,并且感染易于扩散。9(4)其他危险因素 足部畸形、视力障碍、吸

3、烟、超重、患者缺乏相关教育等因素都与糖尿病足的发生和发展有一定的关系。10 病理基础血管病变神经病变注：糖尿病足的病理基础是血管病变和神经病变11血管病变由于机体持续处于高血糖状态，脂代谢紊乱，血液的高凝状态以及下肢循环障碍等诸多因素使病人的下肢动脉容易发生血管病变12 神经病变糖尿病性神经病变会导致肢体末梢的保护性感觉减弱或丧失使机体缺乏对足部的保护措施，从而极易引起物理性的损伤，一旦受损后，病理生理改变又使其不易修复，感染难以控制，最后发展成为足坏疽。(见图1)13糖尿病人代谢紊乱血管病变血液理化特性的改变神经病变大血管病变微血管病变血流紊乱高血糖糖蛋白增多鞘膜、雪旺细胞变性 粥样硬化血栓

4、形成 内皮损伤基膜增厚 纤维蛋白原活力 纤溶活力 运动神经损伤 感觉神经损伤 植物神经损伤 管腔狭窄或阻塞 管腔狭窄微栓形成 红细胞聚集血小板粘附肌肉萎缩骨质破坏 感觉迟钝或丧失 血管舒缩功能障碍 肢端供血不足微循坏障碍 失张力平衡夏科氏关节 无痛性外伤 神经营养失调 缺血性溃疡 组织缺血局部感染足变畸形新压力点 神经性溃疡 皮肤少汗干裂 干性坏疽湿性坏疽局部感染混和坏疽146临 床 表 现 a一般表现：下肢及足部皮肤少汗、干糙，感觉异常，肌肉的萎缩，骨折等B缺血的表现：皮温降低，肢体发凉，肢体动脉搏动减弱或消失，可有间隙性跛行等C坏疽的表现：湿性坏疽，干性坏疽和混合性坏疽3种临床类型。 15

5、坏疽湿性坏疽干性坏疽混和性坏疽16（1）湿性坏疽 湿性坏疽临床所见到的糖尿病足多为此种类型，多因肢端循环及微循环障碍，常伴有周围神经病变，皮肤损伤感染化脓。17注：湿性坏疽18（2）干性坏疽 多发生在糖尿病患者肢端动脉及小动脉粥样硬化，血管腔严重狭窄；或动脉血栓形成，致使血管腔阻塞，血流逐渐或骤然中断，但静脉血流仍然畅通，造成局部组织液减少，导致阻塞动脉所供血的远端肢体的相应区域发生干性坏疽，其坏疽的程度与血管阻塞部位和程度相关。 19注：干性坏疽20（3）混合性坏疽 糖尿病患者混合性坏疽较干性坏疽稍多见，因肢端某一部位动脉阻塞，血流不畅，引起干性坏疽，而另一部分合并感染化脓。 21注：混和性

6、坏疽22 混合性坏疽的特点 混合性坏疽是湿性坏疽和干性坏疽的病灶，同时发生在同一个肢端的不同部位。混合性坏疽患者一般病情较重，溃烂部位较多，面积较大，常涉及大部或全部手足。237糖尿病足的临床检查 A病史 B神经系统检查 C周围血管检查 D足底压力测定 EX线检查 F其他 24A病史 病史包括识别足溃疡的原因、溃疡的持续时间、程度和进展，以及既往和现在治疗史25B神经系统检查 神经传导速度测定:通常测定腓神经及其分支的神经传导速度,是反映周围神经病变较敏感的指标 26 C周围血管检查 1触诊足背动脉和/或胫后动脉搏动 2踝/肱动脉血压比值(ABI) 3经皮氧分压测定4激光血流计5超声彩色多普勒

