山大临床医学专业皮肤性病学病例分析

1、临床医学专业皮肤性病学病例分析【题例1】病历摘要：患者，男，48岁。左小腿红肿、疼痛伴畏寒、发热1周。 患者1周前因“足癣”自行抓破左足趾间皮肤，第2天即出现畏寒、发热，体温波动于38.539.1，伴头痛、全身不适，自服感冒药效果欠佳。当晚左小腿处开始出现红肿，疼痛明显，伴有左侧腹股沟淋巴结肿大、疼痛，且逐渐加重，行走受影响。当地医院给予头孢类抗生素、替硝唑等，静脉滴注效果不好，皮疹进一步发展，昨日呈大片水肿性红斑，并出现大量紧张性水疱，灼痛，发热持续不退。今日来我科就诊，为进一步处理收入院。起病以来，无腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无胸闷气促，精神、胃纳、睡眠欠佳，二便如常。 既往有双足癣史数十年

2、，未正规治疗。 体格检查：T 38.7，R 20次/分，P 96次/分， BP 16.8/10.6kPa，W 68kg。急性病容，左侧腹股沟处可扪及数个黄豆至拇指头大小的肿大淋巴结，质中，压痛明显。心、肺、腹未见异常。 皮肤科情况：左侧小腿全段可见大片边界清楚的水肿性红斑，表面紧张发亮可见大量紧张厚壁的水疱、大疱，以屈侧为主，疱未破，内容物稍有血性，浑浊，左大腿处亦见数块片状淡红斑，无水疱。皮损处压痛明显，皮温升高。双足趾间糜烂、大量脱屑。 实验室检查：血常规：WBC 12.3109/L，N 83，Hb 140g/L，PLT 219109/L。尿常规、便常规正常。小腿水疱细菌培养阴性。足趾间真

3、菌镜检阳性，培养示红色毛癣菌。胸片、心电图正常。分析步骤：1诊断及诊断依据 初步诊断为丹毒。诊断依据：（1）48岁男性，急性起病。（2）有明确的诱因，起病前因足癣左足趾间皮肤糜烂破溃。（3）以畏寒、发热首发。（4）左侧小腿可见大片边界清楚的水肿性红斑，表面紧张发亮，可见达量紧张厚壁的水疱、大疱。（5）皮疹自觉灼痛。（6）局部淋巴结肿大、疼痛。（7）血常规WBC明显升高，有感染迹象。（8）另有足癣、甲癣。2鉴别诊断 = 1 * GB2 接触性皮炎：皮疹亦可呈红斑基础上水疱、大疱，边界亦清楚。但该病多有明显的接触史，皮疹瘙痒、灼热，疼痛少见。除非继发感染，否则局部淋巴结不肿大，一般无全身症状，易排

4、除。 = 2 * GB2 癣菌疹：足癣活动时可在小腿出现红斑、小丘疹或水疱。但该病多为小片状红斑，可散在分布，水疱较小，一般无大疱，皮疹多痒，无全身症状，易排除。 = 3 * GB2 蜂窝织炎：常在小腿发生，呈水肿性红斑，伴局部淋巴结肿大。但该病病变较深，边界不清，中央红肿明显，可化脓破溃，可以鉴别。3治疗原则 积极抗菌，早期、足量使用抗生素，控制炎症发展，防止复发。反复发作的患者应注意寻找附近有无慢性病灶，有足癣等丹毒诱发因素应积极处理。本病以内用药物治疗为主，同时辅以外用药物治疗。 = 1 * GB2 内用药物治疗：早期、足量、高效的抗生素治疗可减缓全身症状、控制炎症蔓延并防止复发。 =

5、2 * GB2 外用抗生素药物治疗。 = 3 * GB2 物理治疗：采用紫外线照射、音频电疗、超短波、红外线等有一定疗效。 = 4 * GB2 手术治疗：已化脓者应行手术切开排脓。4相关知识点 丹毒，是由A族乙型溶血性链球菌感染引起的皮肤和皮下组织内的淋巴管及周围软组织的急性炎症。 其诱发因素主要有：皮肤、黏膜破损：伤口可微小不易发现，如足癣、挖鼻孔、虫咬、种痘等，不清洁的伤口更易感染；机体抵抗力降低：糖尿病、慢性肾炎、慢性肝炎、恶性肿瘤、营养不良、酗酒、低-球蛋白血症等均容易促发丹毒； = 3 * GB3 有时可通过污染用具等间接传染。 潜伏期一般25天，急性起病，常先有畏寒、发热等前驱症状

6、，婴儿有时可出现惊厥。皮疹初为局限性红肿斑片，迅速发展成为水肿性大片红斑，边界清楚，表面紧张发亮，灼热、疼痛。沿淋巴管引流区域可出现相应红斑，附近淋巴结常肿大。丹毒可发生于任何部位，但以小腿、头面部、婴儿腹部多见。临床上小腿丹毒占大多数，多见于足癣患者，因瘙痒抓破足部皮肤引起；额面丹毒多见于挖鼻孔者。 还有水疱性或大疱性丹毒、坏疽性丹毒、游走性丹毒、复发性丹毒等特殊类型。【题例2】病历摘要：患者，女，60岁。左胸背部簇集性水疱，疼痛5天，全身泛发水疱2天。患者2年前因慢性肾功能不全，行肾移植手术，长期服用免疫抑制药物。1周前晨起后觉全身不适、乏力，左胸背部隐痛，患者未留意。5天前发现自左胸前出

7、现绿豆大小的丘疹、丘疱疹和水疱，渐增多、增大，延及左胸背部，呈带状分布，疼痛明显，呈持续性烧灼样钝痛，夜不能寐。4天前于当地医院就诊，拟“带状疱疹”，给予聚肌胞肌注2天，皮疹、疼痛无好转，部分水疱呈出血性，患者即转来我院，改予阿昔洛韦、维生素B1、维生素B12等治疗，效果欠佳，症状仍明显。2天前皮疹开始泛发，水疱延及全身，紧张，表面烧灼感，左胸背部疼痛剧烈，伴有高热、畏寒，体温达39，刺激性干咳，即再来复诊。本次起病以来，无腹痛、腹泻，无头痛、呕吐，精神、胃纳均较差，因疼痛明显影响睡眠，二便尚可。体格检查：T 39.6，R 23次/分，P l05次/分，BP 15.3/8.4kPa。皮肤科情况

