医院感染管理工作记录文本本

1、WORD 格式整理医院感染质量管理工作记录科室：年度：检验科2016 年彭阳县中医医院院感科彭阳县中医医院医院感染管理质量考核标准（2016 年 1 月修订）控制院内感染综合考核标准项考核标准分扣分扣分扣分目值标准原因医务人1、工作期间按规定着装一处不符扣员仪表2、不留长指甲，上班期间不戴戒指、手镯，101 分。有创操作戴外科口罩及帽子。3、手部细菌总数在正常范围1、无污迹、灰尘一处不符扣物体表2、细菌总数不超标101 分。面3 、无致病菌生长专业技术参考资料WORD 格式整理院感发1、感染病例报告不超过24 小时10一处不符扣病报告2、无医院感染爆发流行事件0.5 分。空气消1、按时进行室内

2、空气消毒，消毒方法正确一处不符扣毒监测2、采样方法合格101 分。3、紫外线灯管定期监测强度，监测方法正确，有记录抗菌药1、抗菌药物使用率在医院规定指标内，一处不符扣物使用2、预防性用药合理101 分。1、消毒液浓度符合标准一处不符扣2、有标记、名称、浓度、更换时间1 分。3、消毒液细菌总数在正常范围内，无致病菌生长消 毒 药4、盛放无菌物品的容器定期消毒。20械5、消毒容器标识清楚，有消毒日期6、打开的无菌药液注明打开时间并在有效期内使用。7 、使用过的重复使用消毒物品按规定进行处理。（如体温计、止血带等）8、消毒药械摆放整齐， 非无菌物品与无菌物品分开放置医 用 耗1、一次性卫生材料进购和

3、医疗垃圾的回收处理一处不符扣材 购 进有制度。101.5 分。及 垃 圾2、进购的一次性医用耗材证件齐全处理3、按规定回收和处理医疗废物。1、病员安置符合要求，防止交叉感染10一处不符扣2、科室发现传染病员及时转院。2 分消 毒 隔3、病人出院后床单位做终末消毒处理。离4、办公室、病房、卫生间卫生洁具分开使用。手卫生1、手卫生设施符合要求，物品齐全10一处不符合扣2、手卫生方法正确，时机准确。1 分3、手卫生知识知晓率不低于70%专业技术参考资料WORD 格式整理供应室医院感染管理考核标准(100 分 )考核时间：考核人：科室签名项目考核内容1.布局合理，分区划分清楚。人、物分流，区域间有实际

4、屏障，由污到洁，强制通过，不得逆行 .2、一般物品消毒流程，应按回收、分类、清洗、消毒、检查、包装、布局流灭菌、储存、发放的基本程序执行，各环节符合规范要求。发放无程管理菌物品时，应检查无菌包标记是否完整，包布是否干燥，指示胶带是否达到灭菌效果等。3、凡有传染性的污染物品，必须做到先初步消毒，后清洗再灭菌。1、手卫生设施齐全，快速手消毒液打开标明日期，一月内使用。手卫生2、工作人员知晓手卫生知识，掌握手卫生的5个时刻，手卫生方法正确人员管1、工作人员上岗要衣帽整洁， 进入无菌室必须戴口罩、 帽子、换鞋。理2、高压灭菌器操作人员持证上岗，掌握灭菌操作方法。1.压力蒸汽灭菌必须每锅进行工艺监测、每

5、包进行化学监测， 每周进行生物监测。监测登记资料齐全2、灭菌后物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效消毒灭期内使用。包布干净无破损，无污渍，无湿包，菌及效3、物品存放符合要求(距离地面 20cm；距离墙 5cm)果监测4、使用中消毒液要达到有效浓度，并按时更换，有记录。5 、灭菌包重 量 器械不超 过 7kg, 敷料包不 超过 5kg, 大小不超过30cm*30cm*25cm.灭菌物品放置符合要求，灭菌器装载量不超过80%，不小于 10% 。1.下收下送车辆洁污分开，有明显标识，每日清洁消毒，分区存放。2、 .拖布分室使用，有标记，悬挂晾干。3. 各室每日紫外线消毒并有记录 ( 起

