高血压合并糖尿病的药物选择-关注肾脏安全

1、张 鹏 第四军医大学西京医院肾脏内科高血压合并糖尿病的降糖药物选择 关注肾脏平安主要内容32 高血压合并糖尿病患者需关注其肾脏情况1高血压合并糖尿病患者需筛查CKD 高血压合并糖尿病患者口服降糖药的选择1、中国高血压防治指南.2021修订版2、Gao Y, et al. PLoS ONE 8(6): e65938.我国高血压患病率逐年攀升约亿患病率% (年) 患病率% (年) 198019861994200220070.671.042.284.59.76% 4% 2% 0 201311.68% 10% 1、Ning et al. JAMA. 2021;310(9):948-59. 2、J En

2、docrinol Invest 2021; 35: 269-273. 我国糖尿病患病率逐年攀升 我国CKD患病形势严峻2021年3月发表的首个关于中国慢性肾脏病CKD横断面调查研究显示，我国CKD总患病率已达10.8%，患者约亿。CKD已成为影响中国人群的重要健康问题。51023456中国人群CKD患病率（%）CKD1期CKD2期CKD3期CKD4期CKD5期5.7%3.4%1.6%0.1%0.03%Zhang L, et al. Lancet. 20213;379(9818):815-822. 在中国糖尿病和高血压是导致CKD 的主要病因之一危险因素糖尿病高血压内皮功能障碍/炎症微量白蛋白尿

3、大量蛋白尿肾病性蛋白尿终末期肾病Dzau V. J Hypertens Suppl. 2005;23(1): S9-17.Dzau V, et al. Circulation 2006;114:2850-70.Locatelli F, et al. Curr Med Res Opin 2021;25(12):2933-49.肾脏疾病发生的事件链CKD发生率(%)1.邹和群.中华肾脏病杂志.2005;21(10):575-5762.Lu B, et al. J Diabetes & its Complications. 2021. 96-103 高血压和糖尿病患者慢性肾脏病的发生率均很高中国2型

4、糖尿病患者中合并CKD的比例可达 64%CKD64%20.87高血压人群CKD发生率大约是非高血压人群的 3倍高血压和糖尿病常为“共病状态香港心血管危险因素流行病学研究2CRISPS2：于2000-2004年期间随访受试者并进行队列分析，其中1862例受试者的血糖资料齐全有OGTT结果或既往诊断为糖尿病高血压与糖尿病共病1、Cheung BM, et al. Diabetes Care. 2021; 31(9):1889-1891糖尿病23.7%糖尿病人群糖代谢异常55.9%高血压58%糖尿病前期32.2%高血压合并糖尿病患者更容易进展为ESRD 美国一项回忆性队列研究，纳入2006年-202

5、1年398,419例已接受降压治疗的高血压患者，发现糖尿病合并高血压患者更容易进展为ESRD。当收缩压140mmHg时, 收缩压越高，ESRD发生危险性越大。 收缩压(mmHg)发生ESRD的风险比1700.002.004.006.008.0010.0012.00高血压高血压+糖尿病1、Sim JJ, et al . J Am Coll Cardiol. 2021. 12;64(6):588-97. 糖尿病、高血压、CKD三者在病理生理机制方面密切相关1.中国糖尿病患者血压管理的专家共识2.赵龙,关广聚.糖尿病肾病发病机制研究进展.中华肾脏病杂志.2021;29(7):554-558.3.许顶

6、立,任昊.高血压病肾脏损害的诊断与防治.中华心血管病杂志.2004;32(2):190-192.小动脉硬化1胰岛素抵抗1糖脂代谢紊乱1代谢紊乱、血流动力学改变等多种因素2RAS*调节、血容量调节3肾血管硬化3内皮功能受损糖尿病高血压CKDRAS*:肾素-血管紧张素系统(renin-angiotensin system)主要内容32 高血压合并糖尿病患者需关注其肾脏情况1高血压合并糖尿病患者需筛查CKD 高血压合并糖尿病患者口服降糖药的选择指南推荐动态监测所有高血压和糖尿病患者肾功能情况肾脏推荐所有高血压患者测血肌酐并计算GFRB推荐用试纸检测所有高血压患者的尿蛋白B推荐单次留尿测尿微量白蛋白并