8、：左胸背部可见带状分布的红斑、斑丘疹，其上有密集绿豆至黄豆大小紧张性水疱、血疱，周围有红晕，群集性分布，边界清楚水疱内容物尚清，未见结痂、破溃，此处皮疹未超过体表中线。另外，全身其他部位见泛发散在性分布的水疱，绿豆大小，紧张发亮，内容物清，未见脓疱，尼氏征阴性。外阴黏膜未见异常。左胸背部压痛明显。实验室检查：血常规：WBC 11.3l09/L，L 53，Hb 130g/L，PLT 119109/L。尿常规、便常规正常。分析步骤：1诊断及诊断依据 初步诊断为泛发性带状疱疹诊断依据：（1）老年女性，肾移植史2年。（2）长期服用免疫抑制药物。（3）先左胸背部带状红斑、水疱5天，疼痛明显。（4）2天前

9、出现全身泛发水疱，伴有高热。（5）血常规WBC升高，淋巴细胞为主。2鉴别诊断 = 1 * GB2 水痘：两者均是由水痘-带状疱疹病毒引起。但水痘一般发生于儿童或青少年，老年人极少见，并且水痘的皮疹为多形性，病程中各期皮疹可同时存在，一般无神经痛，易鉴别。 = 2 * GB2 天疱疮：该病亦可全身泛发水疱。但天疱疮起病较慢，多先出现口腔黏膜糜烂，皮疹一般为大小不一的浆液性大疱，壁薄，尼氏征阳性，一般无神经痛。 = 3 * GB2 大疱性类天疱疱：该病多见于老年人，可出现全身紧张性水疱。但该病病程慢性，不断出现水疱、大疱，自觉瘙痒，全身一般情况良好，一般无神经痛。 = 4 * GB2 重症多形红斑

10、：该病可急性起病，伴有高热、黏膜损害。但该病皮疹多形，有靶性损害，黏膜损害重，一般无神经痛。 = 5 * GB2 大疱性表皮松解型药疹：该病可急性起病，全身出现松弛性水疱，全身症状重。但该病一般有服药史，表皮坏死松解明显，水疱易破溃，尼氏征阳性，一般无神经痛。3治疗 本病具有自限性，治疗原则为抗病毒、止痛、消炎、防止并发症。 对于免疫功能非常低下的严重带状疱疹患者，如泛发性带状疱疹患者，应在加强支持治疗的基础上，及早静脉注射阿昔洛韦（ACV），控制病毒血症，避免大剂量使用皮质类固醇激素。新近有对常规治疗无效的泛发性带状疱疹患者应用大剂量静脉注射免疫球蛋白的报道，效果较好。剂量0.4g/(kgd

11、)，静脉滴注，连续5天。静脉注射免疫球蛋白能够迅速改善患者症状，控制病情发展，提高生存率及生活质量，相对较安全。另外，用免疫球蛋白肌注对带状疱疹可起到预防播散的功效。缺点是费用昂贵。4相关知识点 带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒感染引起的一种以沿周围神经分布的群集疱疹和神经痛为特征的病毒性皮肤病。中医学称为“缠腰火丹”。典型的带状疱疹有两个临床特征：一是神经痛；二为一侧性沿神经分布，呈带形的多片红斑上成簇的疱疹，并可伴有发热及局部淋巴结肿大。儿童及青年人病程约23周，老年人约34周或更长。 一般患者愈后极少复发。严重病例、泛发性或复发性者往往提示有免疫功能缺陷或有潜在的恶性疾患，临床上需注意寻找

12、。 特殊类型的带状疱疹：由于病毒侵犯的后根神经节的部位、程度以及运动根和前角细胞发生炎症变化范围的不同，可以出现以下一些特殊类型的带状疱疹：眼带状疱疹 、耳带状疱疹、带状疱疹性脑膜脑炎、内脏带状疱疹、无疹型带状疱疹、不全型或顿挫型带状疱疹、大疱性带状疱疹、出血性带状疱疹、坏疽性带状疱疹、多发性带状疱疹、泛发性带状疱疹等多种临床类型。【题例3】病历摘要：患者，男，37岁。全身反复起皮疹伴剧烈瘙痒5年，加重4天。 患者5年前无明显诱因开始于双小腿伸侧出现多数小片状的红斑及米粒大小的丘疹、丘疱疹和水疱，伴明显的瘙痒，瘙痒夜间加重，搔抓后部分皮疹出现糜烂、渗液。患者曾自行应用“肤x松”外涂，皮疹可以好

13、转，但易反复。类似皮损逐渐蔓延至全身，皮疹有时加重，加重时皮疹主要表现为丘疹、丘疱疹及水疱，伴有糜烂、渗出，但经服用抗组胺药物及外用皮质类固醇激素软膏治疗后可好转，表现为黯红色肥厚的斑块，表面干燥，经常有白色鳞屑覆盖，皮疹以秋冬季为多，夏季可稍有改善。4天前，患者去外地出差归来后全身皮疹再次加重，且比以往损害范围广，瘙痒更加明显。 皮肤科检查：颈部、胸背部、四肢及外阴部皮肤可见对称分布的多数小片状的不规则形黯红斑，其上有密集的米粒至绿豆大小的红色、黯红色的丘疹、丘疱疹及水疱，部分被抓破，表面有少许渗液或黄色结痂，红斑边缘境界不清楚，外周可见散在丘疹和丘疱疹。双侧肘部、踝部附近的皮肤肥厚，表面粗