6、始时间、累计照射时间、签名 ) 。紫外线保养每周一次 （ 75%酒精擦拭） 并有记录， 紫外线灯管半年监测有记录。科室管4、每季度有空气培养、 物体表面、 医务人员手、 灭菌物品采样培养，理5.无过期物品 ( 一次性物品、无菌物品、消毒测试剂、指示卡等) 。6、灭菌包外信息齐全，包括包的名称、灭菌日期、失效期、打包人姓名、消毒锅号、锅次、各类标识清楚、符合规定标准。内置钢板等应登计产品编号。7、每季度进行供应室相关的院感知识培训，并记录，每月进行院感管理质量考核并有分析整改记录。分考 核 标值准每 项 不符合扣 1分每 项 不符合扣 2分每 项 不符合扣 1分每 项 不符合扣 1分每 项 不符

7、合1分10一项不符合扣 1分每项不符合扣2-3分一项不符合扣 1分一项不符合扣 1分项 不 符合扣 1分项 不符合扣 1分项 不 符合扣 1分项 不 符合扣 1分项 不 符合扣 1分项 不 符合扣 1分项 不 符合扣 2分项 不 符合扣 1分得 分 ：扣分原因扣分专业技术参考资料WORD 格式整理检验科医院感染管理质量考核标准考核时间：参加考核人员：科室签名：得分：标准内容分考核方法扣分原因扣值分1、科室有医院感染管理小组、职责明确，医院感染10无制度扣 2 分管理制度健全，每月进行院感管理质量监督，有措施未落实 3持续质量改进措施并记录。医院感染知识学习有记分录，每季度 1 次。2、工作人员

8、做好个人防护， 工作过程中穿好工作服，10一项不符合戴口罩、帽子及手套，必要时穿隔离衣、戴面罩，要求扣 2分禁止在工作区域饮食、吸烟、化妆、储存食物。上班期间不允许佩带耳环、戒指、手链等饰物。不能留长指甲。3、手卫生设施齐全， 依从性达到40%，科室人员掌10一项不符合握手卫生知识知晓率达70% ，手卫生方法正确。要求扣 2分4、实验室入口 “生物安全标识” 及“生物安全等级”10一项不符合标志清楚，禁止非工作人员进入实验室要求扣 2分5、各类消毒登记册齐全，阳性标本处理有登记10一项不符合要求扣 2分6、采血患者止血带一人一用一消，采血戴口罩帽子5一项不符合手套。皮肤消毒用消毒液打开注明开启

9、日期，一同要求扣 2分内使用， 快速手消毒液开启注明日期，一月内使用。7、工作人员掌握职业暴露的应急处理措施及流程5一项不符合要求扣 2分8、室内每天定时开窗通风，紫外线灯照射消毒1 小20一项不符合时，紫外线灯管每周用75% 酒精擦拭并记录，紫外要求扣 2分线灯管照射强度每半年监测1 次。物体表面及地面每天用 500-1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒并记录。各室抹布、拖布分开使用，标识清楚。报告单应消毒后发放。9、对所有血标本，消毒后统一处理10一次不符合要求扣 5分10 、检验科所有废物均为医疗废物，按类存放，日10一项不符合产日消。要求扣 2分专业技术参考资料WORD 格式整理口腔科医

10、院感染管理质量考核标准检查时间：考核人：科室签名：得分：标准内容分扣分标准扣分原因扣分值1、有医院感染管理规章制度，且落实到位。5无制度扣 2 分落实不到位扣 1分2、布局合理，分区明确5一项不符合扣 1分3、诊室整洁，定时通风换气，每日对口腔诊疗区域进行清洁、10一项不符合扣 1分消毒，并记录；治疗椅表面，工作台面、门把手每日工作前用清水擦拭地面湿式清扫，工作结束用后用500mg/l含氯消毒液擦拭，遇污染及时消毒。灯柄、 椅位开关每次用后用500mg/l 含氯消毒液清洁消毒。4、正确配备手卫生设施，对每位病人操作前后必须严格洗手或10一人次不符合要求手消毒，操作时必须戴外科口罩、帽子、手套，