7、用尿肌酐进行校正B 2021年ESH/ESC动脉高血压管理指南肾病 筛查在1型糖尿病病程5年和所有2型糖尿病患者中，至少每年一次，评估尿蛋白排泄量（如尿白蛋白肌酐比值，UACR）和估计肾小球滤过率（eGFR）。B2021年ADA糖尿病指南1、Journal of Hypertension 2021, 31:128113572、Diabetes Care 2021;38(Suppl. 1):S58S66评价尿蛋白排泄程度的指标：ACR 或 AER尿蛋白排泄的分期AER（mg/24h）ACR评价mg/mmol（mg/g）A130330正常-轻度升高A230-3003-3030-300中度升高A33

8、0030300重度升高AER：白蛋白排泄率ACR：白蛋白/肌酐比值1、Kidney International Supplements (2021) 3, 136150 尿白蛋白排泄微量白蛋白尿是全身血管内皮细胞受损的标志De Zeeuw et al; Kidney Int , 2004Primary Composite Endpoint010155Hazard ratioBaseline Albuminuria (g/d)Baseline Albuminuria (g/d)0 3.0 g/d1.5 g/d012243648Month0204060% with heart failure 3

9、g/d601.001.001.0045-491.21.41.130-441.82.01.515-293.22.82.1155.93.43.1筛选 1,120,295 例受试者，在19962000年间持续监测肌酐的变化情况Go AS et al. NEJM 2004; 351(13): 1296-1305 CRI：慢性肾功能不全 eGFR 和蛋白尿与全因死亡及心血管死亡密切相关2021年的大规模荟萃分析，入选14项白蛋白/肌酐ACR测量研究n=105,872，7项eGFR测量研究n=1,128,310，患者死亡率随eGFR下降而增加，随ACR水平增加而增加。全因死亡，eGFR全因死亡，ACR心血

10、管死亡，eGFR心血管死亡，ACR1、Lancet 2021; 375: 207381ACR分级A1A2A3正常-轻度升高中度升高重度升高300mg/gG1正常或升高90 1*12G2轻度降低60-89 1*12G3a轻中度降低45-59123G3b中重度降低30-44233G4重度降低15-29334+G5肾衰竭154+4+4+GFR (2) 指南推荐： 应动态监测糖尿病患者的肾功能变化 糖尿病患者需每年监测肾功能重点是确定过去12个月GFR的下降趋势GFR 降低与不良预后风险相关CKD 加速进展的判断指标：主要内容32 高血压合并糖尿病患者需关注其肾脏情况1高血压合并糖尿病患者需筛查CKD

11、 高血压合并糖尿病患者口服降糖药的选择1、Kahn SE Lancet. 2021;383(9922):1068-1083.2、Maria Rotella C, et al. Int J Endocrinol Metab. 2021;11(3):137-144.降糖治疗领域不断有新药问世 年降糖药物种类 不同口服降糖药物的作用特点降低空腹血糖： 降低餐后血糖：磺脲类药物 a-糖苷酶抑制剂二甲双胍 列奈类药物格列酮类 短效超短效胰岛素根底胰岛素改善胰岛素抵抗 促进胰岛素分泌或增加胰岛素二甲双胍 磺脲类格列酮类 列奈类磺脲类、列奈类胰外作用？ 胰岛素控制血糖需平衡疗效和平安性平安性低血糖，肾脏 血