14、糙，呈苔藓样变。阴囊皮肤潮红、水肿，有抓痕及明显糜烂渗出。 分析步骤：1诊断及诊断依据 初步诊断为慢性湿疹急性发作。诊断依据：(1)男性青年患者；(2)病程较长，反复发作；(3)有季节性，秋冬季加重，夏季可缓解；(4)皮疹发生于全身任何部位，对称分布；(5)多形性皮疹，加重时以丘疹、丘疱疹、水疱、糜烂、渗液、结痂为主；皮疹稳定时主要以浸润、增厚、粗糙和苔藓样变等为主；(6)自觉有明显的瘙痒；(7)使用抗组胺药物及外用皮质类固醇激素软膏治疗，病情可改善。2鉴别诊断 = 1 * GB2 接触性皮炎：应与急性湿疹相鉴别。但其一般有明显的接触致敏物病史，皮疹主要发生于接触部位，皮疹形态单一，有时出现大

15、疱，境界清楚，一般经适当处理后皮疹可很快消失。避免接触致敏物后不再复发。 = 2 * GB2 慢性单纯性苔藓：皮疹与慢性湿疹极相似。本病多见于青壮年。起病时，局部间歇性瘙痒而无明显皮损，经反复搔抓、摩擦后，出现多数粟粒大小的多角形扁平丘疹，表面有少许鳞屑，以后丘疹增多，融合成片，形成典型的苔藓化斑块。皮损好发于颈部、四肢伸侧及骶尾部等，无多形性皮疹，无渗出表现。 = 3 * GB2 手足癣：一般应与手足部湿疹鉴别，本病往往在开始时皮损分布不对称，皮疹境界清楚，真菌镜检可找到菌丝。3治疗 一般防治原则：详细询问病史，帮助患者寻找并去除一切可能的病因，避免接触外界刺激物质，保持情绪稳定，勿搔抓和用

16、热水、碱性大的肥皂烫洗患处，少吃刺激性或易致敏的食物，如辣椒、酒、海鲜和牛奶等。 = 1 * GB2 内用药物治疗： = 1 * GB3 抗组胺药物：有镇静、止痒和抗感染作用。 = 2 * GB3 非特异性脱敏治疗。 = 3 * GB3 镇静剂：适用于瘙痒剧烈者。 = 4 * GB3 皮质类固醇激素治疗：仅适用于急性重症湿疹的治疗。 = 5 * GB3 抗生素治疗：继发感染时，可短期使用抗生素，最好根据细菌对药物的敏感性选择药物。 = 6 * GB3 静脉封闭疗法：具有扩张血管、改善局部血液循环、促进组织新陈代谢、恢复组织正常生理活动的作用，适用于急、慢性湿疹。 = 7 * GB3 其他：尚可

17、酌情选用雷公藤制剂口服或甘草酸(甘草甜素)静脉滴注等。 = 2 * GB2 外用疗法：应根据不同时期及皮损的情况，选用适当剂型和药物。 = 3 * GB2 物理治疗： = 1 * GB3 当皮损局限、苔藓化明显时，可用浅层X线放射或放射性核素32P、90Sr贴敷治疗。 = 2 * GB3 对全身泛发的慢性化皮损，可酌情选用UVA与UVB联合疗法。4相关知识点 湿疹是由多种内、外因素引起的具有明显渗出倾向的浅层真皮及表皮炎症反应。临床上瘙痒明显，急性期皮疹呈多样性，以丘疱疹为主，有渗出倾向，慢性期常以苔藓样变为主，易反复。本病病因复杂。一般认为与变态反应有一定的关系。从发病机制上来看，湿疹主要是

18、由复杂的内、外因子引起的一种迟发性(型)变态反应。 按皮损的表现可以将湿疹分为急性、亚急性和慢性三期，急性期和慢性期湿疹有明显的特征，亚急性期常是急性期缓解的过程或是向慢性期过渡的表现。 特定部位的湿疹是指在某些特殊环境和条件下，在特定部位发生的湿疹，常见的有以下几种：面部湿疹、耳部湿疹 、乳房湿疹、脐窝湿疹、阴囊湿疹、女阴湿疹、肛门湿疹、手部湿疹、小腿湿疹。上述这些类型湿疹均有下列共同待点：一般局限于待定部位；不易发现病因或诱因；自觉明显瘙痒；病程长，常迁延不愈；受刺激后容易复发。【题例4】病历摘要：患者，男性，23岁。全身反复起皮疹20余年，加重伴瘙痒1个月。 患者于出生后3个月时，曾诊断

19、为“婴儿湿疹”，经治疗后可好转，但是，每次饮用牛奶，食用河虾、海鲜等食物及热水刺激后皮疹加重。患者于6岁后头面部皮疹逐渐减少，而双肘窝、腘窝、前臂及小腿伸侧出现米粒大小的丘疹、丘疱疹及水疱，簇集成斑片，时有轻度渗液，伴剧烈瘙痒，8岁时出现哮喘，以秋冬季加重，经用抗组胺药物及外用皮质类固醇激素治疗，病情逐渐好转。患者17岁时全身出现皮疹，伴瘙痒，抗过敏治疗后病情好转，但是颈部、肘窝、腘窝、四肢伸侧的皮疹一直未见消失，皮疹逐渐融合成黯红色斑片并增厚，搔抓后常有渗液、结痂，瘙痒剧烈，并于饮食不当、情绪激动、季节变换时病情有所加重。患者于1个月前，进食大量海鲜后，皮疹突然增多，逐渐遍及全身，伴剧烈瘙痒

20、，影响工作和休息，来本院就诊。 既往史：患者平素体质较差，经常患感冒，并且有鼻炎、鼻窦炎病史。无肝炎、结核等传染病史，无外伤史，对青霉素及磺胺类药物过敏，有牛奶、鸡蛋、河虾及海鲜等食物过敏史。 家族史：父母体健，非近亲结婚，其母及外祖父有哮喘病史。 皮肤科检查：患者双侧耳廓、面颊部、侧颈部、双肩及背部、双腋下、前胸上部、腰腹部、四肢尤其是屈侧、双手足背见大片境界不清的黯红色斑，斑片浸润肥厚，部分已融合，呈苔藓样改变，表面覆盖有灰白色鳞屑，斑块表面间有抓痕、结痂及色素沉着，斑片周围可见散在粟粒大小的红色丘疹及丘疱疹，在双腋窝、肘窝、腘窝、阴囊及腹股沟等处红斑上抓痕处可见有渗出、结痂，尤其是阴囊部