11、医用手套一人扣 2 分一换，脱手套后应洗手或手消毒。5、口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液、5一项不符合要求扣2体液喷溅时，应戴护目镜。分6、各种仪器设备保持清洁，遇污染时及时消毒。5一项不符合要求扣1分7、口腔器械使用后应及时清洗干净，清洗后的器械应擦干，器10未按要求处理扣5 分械消毒灭菌应按照“去污-清洗 -消毒灭菌”的程序进行。一件不清洁扣 2分8、凡接触病人伤口和血液、破损粘膜或进入人体无菌组织的诊5不符合要求不得分疗器械必须灭菌或使用一次性无菌物品。接触完整粘膜、皮肤的诊疗器械必须达到消毒。9、修复技工室的石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒方5一项不符合要求扣4

12、法进行消毒。分10 、紫外线灯管清洁无灰尘，每周用酒精棉球擦拭一次，建立紫10一项不符合要求扣2外线灯管使用记录、强度监测记录。分11 、消毒液必须保持其有效浓度，容器外应标明更换日期及浸泡5一项不符合要求扣2时间，盛灭菌剂及无菌物品的容器定期灭菌、更换。分12 、棉球、敷料等无菌物品，一经打开，使用时间为24 小时。10打开的干罐注明开启时间，每 4h更换一次，打开的无菌溶液小内使用，过期不得使用。13、医疗废物分类收集，包装袋锐器盒符合规范要求，一次性使10一项不符合要求扣2用。分14、知晓口腔科相关的院感知识，5一项不符合要求扣2分专业技术参考资料WORD 格式整理手术室医院感染管理考核

13、标准时间：参加考核人：科室签名：得分：项目考核内容分值考核方法扣分原因扣分组织管理及1、建立并落实医院感染管理各项制度、措施并查阅资料，一项不培训情况落实。合格扣 2 分,根据培2、科室医院感染质控小组职责明确并履行职10训记录内容进行提责；每月进行质量考核，有分析与改进记录。问，回答不正确 1人3、每月一次院感知识培训，各项资料齐全。扣 1 分1、布局流程合理，设工作人员、患者出入和污物通道，物流洁污分开，流向合理。2、手术室应设置无菌、感染手术间，每间手术室限设一张手术台。3、正确配备外科手消毒设施；进入手术室的物布局流程管品、药品应拆除外包装；污染物品密闭运输至理及环境管10一项不符合扣

14、1 分去污区。理4、每日对手术间各种设备、仪器等物体表面及地面采用湿式打扫。术中被血液或体液污染应及时用含氯消毒剂擦拭5、手术室每周大扫除一次，包括家具、门窗、无影灯、手术床、空调滤网等工作人员及1、限制非手术人员进出手术室，手术过程中通病人管理向走廊的门必须关闭，尽量减少开启次数。2、进入手术室必须由工作人员通道进入，并更换手术室衣服、鞋子、医用外科口罩等，外出时更换外出衣、外出鞋。手术刷手衣不得穿出外面10一项不符合扣2 分3、预防使用抗生素时机正确，（切开皮肤前30分钟 1 小时）4、病人入室前必须更衣、换拖鞋，戴帽子5、手术室工作人员不得戴手饰，留长指甲。1、无菌物品专柜存放，存放无菌

15、物品柜架整洁无尘，与非无菌物品分开放置。2、各种无菌物品包装标识清晰，项目齐全，包括器械名称、灭菌指示带、灭菌时间、失效时无菌物品管间、消毒者签名等，打开无菌物品后注明开启20一项不合格扣2 分理时间，3、无菌包按灭菌日期先后顺序摆放。4、各种容器及无菌包布清洁干燥、无破损、无污渍、无血迹等，无菌包不能超重，超大，不专业技术参考资料消毒隔离及监测医疗废物管理手卫生WORD 格式整理能有湿包。5、打开的储槽、 敷料罐等有效时间为24 小时。6、无菌持物钳干式保存，每4 小时更换。1、手术室抹布、 拖布分区使用， 各区不得混用，2、洗手刷、擦手毛巾应一用一灭菌，使用杀菌洗手液。3、氧气湿化瓶、吸引

