AHA不稳定型心绞痛 非ST抬高心肌梗死指南解读-治疗策略选择

1、.：.；2007 ACC/AHA不稳定型心绞痛/非ST抬高心肌梗死指南解读-治疗战略选择美国心脏病学会ACC、美国心脏协会AHA于2007年8月8日发布了新版不稳定型心绞痛/非ST段抬高心肌梗死诊疗指南，该版指南结合领域内5年来新的临床实验结果，对2002年版指南作出调整，本文将就新旧指南中关于治疗战略的变化进展讨论。 指南采用了惯用的引荐分类：I类引荐指所用的措施或治疗有证据和或有共识，对患者有效、有用、有益；类引荐指所用的措施或治疗效益其证据有矛盾和或观念有分歧；II a类的证据或观念偏向于有益；b类的证据或观念尚难确定获益或获益较小；类引荐指所用措施或治疗的证据或共识为无效，甚至有害。证

2、据程度分为：A级证据，资料多中心临床实验或荟萃分析；B级证据，资料个别的随机或非随机实验；C级证据，资料专家共识观念、病例研讨或规范治疗。 一、早期侵入治疗与早期保守治疗 指南将早期侵入性战略定义为在进展无创性缺血评价或药物治疗失败之前行侵入性评价(诊断性造影并拟行血管重建术)；早期保守战略那么仅在强化药物治疗下无效或无创方法证明有缺血证据的根底上思索侵入性评价手段。 (一)引荐程度： 类： 1. 存在顽固性心绞痛或血流动力学及电生理学不稳定, 同时无严重合并症及侵入性手术忌讳症的患者, 采取早期侵入性战略(证据程度: B级);2. 初始稳定但有临床事件高风险, 同时无严重合并症及侵入性手术忌

3、讳症的患者, 采取早期侵入性战略(证据程度: A级); b类: 1. 初始稳定但有升高的临床事件发生危险性(包括肌钙蛋白阳性), 同时无严重合并症及侵入性手术忌讳症的患者, 早期保守战略可作为一种选择予以思索, 应综合医生及患者的意见而定(证据程度: C级); 2对于合并慢性肾功能不全的患者，选择早期侵入性战略是合理的(证据程度: C级); 类: 1. 对于有严重合并症如肝、肺功能衰竭者, 因血管重建的手术风险以及因合并症的存在而从血管重建中获益较小,不引荐采取早期侵入性战略(证据程度: C级); 2. 不引荐对急性胸痛,但急性冠脉综合征的能够性较小的患者采取早期侵入性战略(证据程度: C级)

4、; 3. 无论临床证据如何, 对不愿思索血管重建的患者, 不引荐行早期侵入性战略(证据程度: C级); (二)总那么 近年来对于早期侵入性还是早期保守的战略之争论不断没有停顿，甚至越来越猛烈，FRISC II、ISAR-COOL， TACTICS-TIMI 18等研讨的结果显示早期侵入性治疗优于早期保守治疗，而早期的VANQUISH实验及2006年公布的ICTUS实验那么显示和早期保守治疗相比，早期侵入性治疗在主要终点事件方面并无差别。较之2002版的指南之倾向早期侵入性的观念，新的指南那么作出某种回撤及微调。对两种治疗战略进展细化，并建议医生针对详细患者，根据其危险分层、有无重要合并症以及患

5、者的个人志愿等综合评定，同时引荐采用临床实验证明有效的危险评价工具如PURSUIT, TIMI以及 GRACE进展危险评分。 (三)早期保守战略的合理性 早期保守战略的优点在于对于稳定的患者，可以防止常规行侵入性诊治手段所带来的潜在并发症, 并可降低医疗费用。但指南亦着重指出，一旦采取早期保守战略，在采取规范药物治疗的同时，稍后或于出院前应思索各种无创性评价手段如激发运动或药物实验明确有无缺血证据、心脏超声以了解能否存在左心功能不全，而思索选择性侵入性评价手段，以明确患者能否会从血管重建术中获益。 (四)早期侵入性战略的合理性 对于发病24小时内无病症复发的患者，指南指出早期行冠状动脉造影可以

6、明确冠脉的解剖情况，明确罪犯血管并可以尽早合理选择进一步治疗方案，从而降低住院时间。且随着更强的抗凝、抗血小板药物的出现，早期侵入性诊治手术围术期风险的降低而使之更具有吸引力。上述药物的运用亦将冠状动脉造影分为入院即刻和延期12-48小时后。对即刻行造影的支持证据ISAR-COOL研讨，在对一切急性冠脉综合征患者行强化药物治疗包括口服及静脉运用的抗血小板制剂的同时，随机即行造影的患者较之经过一段“冷却期平均86小时后行造影的对照组，其30天的死亡及心肌梗死的发生更少。 更多的研讨支持延期的侵入性诊治，以为较之早期者减少围手术期的并发症，但指南亦指出：对造影术前药物的“稳定作用，尚无证据支持或正