21、位渗出明显伴水肿。 分析步骤：1诊断及诊断依据 初步诊断为异位性皮炎。诊断依据：（1）年轻男性，体质较差。（2）婴儿期开始发病，病程慢性，反复发作。（3）食用河虾、海鲜、牛奶、鸡蛋等食物及情绪激动、气候变化时可使病情加重。（4）患者病程中伴有哮喘等变态反应性疾病。（5）有此类疾病的家族史。（6）皮肤损害分为三个阶段，各阶段皮疹分布及皮损特点各有不同，但皮损主要为湿疹样及苔藓样改变，部位主要在肘窝、腘窝等四肢屈侧，伴有剧烈瘙痒。（7）应用抗组胺药物及外用皮质类固醇激素治疗有一定疗效。 2进一步检查（1）外周血嗜酸性粒细胞可明显增多，T淋巴细胞数降低，B淋巴细胞数增高，血清中IgE大多明显增高，I

22、gG、IgM可轻度增高，IgA可降低。（2）速发型(型)皮试反应阳性，迟发型(型)过敏反应低下，皮肤划痕试验阳性，组胺试验阳性。3鉴别诊断（1）湿疹：常无家族史，无一定好发部位。（2）慢性单纯性苔藓：皮损为苔藓样变和多角形扁平丘疹，无个人和家族遗传过敏史，无特殊的皮损发生和发展规律，无血清和皮肤点刺试验的异常发现。（3）婴儿脂溢性皮炎：常发生于婴儿的头皮、耳后、眉间及鼻唇沟处，以灰黄色或棕黄色油腻性鳞屑为特征性皮损，无遗传过敏性家族史。4治疗 注意发现可能加重病情的环境因素（如搔抓、刺激性食物等）并尽量避免；适当减少洗澡及使用肥皂的次数，以免过多去除皮脂膜，同时可外用保湿剂。 = 1 * GB

23、2 外用药物治疗：治疗原则和用药与皮炎、湿疹的处理相同。 = 2 * GB2 内用药物治疗：口服抗组胺药可不同程度地缓解瘙痒和减少搔抓；继发细菌感染时需加用抗生素；除皮损明显渗出外，一般不提倡使用抗生素预防感染。5相关知识点 异位性皮炎又名遗传过敏性皮炎、特应性皮炎、异位性湿疹、体质性神经性皮炎等。“异位性”一词是由Coca及Cooke于1925年所倡议提出的。其含义是：有容易罹患哮喘、过敏性鼻炎、湿疹的家族倾向；对异种蛋白过敏； = 3 * GB3 血清中反应素(IgE)值升高；血液中嗜酸性粒细胞增多。异位性皮炎的特征是本人或其家族中可见有明显上述特点的一种湿疹性疾患，其既有特定湿疹的临床表

24、现，又有明显的异位性特征。目前国际上常用的异位性皮炎诊断标准为Williams在1994年制定的（表2-1-10）。 本病的病因比较复杂，可能与遗传、变态反应、免疫及环境等因素有关，其中变态反应是致病的主要因素。 异位性皮炎是一种常见的慢性炎症性皮肤病，根据不同年龄阶段具有不同的临床特点。常将本病分为婴儿期、儿童期和成人期。每期可以相继发展或仅有其中一两个阶段。本病发病年龄小，60者在l6个月内发病，90者在5岁内发病，本病一般病程较长，2岁以后发病者常移行至成人期。 表2-1-10 Williams诊断标准持续12个月的皮肤瘙痒加上以下标准中的3项或更多:1.2岁以前发病2.身体屈侧皮肤受累

25、（包括肘窝、腘窝、踝前或颈周，10岁以下儿童包括颊部）3.有全身皮肤干燥史4.个人史中有其他过敏性疾病或一级亲属中有过敏性疾病史5.有可见的身体屈侧湿疹样皮损【题例5】病历摘要：患者，女，25岁。双侧面部红斑、肿胀伴瘙痒2天。 患者3天前到某美容中心做面部美白祛斑护理(所用产品具体不清)，次日早上即感觉面部有烧灼感，3小时后在护理部出现潮红斑、肿胀，伴有明显瘙痒和刺痛感。自服阿司咪唑9mg/d，未见好转，面部肿胀加重，双眼睑亦出现水肿。 皮肤科检查：双侧面部弥漫肿胀、潮红，其上有散在的针尖大小的红色丘疹、丘疱疹，无水疱、渗出或脱屑。皮损边界清楚，稍有浸润，表面皮温稍升高。双侧眼睑明显肿胀，眼裂

26、缩小如线状。分析步骤：1诊断及诊断依据 初步诊断为化妆品接触性皮炎。诊断依据：（1）年轻女性，起病急。（2）起病前有面部护理史，后于接触部皮肤出现皮疹。（3）皮疹以红斑、肿胀为主，边界清楚。（4）自觉症状有瘙痒、烧灼感和刺痛感。2鉴别诊断 = 1 * GB2 丹毒：是由溶血性链球菌感染引起的皮肤及皮下组织内淋巴管及周围软组织的急性炎症。病原体大多经过皮肤黏膜的微细损伤侵入。鼻部炎症为面部丹毒的主要诱因。起病急，病前常有周身不适、畏寒、发热、头痛、恶心和关节痛等全身症状。皮损好发于小腿或面部。皮疹为鲜红色的水肿性斑片，表面紧张，境界清楚，稍高出皮面。症状严重时，皮损中心区可出现水疱、大疱，甚至坏

