精神科病历书写规范标准详

1、精神科病历书写规1、病史(1) 一般情况 注意记录病史提供者的、与患者的关系、病史 可靠程度等。(2)主诉 用简练的语言，叙明病人就诊的主要症状及时间，症状多于一项者，依发生先后次序列出，共不超过20字。(3)现病史 按照时间先后，层次分明和有条不紊地描述疾病 发生、发展的临床表现。具体的发病时间，急性起病者容易确定，慢性起病者或病程 较长者不容易确定。此时应仔细追问陪同人所提供的 “发病时间” 及以前的情况，以便分析，判断较确切的发病时间。发病的原因和诱因(包括心因和躯体因素)：如有精神刺激因 素，应说明其性质和持续的时间。起病形式及早期症状。 根据病程的长短，按时间先后顺序，逐年逐月或逐日

2、地描述发病后的主要表现和演变情况。应重点询问发病后病人有无特殊的行为，如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况， 以便采取相应的措施。患病后的一般情况，如睡眠、饮食、生活自理情况，以及工 作、学习等社会功能受影响的程度。患病后是否就医，应记录诊断和治疗的详细情况。应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。注意收集患者病后所写的有关资料，如日记、图画、信件等。 多次复发的住院病历现病史记录要求规定如下：a)末次出院痊愈者：末次出院后精神状况和生活劳动表现为本次发病背景进 行记述，其他同初发病者，b)末次出院未痊愈者：不论临床疗 效判定如何，出院后一直不能回归社会生活、劳动者，出院后全 部情况及本次

3、病情严重的全过程均为现病史容。(4)既往史 主要询问以往的健康情况，疾病史、传染病史， 预防接种史、药物过敏史，外伤手术史等。重点询问有无感染、 中毒、高热昏迷、抽搐、脑外伤等。如有，应详细记录当时病情 表现及治疗经过，有无并发症或后遗症，诊断肯定者可用病名， 但应加引号，诊断不肯定者可简述病情。有精神病史者，若与现病史有关，不论患过几次，病程多长， 一律在现病史中加以记录。(5)个人史、月经婚育史一般指从其母妊娠开始到病人住院前整个生活经历。母孕期情况：营养状况，有无重大生活事件、外伤、滥用药 物、中毒、感染、严重躯体疾病或精神疾病等。出生情况：胎次，是否顺产、难产、窒息及其持续时间。生长发

4、育情况：喂养方式。身体和智力发育情况。学习情况：入学年龄，学习情况以及家庭教育情况。工作情况：表现情况、参加工作的时间及表现。个人特征：性格特点，向还是外向。恋爱婚姻史：恋爱婚姻情况，夫妻感情如何，配偶的性格特点。月经和生育史：月经初潮的年龄，何时停经、闭经，末次月经情况，妊娠生育情况等。精神刺激因素：估计精神刺激因素与发病的关系。(6)家族史家庭成员及健康情况。家庭经济状况和各成员之间的关系。父母两系三代中有无近亲婚配、痴呆、癫痫及其他精神病患者，若有应详细记录症状表现，并绘出家系图谱。2、体格检查按一般病历要求记录。如无阳性体征，记录可从简。3、精神检查(1)仪态及一般表现 此项在书写时忌

5、用抽象词语或术语笼统性概括，应将直观所见细致具体形象地描述性书写。外貌与年龄是否相称。衣着是否整齐，有无过分及异常打扮。举止大方、态度和蔼，还是暴躁、呆板。 对周围环境是主动接触，还是被动、孤僻。对检查、治疗、护理是否合作。对周围环境、人物的态度、生活料理能力及对现实环境和对住院的态度及要求等。意识障碍时必须判明障碍程度。意识状态：A定向力a周围定向：指时间、地点、人物定向。b自我定向：指对自身状态的认识。 B与周围环境接触的紧密程 度，以及精神活动连续性和完整性。C事后有无遗忘现象。(2)认识过程 感知觉 对此项检查和书写，必须充分细致了解，完整详细 记述。对各种幻觉、感知综合障碍出现的条件

6、、时间、频度、持 续时间、病人体验鲜明程度等。对感觉障碍的认识和所持的态度， 感知障碍与其它症状关连性等。以上有关者需叙述性书写。a、感觉障碍：有无感觉增强、抑制或其他异常。b、知觉障碍：属哪一种，出现的时间和性质。 c、感知综合障碍：种类，出现的 时间和性质。思维思维方式a、有无思维联想障碍、语量和语速异常，语 言表达时有无思维异常。b、有无逻辑障碍，推理判断是否合理， 有无因果倒置、概念混乱，以及病理性象征性思维等。思维容： 有无各种妄想，须确定属何种妄想，容须仔细记录，如出现时间、 涉及围、是否固定或系统、荒缪程度，以及其他病理性信念, 如强迫观念、超价观念及优势观念。应记录其容、发展动

7、态，与 情感意向活动的关系。注意力分主动注意和被动注意。应确定有无增强或减退， 是否涣散或适度。自知力 确定有无自知力或部分自知力，主要依据：a、询问患者能否认识到自己的病态表现。b、患者对病态表现的分析评判能力是否完整和深刻，以及对治疗的态度。主要靠直接询问病 人来获得。(3)情感活动 询问患者的主观体验和观察病人的客观表现， 以确定患者情感障碍的种类、性质和程度。不能术语化，也不能 笼统抽象概念化书写，要客观地具体细致地描述性书写。分别记述病人主观情绪外在表现。占据病人的优势情感是高涨还是抑郁、低落、是焦虑还是迟 钝、淡漠等。患者的心情感体验与其他精神活动是否协调。情感反应与周围环境是否协

8、调。情感反应的稳定性和深刻性如何。(4)意志活动与行为 分别记述日常生活中正常与异常行为规 律性表现，对治疗态度、合作程度，要描述性书写，不能概念化。 意志活动是减退还是增强。主要了解病人病后的行为及其动 机。行为和动作。有无奇特行为、刻板动作、模仿动作、强迫动作等。并注意有无冲动、毁物、自杀等行为。(5)智能及记忆力智能 主要靠直接询问病人获得。记忆力A记忆力减退：a、即刻记忆力，告诉病人一个简单 问题，让病人立即复述。b、近记忆力，让病人回忆近几天或当 天所经历的事情。c、远记忆力，让病人加快生平重大事件等。B 记忆力增强。C有无遗忘、错构及虚构。(6)诊断分析(病历小结)是对病历中能提示诊断和鉴别诊断的资料系统地有条理地进 行辩论性分析。在分析论述鉴别诊断时，要依具体病历资料，有 针对性书写。提示层次，容如下：性别、年龄、性格特征、既往与家族史、发病时间、发病因素或 可疑的因素。发病形式、早期症状及首发症状。症状特点和发病 变化特