7、式的评价。 (五)两种战略的对比 指南对分别支持两种战略的临床研讨结果进展了详细分析，尤其对ICTUS的结果进展了分析，该研讨入选了从2001年7月到2003年8月共1200例NSTE-ACS患者。602例入选早期介入治疗组，596例入选择期介入治疗组，1年累计事件发生率分别为22.7和21.2，P0.33。1年的死亡率，两组均为2.5。1年累计心肌梗死发生率早期介入组明显高于择期介入治疗组15.0 vs 10.0；RR 1.50；95CI 1.102.04；P=0.005，但再入院的比例早期介入组要少于择期介入组7.4 vs 10.9；RR 0.68；95 CI，0.470.98；P=0.0

8、4。指南指出由于择期介入组较高的血管重建率47以及心肌梗死定义过宽能够是导致早期介入组相对于择期介入组无优势的缘由。同时结合对另外几个临床实验的分析，指南以为关于两种战略的争论依然会继续，在新证据出现之前，对于稳定的患者，何种治疗战略的选择取决医院的客观条件、医生对患者病情的评价及医生及患者对治疗战略的选择。 (六)亚组人群的战略选择 对于6个月内曾行PCI术者及既往CABG术者，指南引荐应早期行侵入性治疗战略，以明确病变。另外对于知左室功能减退，如既往Q波心肌梗死史者，早期侵入性方案可使之获益，尤其对于因三支或主干病变所致者，可因更早得到CABG治疗而得益。 早期侵入性战略在男女不同性别间的

9、差别，不同的实验有不同的结果。如FRISC-II 和RITA-3中仅有男性患者得益，而TACTICS-TIMI 18那么无此差别。另较之男性来说，女性患者造影提示正常或细微病变者更多，且对于低危的女性患者，早期侵入治疗能够因大出血而导致更差的临床结果。而对于高危的女性患者，CRP和BNP的升高较之肌钙蛋白更加显著。 二、出院前危险分层引荐程度： 类： 1. 无创的负荷实验引荐用于低危患者，之前须有12-24小时的无缺血期静息或低活动量或无心衰发作C类证据； 2无创的负荷实验引荐用于中危患者，之前须有12-24小时的无缺血期静息或低活动量或无心衰发作C类证据； 3实验方法的选择取决于静息心电图、

10、患者的活动才干、当地的技术及设备。运动平板实验适用于有活动才干、静息心电图无动态ST段变化、无新发的束支传导阻滞、左室肥厚、室内传导异常、起搏心律、预激及洋地黄运用的患者C类证据； 4对于静息心电图动态ST段变化0.1mV、新发的束支传导阻滞、左室肥厚、室内传导异常、预激的患者，如有活动才干，可思索运动的影像学检查B类证据； 5对于各种缘由膂力受限的患者可思索药物激发的影像学检查B类证据； 6对于加强药物治疗下仍不能控制病情者，可直接行造影B类证据； 7明确急性冠脉综合征患者，如不方案行冠状动脉造影和左室造影，引荐以无创方法心脏超声和核素显像评价左室功能B类证据； 指南指出急性冠脉综合征患者的

11、治疗需求延续性评价，对患者预后的准确推断取决于最初的仔细评价、发病最初几日病情开展、对抗缺血和抗栓治疗的反响。Braunwald分型是预后的有效评价方法。应根据患者的临床情况详细分析，PURSUIT、TIMI以及 GRACE危险评分可用以区分高危患者，并具此了解哪些患者可以从更进一步的积极治疗如低分子肝素及介入治疗中获益。 三、血管重建的选择 (一)PCI的引荐程度： 类： 1前述高危组患者，无严重合并症，冠脉解剖适于PCI术建议行早期PCI术； 2单或双支病变伴或不伴前降支近端病变，有大量存活心肌且无创检查提示高危者，建议行PCI或CABG术证据程度：B； 3多支冠脉病变，适宜的冠脉解剖，左

12、室功能正常，无糖尿病的患者引荐行PCI或CABG术证据程度：A； 4建议UA/NSTEMI患者行PCI术时常规静脉运用血小板GP b/a受体拮抗剂 a类： 1对于药物治疗中的静脉桥血管的冠状动脉旁路移植术后的患者，非再次冠状动脉旁路移植术适宜人选，选择PCI术处置静脉桥血管的局限性或多处病变；证据程度：C； 2单或双支病变伴或不伴前降支近端病变，有中等量存活心肌且无创检查提示缺血者，行PCI或CABG术是合理的证据程度：B； 3单支前降支近端严重病变，PCI或CABG较药物治疗得益更大证据程度：B； 4显著左主干病变50狭窄的患者，有血管重建指征但不适宜行CABG术，行PCI术是合理的；造影时

