肾功能不全患者的抗菌药物剂量调整

1、肾功能不全患者抗菌药物剂量调整1一、肌酐清除率的意义和几个常见公式二、肾功能损伤的分级三、透析的原理、分类及影响因素四、常见抗菌药物在肾功能不全时消除相 的变化及血液透析时的剂量调整2一、肌酐清除率 肌酐(creatinine，Cr)是肌酸在肌肉中的代谢终产物，每20g肌肉代谢可产生1mg肌酐。肌酐主要由肾小球滤过排出体外。 血中肌酐来自外源性和内源性两种，外源性肌酐是肉类食物在体内代谢后的产物；内源性肌酐是体内肌肉组织代谢的产物。在肉类食物摄入量稳定时、身体的肌肉代谢又没有大的变化，肌酐的生成就会比较恒定。 肌酐是小分子物质，是从肾小球滤过，在肾小管很少重吸收，故双肾在单位时间内，把若干毫升

2、血浆中的内生肌酐全部清除出去，为内生肌酐清除率（Ccr）。3 内生肌酐清除率试验，可反映肾小球滤过功能和粗略估计有效肾单位的数量，故为测定肾损害的定量试验。是临床常用的衡量肾功能的测量方法之一。 平常我们说的肌酐清除率就是内生肌酐清除率，内生肌酐清除率与尿肌酐成正比关系而与血肌酐成反比关系。在尿量固定的情况下，尿肌酐越高，血肌酐越低，肌酐清除率就越高。4 肌酐清除率和肾小球滤过率的区别和联系： 血肌酐受年龄、性别、肌肉比等因素的影响，有时血肌酐并不能反映肾小球滤过率( GFR)的真实水平，临床上通过一些公式实现血肌酐（Scr）水平和GFR的转换，消除一些因素的影响，客观评价GFR水平。 GFR

3、是测定肾功能的重要定量指标之一, 菊粉清除率是测定GFR经典的金标准，但是方法繁琐，临床工作中难以作为常规检测法，美国国家肾病基金会（K/DOQI）推荐利用基于血清肌酐的评估公式来测算GFR。5肌酐清除率常见计算公式 肌酐的生成量与体重或体表面积成正比, 随年年龄的增加而降低。女性肌肉组织较男性少, 其肌酐生成量比男性低。因此考虑了年龄、体重或体表面积及性别因素的公式应较准确。 肌酐清除率的计算标准法是：Ccr（ml/min）=（UV）/（Scr1440），U是尿中肌酐浓度（mg/dl）, Scr是血清肌酐浓度（mg/dl），V是24小时尿量（ml）。但是这个公式计算费时繁琐，一下列举几个快速

4、估算血肌酐清除率的公式：6肌酐清除率估算公式：Cockcroft公式（体重公式）：非肥胖患者： Ccr = (140-年龄)体重(kg) /72Scr(mg/dl) 或Ccr = (140-年龄)体重(kg)/ 0.818Scr(umol/L) 女性0.85 此处体重为实际体重7肥胖患者当患者的体重超过理想体重的20%或BMI30，使用下面公式（瘦体重公式）：Ccr（男）=（137-年龄）（0.285体重（kg）+12.1身高2（m）/51Scr（mg/dl）Ccr（女）=（146-年龄）（0.287体重（kg）+9.74身高2（m）/60Scr（mg/dl）注：血肌酐：1umol/L=88.

5、4mg/dl8（2）Durate公式：不需要体重，更适合于危重病人 Ccr(男)=109.8/血肌酐1.8 Ccr(女)=77.65/血肌酐2.2 注：血肌酐单位：mg/dl 9肾小球滤过率估算公式：（1）Cockcroft-Gault公式（CG）：GFR(ml/min)= (140-年龄)理想体重(kg) /72Scr(mg/dl) 女性0. 85理想体重： 男性：50kg+2.3kg/英寸（身高超过5英尺） 女性：45.5kg+2.3kg/英寸（身高超过5英尺） 5英尺=152.4cm，1英寸=2.54cm10（2）Jelliffe计算法： GFR（男）=98-0.8年龄-20体表面积/

6、（血肌酐1.73） GFR（女）=GFR（男）0.9 注：血肌酐的单位为mg/dl成人体表面积(m2)=0.0061身高(cm)+0.0128体重(kg)0.15299 标准体表面积为1.73m2简易公式：体表面积=1+（身高（cm）+理想体重（kg）160/10011MDRD方程GFR（ml/min）=186Scr（mg/dl）1.154年龄0.203 女性0.742经过简化，下面公式适用于中国人：GFR（ml/min）=175Scr（mg/dl）1.154年龄0.203 女性0.7912二、肾功能损伤的分级成人 80120mlmin 肌酐清除率低于参考值的80以下者，则表示肾 小球滤过功能

7、减退。肌酐清除率5090 ml/min，为肾功能轻微损害。肌酐清除率1050 ml/min, 为中度损害。肌酐清除率低于10ml/min以下，为重度损害。13三、透析的原理、分类及影响因素 透析俗称“人工肾”，即将血液与透析液分置于一人工合成的半透膜两侧，利用各自不同的浓度和渗透压互相进行扩散、渗透、弥散、超滤等物理方式的治疗方法。透析可将患者体内多余水及代谢废物排出体外，并从透析液中吸收机体缺乏的电解质及碱基，以达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。 14血液透析流程图血泵抗凝输回病人血液流出病人血液透析器清洁透析液废透析液15 透析的分类： 1、血液透析 2、腹膜透析 3、血液灌流 4、连续性

8、血液净化（CRRT）(持续至少24小时) 5、血浆置换 16影响血液透析的因素： 1、药物的转运方式 在血液净化治疗中，药物通过半透膜的弥散、对流和吸附作用，将药物从血液中移出。 2、 药物分子质量的影响 药物分子质量大小决定能否从透析膜清除。小于992 IU 的药物分子可以通过弥散方式清除。凡药物分子大小可通过半透膜膜孔，可通过对流作用将其移出，具有吸附功能的半透膜可以通过吸附作用将药物移出。活性碳或树脂也可吸附脂溶性、或与蛋白质结合的药物。3 、药物的给药时间对于与蛋白质结合率高的药物，透析前、后给药，血药浓度影响不大；而分子质量小、蛋白结合率低的的药物，只有在透析后给药，才不易被透析清除。174、药物与蛋白结合特性药物在体内大部分与蛋白质或组织结合，而游离于血液中的药物才可以被透析清除。如与蛋白质结合率高的药物或与组织蛋白结合的药物不能被透析清除，但可以通过吸附、灌流方式清除。当出现严重低蛋白血症时，药物游离增多，清除也增多。当发生腹膜炎时，腹膜通透性增高，某些蛋白质可通过腹膜，与蛋白质结合的药物有可能一同被清除。5、药物的分布容积（Vd）指药物向体内组织分布的广泛程度。Vd 大的药物，组织分布程度大，被血液透析清除的量小，反之Vd 少的药物可被移出的量