27、疽。局部皮肤有肿胀、发热感、灼痛，触痛明显。 = 2 * GB2 日光性皮炎：是皮肤受自然或人工紫外线过度照射后，面部和其他被照射部位发生的红斑损害。皮损表现为边缘清楚的红斑，有烧灼感或刺痛感，一般在24小时后开始消退，23天后出现少许脱屑及色素沉着而愈。严重者也可出现水肿、水疱、大疱等，伴有轻度全身不适。 = 3 * GB2 皮肌炎：其皮肤表现是以面部，特别是眼睑的红斑、水肿为特征，可扩展到颧、耳前后、颈及上胸，部分患者对日光敏感。手指关节以及肘、膝关节有Gottron丘疹。肌肉症状也是本病最重要的症状，多累及四肢近端的横纹肌。实验室检查肌酶有升高，肌电图有肌源性损害，肌肉活检也有异常。 =

28、 4 * GB2 系统性红斑狼疮（SLE）：多见于女性，临床表现复杂多样。面部蝶形红斑是SLE的特征性皮损，为双颧颊及鼻背的对称性水肿性红斑。此外，还可有盘状红斑、坏死性血管炎、紫癜、网状青斑等皮疹。其他系统亦有相关症状。实验室有特异性检查。3治疗 本病的治疗原则是寻找病因、迅速脱离接触物并积极对症处理。变态反应性接触性皮炎治愈后应尽量避免再次接触致敏原，以免复发。 = 1 * GB2 内用药物治疗：视病情轻重可内服抗组胺药或糖皮质激素。 = 2 * GB2 外用药物治疗：可按急性、亚急性和慢性皮炎的治疗原则处理。4相关知识点 接触性皮炎是由于皮肤、黏膜接触刺激物或致敏物后，在接触部位所发生的

29、急性或慢性皮炎。按接触物性质和发病机制的不同，分为原发刺激性接触性皮炎和变态反应性接触性皮炎。前者的接触物有明显刺激性，几乎任何人接触均可发病。原发性刺激又可分为两种，一种是刺激性很强，接触后在短时间内发病，如强酸、强碱等化学物质所引起的皮炎；另一种是刺激性较弱，经较长时间接触后发病，如肥皂、有机溶剂等所引起的皮炎。变态反应性接触性皮炎的接触物无刺激性，仅发生于少数个体。初次接触后不立即发病，需要420天的潜伏期，使机体先致敏，再次接触该变应原后可在1272小时发生皮炎。属于典型的迟发型变态反应。 本病的病程有自限性，一般去除病因后，经适当的处理，约12周痊愈。但再接触过敏原可再发。反复接触或

30、处理不当，可以转为亚急性或慢性皮炎，呈红褐色苔藓样改变或湿疹样改变。特殊类型的接触性皮炎还有：尿布皮炎、浸渍糜烂型稻田皮炎、染发皮炎、生漆皮炎、化妆品接触性皮炎等。化妆品是清洁和美化人们的面部、皮肤以及毛发等处的日常用品，随着我国经济的发展和人们生活消费水平的提高，化妆品工业蓬勃兴起，与之同时，由于使用化妆品所引起的皮肤损害病例也急剧增加。化妆品皮肤病是一组有不同临床表现、不同诊断和处理原则的临床综合征。1998年国家颁布的化妆品皮肤病诊断标准及处理原则将其定义范围分为：化妆品接触性皮炎、化妆品光感性皮炎、化妆品痤疮、化妆品皮肤色素异常、化妆品毛发损害、化妆品甲损害等6大类。本病例即为其中一类

31、。接触性皮炎的诊断一般不难，根据接触史，在接触部位或身体暴露部位发生境界清晰的皮炎，皮疹形态单一，去除接触物，经适当处理后皮损很快消退等特点，易与其他皮炎鉴别。当病因不明或接触数种物质，需要寻找病因时，可做斑贴试验。斑贴试验是诊断接触性皮炎的最可靠和最简单的方法。在临床上，不少患者不能在病史中提供可疑致敏原，因此目前许多国家通过调查，将最常接触或最易引起接触过敏的化学物制成系列试剂并标准化，称为标准筛选变应原系列，以供临床上寻找可疑致敏原时应用。 【题例6】病历摘要：患者，男，18岁。包皮龟头局限性潮红、糜烂伴灼痛3天。 患者3天前因咽痛服用复方磺胺甲唑2片，3天前晨起即发现包皮龟头局限性潮红

32、、糜烂，伴有明显的渗液，患者先自行外用“皮炎”无效，皮损加重，糜烂面扩大，渗液增多，灼痛明显，但仍继续服用复方磺胺甲唑共8片。昨日患者于某性病门诊就医，拟“性病”予某抗生素静脉注射，亦无效。起病以来，无畏寒、发热，无胸闷、气促，无腹痛、腹泻，无尿频、尿痛，无尿道口分泌物，精神、胃纳好。患者于1年前曾出现过包皮龟头红斑、小水疱，当时未予重视，约1周自愈。否认性生活史。 皮肤科检查：包皮冠状沟及龟头处见境界清晰的椭圆形水肿性红斑，面积为2cm 3cm，边缘紫红色，柔软，中央浅表糜烂，基底潮红不平整，见少许淡黄色渗液，触之有灼痛感。皮损周围皮肤黏膜正常。实验室检查：血、尿、便常规检查正常，肝功能正常

33、。梅毒血清反应：不加热血清反应素试验(USR)、梅毒螺旋体颗粒凝集试验(TPPA)均阴性()。分析步骤：1诊断及诊断依据 初步诊断为固定性药疹。诊断依据：（1）青年男性，急性起病。（2）起病前有明确的服药史。（3）有一定的潜伏期，约1天。（4）皮损位于皮肤黏膜交界处的包皮龟头。（5）皮损特点是境界清晰的椭圆形水肿性红斑，边缘紫红色，中央浅表糜烂。（6）既往有过类似病史。（7）口腔黏膜无损害。（8）无全身症状。（9）USR、TPPA均阴性。2鉴别诊断 = 1 * GB2 一期梅毒硬下疳：为梅毒螺旋体引起，在生殖器部位出现无痛性溃疡，一般无自觉症状，边界亦清楚，边缘软骨样感，多单发，多有冶游史，梅