13、血流动力学不稳定者需行急诊PCI证据程度：B； b类： 1非高危患者，单支或多支病变，一处以上病变需处置但胜利的能够较低时行PCI术证据程度：B； 2双或三支病变患者，存在前降支近端严重病变，伴经治疗的糖尿病或左心功能异常，冠脉解剖适于行PCI术，思索PCI治疗证据程度：B； 类： 1单或双支病变不伴前降支近端严重病变，无缺血的病症或体征，或无创检查无心肌缺血证据的患者，不引荐行PCI或CABG术证据程度：C； 2无高危要素的UA/NSTEMI患者，单或多支病变，未经药物治疗，或伴以下一条以上者，不引荐行PCI术： a. 仅小范围心肌存在危险证据程度：C； b. 拟处置的病变或罪犯血管形状学提

14、示胜利率较低证据程度：C； c. 高危的围手术期死亡率证据程度：C； d. 非严重病变50狭窄左主干病变证据程度：A； 2三支病变，在左室功能不全者LVEF50得益更大证据程度：A； 3双支病变伴前降支近端严重病变，伴左室功能不全者LVEF50或无创检查提示缺血证据证据程度：A； 4不适宜或不能行PCI，最强保守治疗情况下仍有心肌缺血证据程度：B； 5单或双支病变伴或不伴前降支近端严重病变，存在大面积存活心肌且无创检查提示高危的患者引荐行CABG或PCI术证据程度：B； 6多支病变、左室功能正常且无糖尿病的患者引荐行CABG或PCI术证据程度：A； a类： 1存在经过治疗的糖尿病的多支病变患者

15、，以乳内动脉行CABG术得益大于PCI术证据程度：B； 2存在经过治疗的糖尿病的多支病变的患者，以乳内动脉行CABG术是合理的证据程度：B； 3多支隐静脉桥病变，尤其供应前降支的桥血管存在严重病变，行再次CABG术是合理的证据程度：C； 4单或双支病变伴或不伴前降支近端严重病变，存在中等面积存活心肌且无创检查提示缺血的患者，行CABG或PCI术是合理的证据程度：B； 5单支前降支近端严重病变，PCI或CABG较药物治疗得益更大证据程度：B； 6多支病变伴病症性心肌缺血者，行CABG术或PCI是合理的证据程度：B； b类： 单或双支病变不伴前降支近端严重病变，存在少量存活心肌，不适于行PCI术的

16、患者可思索行CABG术； 类： 单或二支病变不伴前降支近端严重病变，无缺血的病症或体征，或无创检查无心肌缺血证据的患者，不引荐行CABG或PCI术。 总体来说，UA/USTEMI患者行PCI或CABG的指征与稳定型心绞痛者类似，高危患者伴左室功能不全、伴糖尿病、双支病变伴前降支近端严重病变、严重三支病变或左主干病变者应建议行CABG。低危患者普通引荐药物治疗，能否选择血管重建治疗战略应根据患者的生活质量及志愿，如在规范药物治疗下仍不能改善病症，或生活质量及功能形状明显遭到影响，那么可思索血管重建治疗。 四、总结 美国的最新指南表达了对ACS 治疗战略的微妙平衡，较之2002年版的指南，有4方面

17、的措辞微妙更改。 1对于早期介入治疗的强调没有那么突出，这主要ICTUS实验包括其长期随访的结果。02年版中提到，假设没有高危特征，又没有忌讳证，早期介入与保守均可a。同时，对于反复由于ACS就诊而无现行缺血证据或高危要素的患者，鼓励早期介入a。新版指南那么取消了这一a引荐；对于高危患者的早期介入依然列入a 引荐，由于假设把包括ICTUS一并列入进展汇总，在现有的PCI 实际体系下，早期介入总体也是获益的。但是，对早期介入的a引荐仅限于高危要素的存在与具有临床事件的风险。 2新版指南添加了b引荐，特别是对于那些内科治疗能稳定的患者，保守治疗也是合理的，能否进展选择性介入治疗，更多的决议权留给医

18、生与患者。 3新版指南的另一个鲜明特征是不忘强调对全身情况的注重，多次在a引荐中出现“没有严重的全身合并症及手术忌讳症的字眼。 4特别在b中添加了对有肾功能不全的患者进展介入是合理的，这能够是为了强调不能让肾功不全患者失去治疗时机，将肾功不全与全身合并症肝衰，肺衰，癌症区别开来。 笔者以为在治疗战略方面，新版指南更加符合临床实际，更加有实践操作性与参考价值。在早期介入的概念中包含了立刻Immediate与推迟deferred两个方面。非早期介入并不排除介入治疗，对应的概念是选择性介入(selective invasive)。实践上，假设仔细阅读目前指南所基于的临床实验，包括FRISC-II, RITA-3,