纤支镜检查注意事项

1、纤支镜检查注意事项蚌埠医学院附属医院呼吸科王安潮一、准备(一)患者的准备：1、思想准备：向患者说明检查的目的、重要性和安全性，解除患者顾虑，争取患者最大限 度的合作。2、术前全面检查(1)全面体检(2)各项必要的化验及特需检查。(二)检查者：1、充分了解患者全身情况(重点对 FB的耐受性)2、充分了解肺部病变情况，明确检查目的，以便选择 FB检查的项目；3、充分估计可能会出现的并发症及应对措施；4、纤支镜检查室内应备有必需的急求药品与抢救设备。二、麻醉(一)术前用药问题：不千篇一律，因人而异，因病而异。1、术前应用镇静剂：(1)术前应用镇静剂，可缓解患者的紧张情绪、焦虑或恐惧，还有利于抑制喉反

2、射和咳嗽反射及恶心呕吐；常用安定 10mg,肌注，术前30分钟。(2)年老体弱、COPD、对镇静剂高度敏感的患者，术前应用镇静剂，可诱发 低氧血症及高碳酸血症，并增加纤支镜检查的并发症，因此，近年来许多人不主 张术前应用镇静剂，我们也不用。2、应用抑制呼吸道分泌物药物(1)应用抑制呼吸道分泌的药物，可抑制粘液分泌，从而保持视野清晰、增加 局麻药效果；但不能减少已有的气道分泌物；常用阿托品10mg,于术前1.5h,肌注. 注射后即进行检查，达不到应有的效果；(2)应用抑制呼吸道分泌的药物可引起口干、心率增快等副作用和心律失常、 使气道分泌物粘稠等并发症。目前已有很多人不主张术前应用抑制呼吸道分泌

3、的 药物。我们认为，呼吸道分泌物十分影响纤支镜操作，无特殊情况，以应用为好。(二)局麻药1、利多卡因：(1)浓度：2%(2)齐1J量：24mg/kg/次(3)起效时间：15min(4)安全性：是目前最安全的气道局麻药，副作用少；2、丁卡因(地卡因)：局麻起效快、效果好；但毒副反应重，甚至可致心脏骤停和猝死。国内纤支镜检查所引起的死亡，在早期，几乎均由地卡因毒副反应所致，目前已基本不用。(三)麻醉方法1、鼻：肾上腺素(或麻黄素)利多卡因混合液浸泡棉纱条塞鼻，达到收缩血管 和局麻双重作用；2、咽喉部：2麻1多卡因局部喷雾麻醉23次；3、声带：2%利多卡因2ml滴注；4、气管支气管：国内常用的方法有

4、滴注法、雾化法、环甲膜穿剌法等，最常用的方法是滴注法；于左右主支气管各滴注 2%利多卡因2ml;5、活切和刷检的局部可追加 2%利多卡因2ml。利多卡因起效慢，滴注后需5min左右起作用。三、术中监测(一)纤支镜检查对机体的影响及对策：1、对血气的影响：(1)进行纤支镜检查时，病人的 PaO2下P1 1020mmHg年龄越大影响越大；(2) PaO2下降的原因：纤支镜部分阻塞管腔、纤支镜损伤支气管粘膜、支气管痉挛、过分吸引、术前镇静药使用不当等；(3)预防PaO2下降的措施：纤支镜检查时，操作要轻巧、尽量缩短操作时间、间断吸引分泌物、术前使用镇静药要慎重、行 BAL最好用370C生理盐水、预防

5、 性吸氧；2、术中吸氧指征：病人吸室内空气PaO2 50mmH g操作时间较长超过20min,或行BAL等特殊检查，估计PaO2下降较显著者；老年人、体弱或肺功能较差者，应常规在吸氧情况下行FB检查；2、对心脏的影响及对策(1)纤支镜检查术中心律紊乱发生率达 24%81%表现为窦性心动过速或过缓、 室早、室上性心动过速、传导阻滞、严重者发生心肌梗塞甚至心跳骤停；(2)心律紊乱发生的危险因素：冠心病；心电图有缺血或传导阻滞改变；COPD(患及 FEV1 60岁的患者；(3)心律紊乱发生的原因：使用阿托品；操作时间过长；低氧血症；碱血症；(4)预防心律紊乱的措施：术前行心电图及血气分析；术中进行心

6、电监护；术中供氧；减少操作时间；对高危人群尽量用其他方法替代。四、纤支镜检查获取标本注意点(一)纤支镜检查获取标本的方法：支气管活检、刷检、 TBLB BAL经纤支镜 针吸术。1、不同部位病变采取不同的方法：(1)支气管粘膜病变：活检、刷检及 BAL;(2)周围性月中块：TBLB刷力叙及BAL(3)支气管外月中块及纵隔淋巴结：经纤支镜针吸术；(4)两肺弥漫性病变：BAL、TBLBft刷检。2、支气管粘膜病变获取标本注意点：(1)病变突向管腔：活检容易，应先活检，后刷检；(2)病变沿支气管壁浸润，管壁僵硬，活检较困难，应先刷检，后活检；活检 时，应使用带固定针的活检钳，活检钳尽量垂直管壁活检；(