34、毒血清试验阳性，暗视野检查溃疡分泌物可见梅毒螺旋体。 = 2 * GB2 生殖器疱疹：多由单纯疱疹病毒型引起，初为生殖器群集性小水疱，可破溃形成浅表糜烂面，多发，针头至米粒大小，常反复发作，亦多有冶游史。 = 3 * GB2 软下疳：病原体为杜克雷嗜血杆菌，生殖器部位出现一个或多个疼痛性溃疡，可有卫星灶，质地柔软，伴有腹股沟淋巴结肿大，亦有冶游史。3治疗原则 遵循药疹治疗的总原则，即停用一切可疑致敏药物及结构近似药物、促进体内药物排泄、治疗临床症状、预防和治疗并发症等。停用致敏药物后，皮损多迅速消退。可给予抗组胺剂、维生素C等，必要时给予中等剂量泼尼松（3060mg/d），皮损消退后可逐渐减量

35、直至停药。局部若以红斑、丘疹为主，可外用炉甘石洗剂或糖皮质激素霜剂，以糜烂、渗出为主可用0.1依沙吖啶、3硼酸溶液等湿敷。4相关知识点 固定性药疹是药疹中较常见的一种类型，发病机制为型变态反应，皮损形态特殊。典型皮损呈圆形或椭圆形水肿性紫红斑，直径l2cm左右，炎症剧烈时中央可形成水疱、大疱或糜烂，愈后有明显灰蓝色或灰褐色的色素沉着，经久不退，发作愈频则色素愈深，具有特征性，常提示诊断。皮疹数目可单个或多个，甚至泛发。皮损可发生于全身任何部位，如口唇、口周、口腔黏膜、龟头、包皮、肛门、指趾间、手背、足背或躯干等处，但以皮肤黏膜交界处多见。以后如果再次使用同一种药物，可在同一部位发疹，即固定性，

36、较前次加重，亦可增加新的皮损。自觉症状轻重不等，亦可无任何自觉症状。 引起固定性药疹的药物种类繁多，常由磺胺类、解热镇痛药、巴比妥类、四环素类等药物引起。其中磺胺类占首位，又以复方磺胺甲唑最常见。中草药亦可引起，非药物性的一些化学物质如食品添加剂、防腐剂、食用色素等都可引起本病。 【题例7】病历摘要：患者，男，32岁。全身鳞屑性红斑伴瘙痒3年，加重3天。患者3年前无明显诱因出现头皮红斑，覆有白色厚屑，瘙痒，无脱发，1个月后躯干、四肢伸侧出现多处鳞屑性红斑，微痒，各指/趾甲不同程度变形、凹陷。经治疗后，病情有所好转，但易复发，以冬季和饮酒后为重。5天前因受凉出现扁桃体炎。3天前原有皮疹扩大，鳞屑

37、增多，瘙痒加重，同时新出现较多绿豆大小的鳞屑性红斑、丘疹，独立分布，遍布全身。 皮肤科检查：全身可见广泛对称分布的鳞屑性红斑、斑片、斑丘疹，多数不规则形，可互相融合成大片，边缘稍浸润，以头皮、发际、背部和四肢伸侧明显，鳞屑较多，另见较多对称密集分布的绿豆至指甲盖大小的点滴状鳞屑性红斑、丘疹，散布于全身。皮疹薄膜现象及Auspitz征均阳性，可见Kobner现象。包皮、龟头亦见类似小片状鳞屑性红斑。皮疹间皮肤正常。全身皮肤黏膜未见脓疱、糜烂、溃疡。全部指/趾甲均有不同程度的凹陷、变形，并可见顶针状改变。头发呈束状，油腻，但无断发、脱发。 组织病理检查：表皮明显角化不全，其间可见大量中性粒细胞聚集

38、而成的Munro小脓肿，颗粒层变薄，棘层增厚，但乳头顶端的棘层变薄，有显著的细胞间水肿。表皮突出，呈棒槌状向下延伸；真皮乳头毛细血管扩张、迂曲，且一直达到乳头顶部，真皮浅层血管周围有淋巴细胞及组织细胞浸润。分析步骤：1诊断及诊断依据 初步诊断为银屑病。诊断依据：（1）中年男性。（2）以头皮鳞屑性红斑首发，病史3年。（3）皮疹为典型的鳞屑性红斑，遍布全身，对称。（4）伴有指/趾甲损害。（5）皮疹冬季和饮酒后明显。（6）本次皮疹加重前有明显的扁桃体感染。（7）无关节损害、脓疱、全身潮红等改变。（8）组织病理显示主要是表皮角化不全、Munro小脓肿。2鉴别诊断 = 1 * GB2 脂溢性皮炎：与头皮

39、银屑病鉴别。皮损为边缘不清的红斑，上覆细小的黄色油腻鳞屑，毛发可稀疏、变细、脱落，但无束状发。 = 2 * GB2 头癣：与头皮银屑病鉴别。皮损上覆灰白色糠状鳞屑，有断发及脱发，易查到真菌，多见于儿童。 = 3 * GB2 二期梅毒疹：有不洁性交和硬下疳史，皮损广泛分布，典型皮损为掌跖部位角化性斑丘疹，梅毒血清反应阳性。 = 4 * GB2 扁平苔藓：皮损为散在性多角形扁平紫红色丘疹，可融合成鳞屑性斑块，黏膜常受累，病程慢性。 = 5 * GB2 慢性湿疹：与发生于小腿、前臂伸侧及骶尾部的肥厚性银屑病皮损进行鉴别。湿疹往往有剧烈瘙痒，皮肤呈浸润肥厚、苔藓样变。3治疗 首先应向患者解释病情，解除

40、精神负担，嘱其尽量避免各种诱发因素。目前对银屑病的各种治疗只能达到近期疗效，不能防止复发，寻常型银屑病对身体危害不大，切不可盲目追求彻底治疗而采用可导致严重不良反应的药物（如系统使用糖皮质激素、免疫抑制剂等），以免使病情加重或向其他类型转化。局限性银屑病以外用药物治疗为主，皮损广泛、严重时给予综合治疗。寻常型银屑病进行期、急性点滴状银屑病、红皮病型银屑病及脓疱型银屑病应避免外用刺激性强的药物。4相关知识点 银屑病是一种常见的原因不明的红斑、丘疹、鳞屑性的慢性皮肤病。临床上可分为4个类型：寻常型银屑病；脓疱型银屑病；关节病型银屑病；红皮病型银屑病。 银屑病皮损严重程度的判断：重度者皮损泛发，波及