7、6核磁共振血管造影7选择性血管造影27C1触诊足背动脉和/或胫后动脉搏动 用以了解足部大血管病变,这些动脉搏动消失往往提示患者有严重的病变,需要进行密切监测或进一步检查。28C5超声彩色多普勒检查 已广泛应用于临床，无创、准确,较好显示出斑块部位、大小、数量。 29C6核磁共振血管造影 通过核磁共振对不同部位的动脉进行扫描检查,能清晰显示出动脉阻塞部位和程度。30C7选择性血管造影 多用于截肢平面术前定位或血管重建手术及介入放射学治疗术前检查,能准确反映血管腔内各种病变。这是有创性检查,注意造影后可能引起的血管痉挛会加重下肢缺血。31X线检查 E可发现肢端骨质疏松、脱钙、骨髓炎、骨质破坏、骨关

8、节病及动脉硬化,也可发现气性坏疽、感染后肢端软组织变化,对肢端坏疽有重要诊断意义。 328糖尿病足的治疗 a一般治疗 b神经性足溃疡的治疗 c营养神经治疗 d缺血性病变的处理 e高压氧治疗 f抗感染治疗 g糖尿病足中医中药治疗 H外科治疗i其他治疗 33a一般治疗 健康教育和良好的护理：糖尿病足教育已经越来越受重视，并被作为治疗的重要手段之一。 支持对症治疗:包括限制活动，减少体重负荷，抬高患肢，以利于下肢血流回流。 严格控制血糖,积极纠正低蛋白血症，水肿等影响坏疽愈合的不利因素。 局部清创，放置引流，消毒，根据溃疡大小、渗出多少，是否合并感染，选择适合的敷料，保持伤口局部的湿度和温度。34b

9、神经性足溃疡的治疗 关键是要减轻病变局部的压力:通过特殊矫形鞋或矫形器来改变患者足部压力。全接触性支具(TCC)在国外已应用多年。 35 c营养神经治疗 B族维生素、神经生长因子等,可促进神经细胞核酸及蛋白质合成,促进轴浆再生和髓鞘形成。 36d缺血性病变的处理 对于血管病变不严重无手术指征者,可采取内科保守治疗,使用扩血管、抑制血小板聚集，降低纤维蛋白原及血脂等药物。如:蝮蛇抗栓酶,盐酸丁洛地尔,前列腺素E,山莨菪碱等。对于血管病变严重者多在保守治疗基础上,采用介入放射治疗、动脉重建术及截肢术。 37e高压氧治疗 高压氧能提高肢体经皮氧分压,使巨噬细胞依赖氧的杀伤活性得以发挥,伤口局部高浓度

10、氧有利于控制感染,促进溃疡愈合,组织重建。 38f抗感染治疗 对于合并感染的病人,尽量在局部处理前取分泌物进行细菌培养,根据药敏实验结果选用有效抗生素。 39g中医中药治疗 中医辨证分型治疗 :寒湿阻络证 ;血脉瘀阻证 ;湿热毒盛证 ;热毒伤阴证 ;气血两虚证 分期治疗 :可分为急性期、缓解期、恢复期 中医外治 :熏洗、中药外敷、冲洗等 40h外科治疗清创、缝合:多采用两个阶段清创及延期愈合 皮肤移植:对于表层皮损较大的溃疡可考虑皮肤移植截趾(肢):出现干性坏疽或内科治疗无效的患者在血糖、感染控制的前提下可将其截去41i其他治疗 自体干细胞移植治疗、紫外线局部照射治疗等糖尿病足溃疡的预防 42

11、美国糖尿病协会(ADA)推荐重点应从以下五个方面着手：9糖尿病足的预防 43预防的原则(1)Podiatric Care(足病师治疗护理)专科医护人员的定期随访和检查。 (2)Protective Shoes(保护性鞋)具有保护功能的舒适鞋，需有特定足够的深度和宽度。 (3)Pressure Reduction(减轻压力)有压力缓解作用的鞋垫，甚至个体化制作的鞋垫。(4)Prophylactic Surgery(预防性的外科)通过矫形手术来预防糖尿病足。 (5)Preventive Education预防教育)患者和医务人员的糖尿病足预防知识教育。 4410存在的问题与思考 45 1临床上完全由缺血所致DF者仅占20%，之所以出现难治甚或不治，多因患者对本病缺乏认识，仅当作一般的溃疡，未予重视。 加强知识宣传是预防DF的重要