7、3)粘膜下病变，粘膜表面充血水月中，较光滑，活检常表现为慢性炎症，此时 活检可在同一部位进行，切去表面粘膜，可取到粘膜下深层病变组织。3、周边性月中块获取标本注意点：(1)采取各种方法，弄清病变确切部位，是准确取得合格标本的最基本条件；(2)在荧光透视引导下进行检查，是活切取得成功的必要条件；(3)通常取标本的顺序是活检刷检fBAL;(4)活检时，活检钳易从肿块旁边支气管滑过，不能进入月中块内，导致活检常 常失败；因此，周边性月中块活检时，当活检钳抵达月中块边缘时，稍加力直刺进入 月中块内活切，成功机会较多。4、两肺弥漫性病变获取标本注意点：(1)两肺弥漫性病变获取标本的顺序是 BAL-活检-

8、刷检；三者联合应用可提 高阳性率；(2)肺活检有在荧光透视下和无荧光透视下的盲取”两种方法；(3) 盲式”肺活检，要求术者的纤支镜检查技术需十分熟练。活检通常选择在 病变较密集的部位，以右下肺钳取标本最方便，但一般不选择中叶或舌段；当活 检钳抵达肺边缘时，因触及胸膜，患者常感觉胸痛，此时，应将活检钳后撤2cm, 于患者深吸气末张开活检钳，再嘱患者在深呼气末屏住气，活检钳向前进1 cm或遇阻力时，关闭活检钳，最大限度地钳取组织，后慢慢退出；盲式”肺活检，通常只在一侧肺进行；(4)在荧光透视下进行肺活检，其基本操作技术与盲式”肺活检相同；由于病变部位选择准确，容易获得成功；且活检钳进入深浅恰当，气

9、胸发生率较低；(5) BAL通常选择在中叶或舌段进行，或选择在病变密集处。(6)刷检通常选择在病变较密集的部位进行，可重复操作。5、纤支镜下针吸活检注意点(1)纤支镜下针吸活检(TBNA)适应症：肺门、纵隔淋巴结月中大；气管、支气管粘膜增厚；气管、支气管外月中块。(2)针吸方法纤支镜插入，到达针吸部位后，与胸部 CT或胸片进行对比判断，确定针 吸方位；用纤支镜专用活检针经纤支镜送入，待针头前端露出纤支镜后将针尖拔出 针鞘，直视下以尽可能垂直于支气壁方向刺入病灶内，深度约0.51.2cm (根据CT判断进针深度)，然后拔出针芯，接50ml注射器持续负压吸引，并将穿刺针 上下往复穿刺抽吸35次，停

10、止抽吸，将针尖退回鞘内，再退出穿刺针。将吸取 物轻轻推在玻片上，涂片；如吸取物较多，让其堆集成块，送病理检查。(3)注意点术者要掌握纤支镜检查技术，熟知纵隔解剖，十分了解穿刺月中块的解剖位 置；穿刺针在到达穿刺部位前，一定先缩在外鞘内，以免损伤气管和纤支镜；穿刺针尽可能取垂直于支气管壁方向，从两个气管软骨环之间刺入；联合活检、刷检及冲洗等检查，以提高阳性率；TBNA虽较安全，但应注意气胸、出血等严重并发症发生。五、老年人纤支镜检查注意事项(一)老年人各器官的变化特点：1、呼吸器官的特点：(1)老年人呼吸道结构明显退化；(2)呼吸功能减退：肺活量、肺总量、最大通气量及弥散功能均减低；而残 气量及

11、闭合气量逐渐增加、气道阻力增高；动脉氧分压下降。2、老年人心血管变化：(1)心脏增大、重量增加；(2)心瓣膜、心内膜及乳头肌硬化-顺应性J(3)血管硬化及弹性J f冠状动脉硬化；(4)血压T3、老年人免疫功能J f机体防御功能J 。(二)老年人纤支镜检查注意事项1、老年人纤支镜检查的安全性及并发症与年轻人比较虽无明显差异，但由于老年人上述各器官的变化特点，更易发生并发症；2、禁忌症掌握更加严格：除纤支镜检查的一般禁忌症外，老年人容易出现下 列情况，需特别注意，纤支镜检查要慎重：体弱、一般情况差不能耐受者；精神不正常，不能配合者；既往有慢性心血管疾病如冠心病、高血压、频发心律紊乱及主动脉瘤等；有

12、慢性呼吸道疾病伴严重呼吸功能不全，PaO2 60mmHg;有肺大泡、肺内动静脉屡不宜进行检查；3、老年人要详尽询问病史、全面仔细体检；4、每位病人需作心电图及检查血小板、出凝血时间；有慢性呼吸系统疾病者， 则需检查肺功能及动脉血气分析；5、若发现有血压过高、心律紊乱、心电图明显异常、大咯血及上呼吸道急性感染等，应先给予相应的处理，力求符合检查要求时，才行检查；6、患者需拍正侧位胸片，了解病变情况；若行肺活检，则术前必需作好定位， 必要时拍胸部CT,协助定位；7、操作前要向病人详细介绍检查的意义及要求，训练呼吸和屏气使患者消除 顾虑，积极配合，减少因过度紧张引起的各种并发症；8、术前必须禁食3小时以上，以防呕吐或食物返流-吸入性肺炎；9、术前用药：因老年人对刺激反应较迟钝，若无精神紧张，可不用镇静剂， 尤其是COPD&者，