41、头面、躯干和四肢，占体表面积30以上，包括泛发脓疱型、重症关节病型及红皮病型。轻度者皮损局限，仅波及12个部位，占体表面积10以下。中度者介于轻、重度之间。 药物与银屑病的关系：有些药物可以诱发或加重银屑病，常见的有受体阻滞剂、抗疟药以及锂剂等，临床应用时要注意避免诱发或加重病情的情况发生。 【题例8】 病历摘要：患者，男性，12岁。躯干、四肢红斑，黏膜糜烂，指/趾甲脱失3年，加重4个月。患者于3年前无明显诱因舌面覆盖白膜，无糜烂，无疼痛。半年后，指/趾甲开始出现变形，缺损渐脱落，继之躯干、龟头、腹股沟、包皮前缘等处出现黯红色斑块，黄豆至钱币大小，伴有明显瘙痒。3年中，上述症状反复发作，时轻时

42、重。4个月前，无明显诱因患者口腔、龟头部皮肤、黏膜糜烂，并出现头发斑状脱落。 体格检查：患者身体消瘦，发育较差，营养不良，头顶部有多处约指甲至五分硬币大小圆形斑片状脱发区，脱发区头皮萎缩，毛孔基本消失。口腔黏膜及舌部上下面见密集分布豌豆大小有网状银白色细纹的斑片和小片状糜烂，糜烂表面覆盖较多淡黄色黏稠性分泌物，张口受限。下腹部、腰部、左侧腹股沟处可见黄豆至硬币大小的由紫红色斑丘疹融合成的斑块，表面覆盖较多银白色鳞屑，Auspitz征阴性，斑块边缘可见散在平顶而发亮的紫红色小丘疹。指/趾甲全部缺损、脱失，甲床、甲周部分糜烂。双手掌可见不规则皮肤角化、增厚。龟头及包皮前缘皮肤红肿、糜烂，有少量淡黄

43、色分泌物。 皮肤病理：表皮角化过度，颗粒层增厚，棘细胞层不规则增厚，基底细胞液化变性，真皮上部淋巴细胞呈带状浸润。分析步骤：1诊断及诊断依据 初步诊断为扁平苔藓。诊断依据：（1）儿童，男性。（2）病程3年，反复发作。（3）皮肤损害症状较多：有脱发，口腔黏膜糜烂，阴囊皮肤糜烂，躯干部有紫红色斑，掌跖角化，指/趾甲萎缩、脱落。（4）组织病理符合扁平苔藓的改变。2鉴别诊断 皮肤损害应与银屑病、慢性湿疹、扁平苔藓型药疹等进行鉴别，口腔和外阴部皮损应与黏膜白斑、念珠菌病、癌肿、阿弗他溃疡、天疱疮等进行鉴别。3治疗 目前尚无有效治疗方法，多采用综合治疗。 = 1 * GB2 外用药物治疗：可用糖皮质激素软

44、膏、0.1维A酸软膏等，糜烂性口腔损害可用利多卡因漱口以缓解症状。 = 2 * GB2 内用药物治疗：常用氯喹或羟氯喹；皮损泛发者可口服糖皮质激素（泼尼松4060mg/d）或维A酸类药物（主要为芳香维A酸），皮损减轻后逐渐减量；糖皮质激素不敏感或顽固患者，可用氨苯砜（50mg/d，连用3个月），也可酌情选用免疫抑制剂或免疫调节剂；抗组胺药可用于对症处理。 = 3 * GB2 物理治疗：可采用PUVA治疗。4相关知识点 扁平苔藓是一种复发性炎症性皮肤病，典型皮损为多角形扁平紫红色丘疹，黏膜常受累，病程慢性。病因目前尚不清楚，精神因素、某些药物（如米帕林、奎尼丁、链霉素、青霉胺、别嘌呤醇和酮康唑等

45、）、自身免疫性疾病（如白癜风、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、溃疡性结肠炎、结缔组织病、移植物抗宿主反应及恶性肿瘤）等可能与本病的发生及加重有关。发病机制主要为细胞介导的免疫反应。临床表现：好发于腕屈侧、前臂、小腿及大腿内侧。发病可以突然或隐匿。典型皮损为高起的紫红色扁平丘疹，粟粒至绿豆大小或更大，多角形或圆形，境界清楚，表面有蜡样薄膜，可见白色光泽小点，细浅的网状白色条纹（Wickham纹）（为特征性皮损）。皮损可密集成片或融合成斑块，急性期时可出现同形反应（Koebner现象）。常伴瘙痒。常累及黏膜，口腔颊黏膜损害呈白色网状条纹，可融合、增大及出现糜烂；头皮损害可造成永久性脱发；指/趾甲受累可引起

46、甲板增厚或变薄，出现纵嵴、纵沟或甲翼状胬肉，还可因进行性萎缩引起脱甲。病程慢性，可持续数周或数个月，亦可数年内反复发作。根据发病情况、皮损形态与分布特点，临床上又可分为多种亚型，如急性泛发性扁平苔藓、慢性局限性扁平苔藓、色素型扁平苔藓、肥厚型扁平苔藓及大疱型扁平苔藓等。 组织病理：具有特征性。表现为角化过度，颗粒层呈局灶性楔形增厚，棘层细胞不规则增厚，表皮突呈锯齿状，基底细胞液化变性，真皮上部淋巴细胞呈带状浸润，真皮乳头层可见胶样小体及嗜黑素细胞。 【题例9】病历摘要：患者，男，45岁。全身皮肤、黏膜起水疱4年，加重1周。 患者于4年前无特殊原因，经常口腔糜烂，有时于全身起数个黄豆大水疱，松弛