12、糖控制 有效性HbA1c,PPG，FPG严格控制血糖与肾脏病预后关系国内外指南均严格限制降糖药物在CKD患者中的使用2021年加拿大糖尿病学会指南1、Zanchi A, et al. Swiss Med Wkly. 2021 epub2、Canadian J Diabetes.2021,37(sup 1):s1-1962021年瑞士内分泌及糖尿病学会指南国内外指南均严格限制降糖药物的CKD患者中的使用1、Guo X， Chin J Diabetes. 2021;21:865870.2013年中国医师学会共识1. Masanori Abe et al. Current Drug Metaboli

13、sm, 2021, 12, 57-69.2. 廖二元主编.内分泌学.第一版.北京:人民卫生出版社,2021.不合理选择降糖药物可加重肾功能不全急性低血糖减少约22%的肾血流某些降糖药物或其代谢产物在肾脏内蓄积导致低血糖进一步加重肾功能不全低血糖风险增加 肾糖异生作用减弱药物清除率降低 胰岛素半衰期延长肾功能不全是糖尿病患者出现低血糖的主要原因之一1、Update 糖尿病肾病低血糖比高血糖损害更大1、Chen Sy, et al. Curr Med Res Opinion. 2021; 28 (4): 493-501 降糖达标率增加64% (p0.05)低血糖风险降低28% (p0.05)遵循指

14、南用药患者低血糖显著减少、降糖达标率更高 长达12个月的回忆性队列研究，n=6058 评估了美国常见的口服降糖药 一组遵循美国肾脏协会2007年指南 一组不遵循美国肾脏协会2007年指南：使用指南禁用的口服降糖药；指南建议调整剂量而未调整 研究结果：与不遵循指南组相比，遵循指南组： 降糖达标率降低30% ，95%CI 0.57-0.85)重度低血糖风险增加24% ， 95%CI 1.03-1.49)不遵循指南用药患者重度低血糖增多、降糖达标率降低 与遵循指南组相比，未遵循指南组： 1、Chen SY, et al. Endocr Pract. 2021 ;20(3):221-231. 分析20

15、05-2021年美国全国医疗保险数据库 纳入CKD 3-5期T2DM患者 评估了美国常见的口服降糖药 58%患者用药遵循美国肾脏协会2007年指南 42%患者用药未遵循美国肾脏协会2007年指南：使用指南禁用的口服降糖药；指南建议调整剂量而未调整 研究结果：T2DM 2型糖尿病CKD 慢性肾脏病二甲双胍在CKD患者中的使用二甲双胍直接以原形经肾脏排泄，当肾功能损害时易发生二甲双胍和乳酸在体内蓄积，从而增加乳酸酸中毒风险。eGFR（mL/min/1.73m2）用量建议60 无需调整剂量45 且60 持续用药需要定期查肾功能（每3-6月）30且45 停用/减量，每三个月查肾功能80轻度 60-80

16、中度 40-60重度 30-40极重度 20-30导入期6周根据入组时肌酐去除率将患者按肾功能情况分成5组1、Hasslacher C, et al. Diabetes Care 2003;26(3):886-891研究对象： N=281、年龄35岁的患者，平均年龄60岁 其中肾功能正常151例，不同程度肾功能不全共130例研究终点事件： 低血糖事件及降糖疗效 原降糖药治疗期 瑞格列奈治疗期 瑞格列奈在CKD患者中使用的平安性研究停用原药，改为瑞格列奈治疗。药物剂量调整标准：。瑞格列奈起始剂量0.5mg, 最大至4mg每日3次低血糖发生率(%)低血糖发生率(%)导入期瑞格列奈治疗组趋势分析法：导入期低血糖发生率随肾功能损害加重而增加(p=0.007)瑞格列奈治疗期低血糖发生率与肾功能损害程度不相关(p=0.074)3个国家/32个中心/281名2型糖尿病患者 肌酐清除率 (mlmin-11.73m-2)正常 大于80轻度损害 60-80中度损害 40-60重度 30-40极重度 20-30瑞格列奈不增加CKD患者低血糖发生率1、Hasslacher C, et al. Diabetes Care 2003;26(3):886-891其他口服降糖药物在CKD