47、性，易破，不易愈合，有时疼痛，影响睡眠，在当地医院治疗，从未愈合过。去年4月在某口腔医院，拟诊“天疱疮”，经治疗后明显好转(具体药物不祥)。1周前因自行停药后，口腔糜烂加重，全身水疱增多，性质同前，同时伴有瘙痒。起病后睡眠欠佳，有心悸、头晕、吞咽困难，同时外阴有疼痛感。无发热、咳嗽，二便可，饮食欠佳。 皮肤科检查：躯干、四肢、头皮以及肛周可见散在多个绿豆至黄豆大小红斑基础上的脓疱，尼氏征阳性，部分破溃，见少许淡黄色稀薄分泌物，部分融合成手掌大小的潮红糜烂面，并见少许抓痕及毛细血管扩张。口腔黏膜、舌体见多处米粒至绿豆大小的浅表溃疡面，表面有大量黄绿色脓性物黏附。 组织病理：基底层上腔隙形成，并有

48、大疱形成。可见棘刺松解的角质形成细胞及炎症细胞。真皮浅层血管周围有稀疏的淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞。皮损直接免疫荧光检查：IgA()，Ig G()，C3()，IgM()，C1q()。分析步骤：1诊断及诊断依据 初步诊断为寻常型天疱疮。诊断依据：（1）中年男性，45岁。（2）病程4年，停药后加重l周。（3）全身大疱，壁厚，易破，不易愈合。（4）尼氏征阳性。（5）口腔、会阴黏膜有糜烂。（6）分泌物培养有普通细菌生长。（7）组织病理和免疫病理支持寻常型天疱疮。2鉴别诊断大疱性类天疱疮：该病的特点是慢性、紧张性大疱，破后易愈合，外阴及口腔黏膜的损害少见且轻，好发于老年人，尼氏征为阴性，好发于躯干和四

49、肢，天疱疮细胞阴性等，易与本患者鉴别。家族性良性慢性天疱疮：该病的特点是红斑基底上或正常皮肤上发生松弛性群集水疱和大疱，水疱破后结成厚痂，尼氏征可以为阴性或阳性，好发于经常摩擦和多汗的部位，为常染色体显性遗传，2/3有家族史，青春期左右发病，易与本患者鉴别。疱疹样皮炎：该病以水疱伴有多形皮疹，且水疱常呈环状、弧状或地图状排列为特点，有持久而剧烈瘙痒，尼氏征阴性，好发于青年人、中年人。接触性皮炎：该病有明确的接触史，红斑基础上的大疱，紧张或松弛，界清，尼氏征阴性，去除致敏物后，有自限性。大疱性药疹：该病有明确的用药史，潜伏期短，数小时至数日，大疱发生在红斑基础上，部分患者皮疹为多形性，伴有不同程

50、度的发热，甚至高热以及全身症状，尼氏征可以为阳性，有药物过敏史。大疱性扁平苔藓：该病的特征是扁平苔藓样皮损，大疱发生在皮损上，瘙痒，尼氏征可以为阳性，口腔黏膜也可有水疱和大疱，继而糜烂。 3治疗 治疗目的在于控制新皮损的发生，防止继发病变。治疗关键在于糖皮质激素等免疫抑制剂的准确应用，同时防止并发症。 = 1 * GB2 一般治疗：给予高蛋白、高维生素饮食。注意维持水、电解质平衡。全身衰竭者可给予白蛋白、血浆或全血，应少量多次应用。 = 2 * GB2 内用药物治疗1）糖皮质激素：为治疗本病的首选药物。2）免疫抑制剂：常作为糖皮质激素的联合用药，能提高疗效、减少大剂量激素的不良反应，亦可单独应

51、用于病情较重患者或激素抵抗患者。3）对大剂量激素治疗及与免疫抑制剂联合治疗不能控制病情者可考虑采用大剂量丙种球蛋白静脉注射疗法及血浆置换疗法。4）抗感染药物：天疱疮并发细菌、真菌感染相当常见（尤其是细菌感染），是天疱疮患者主要死亡原因之一，必须密切注意，及时选用足量有效的抗生素。 = 3 * GB2 局部护理及外用药物治疗：积极有效的创面护理是降低死亡率、提高疗效的重要环节。4相关知识点 天疱疮可分为四型，寻常型天疱疮、增殖型天疱疮、落叶型天疱疮、红斑型天疱疮，临床多数患者表现为寻常型天疱疮。 四型天疱疮之间可以互相转化，例如寻常型可以转化为增殖型和落叶型，红斑型可以转化为落叶型和寻常型。此外

52、还有特殊类型天疱疮。药物诱导性天疱疮多在用药数月后发生，易由D-青霉胺、卡托普利、吡罗昔康和利福平等含有硫氢基团的药物诱发。副肿瘤性天疱疮多为来源于淋巴系统的肿瘤，可发生于任何年龄，病情较重，对糖皮质激素反应性较差。IgA型天疱疮多见于中老年女性，好发于皮肤皱褶部位，皮损为红斑基础上的瘙痒性水疱或脓疱，尼氏征多阴性，棘细胞间沉积的免疫球蛋白和外周血检测到的抗表皮棘细胞间物质抗体类型均为IgA型疱疹样天疱疮好发于中老年人，常于躯干及四肢近端发生环形或多环形红斑，边缘略隆起，表面可出现紧张性水疱或丘疱疹，尼氏征阴性，瘙痒明显。 【题例10】病历摘要：患者，男，32岁。冠状沟无痛性溃疡半月，腹股沟淋巴结肿大3天。 患者约5周前有冶游史，2周前洗澡时发现阴茎冠状沟处溃破，无疼痛，逐渐扩大，形成约指甲盖大小的溃疡，分泌物不多，患者自用“洁阴”外洗无效，溃疡缓慢发展。2天前又发现左侧腹股沟淋巴结肿大，亦无疼痛。 皮肤科检查：包皮冠状沟处见约2cm2cm的单个浅表溃疡，近似圆形，边界清楚，边缘稍隆起，基底呈肉红色，有少许浆液性渗出。触之溃疡有软骨样感，无