16、器瓶、呼吸机与麻醉机的各种管道等一用一消毒，干燥保存，并做好记录4、拖鞋一用一消毒，患者使用拖鞋与工作人员分开使用5、植入物使用登记记录齐全，30一项不符合扣2 分，6、使用规定的消毒液， 及时更换， 定期监测浓。7、压力蒸汽灭菌器每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每天进行BD 试验，每周进行生物监测。监测结果符合标准，监测资料保存完整。8、接送病人平车每次进行清洗消毒，无污迹，无血迹。9、每月进行空气，物表，医务人员手的生物学监测，监测符合标准。资料齐全。1、医疗废物分类存放及处理，标识清楚10一项不符合扣1 分2、医疗废物交接资料保存完整。1、手卫生设施符合要求，物品齐全102、外科手消

17、毒符合要求3、手卫生用品符合要求专业技术参考资料WORD 格式整理临床科室医院感染管理质量考核标准科室：检查时间：考核人：科室签名 :得分：项目组织管理手卫生职业防护物品器械消毒管理考核内容、建立并落实医院感染管理各项制度，措施。、成立科室医院感染质控小组并履行职责；每月进行质量考核，有分析与改进记录。、每月进行院感知识培训，并有记录（可为某个小知识点的培训）、各类监测资料保存完整、各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格、严格执行手卫生规范，按照洗手指征的要求进行正确洗手和手消毒（按七步洗手法） ，手卫生方法正确、时机准确、每季度一次手卫生培训， 手卫生知识知晓率大于 70%、科

18、室院感质控小组每月对手卫生情况进行监督考核，并有分析改进记录、严格执行职业防护制度，做好个人防护。、掌握锐器伤后应急处理方法及流程，及时上报、不双手回套针帽，锐器一次性处理，严禁进行二次处理、无过期物品；无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡在有效期内使用。 一次性医疗用品严禁重复使用。按要求配制消毒液浓度，使用中的消毒液加盖保存、各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录，并及时更换（更换日期标示清楚） ，、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒剂作用30 分钟以上。、侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。、连续使用的湿化瓶每周清洗消毒一次，有消毒记录；湿化液为纯净水，每日更换

19、，、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干燥保存。吸氧管一人一用，长期使用每日更换一次，保持清洁。、体温表用后 500mg/L 含氯消毒液浸泡，或 75% 酒精分值考核方法扣分原因扣分查阅资料一 项不合格扣 1 分，知识培训根据培训记 录内容10提问， 1 人回答不正确扣 1分通过查阅资料， 现场查看，现场考核的方15法。一项不合格扣1分一项不合格扣1 分10发现一件过 期物品扣 3 分不符合要求扣1 分未及时监测， 未记录各扣 1分一项不符合要求扣1分一项不符合扣1 分一项不符合要求扣 1分一项不符合要求扣 1分浸泡 30 分钟，清水冲净晾干备用。 体温表容器每日清洁，一项不符合要求

20、扣1每周浸泡消毒。血压计袖带、听诊器保持清洁，遇有污分染，及时先清洗，后用75%酒精消毒。专业技术参考资料消毒隔离与灭菌医疗废物管理环境管理WORD 格式整理10 、止血带足量， 用后 500mg/L 含氯消毒液浸泡， 清水一项不符合要求扣1冲净晾干备用，一人一用一消毒。分11 、治疗室、换药室、处置室空气每日紫外线灯消毒1次，每次 1 小时，有记录；每周 75% 酒精擦拭灯管一次一项不符合要求扣2有记录；有更换灯管日期记录；累计时间记录。紫外线分监测 1 次/ 半年并记录。1、严格执行消毒隔离制度防止交叉感染；各项操作严格一项不符合要求扣2按无菌操作规程执行，进行各种操作前洗手，戴帽子、分口

21、罩，洗手方法正确。2、治疗室、换药室、处置室等各室地面物表清洁，湿式清扫、消毒。遇污染随时处理，先去除污物，再清洁和一项不符合要求扣1消毒，用 500mg/L 含氯消毒剂，拖布、抹布分区使用，分标识清楚。3、无菌物品专柜放置，无菌包干燥清洁。按灭菌日期依一件物 品未 按要求放置扣 1分，一件过次排列，无过期。灭菌包标识明确期扣 3分254、治疗车、 换药车上应配备速干手消毒剂,锐器盒、 医疗缺一项扣1 分垃圾桶。上层为清洁区，下层为污染区。5使用中的爱尔碘、 酒精等密闭保存， 有启用时间， 打开一项不符合要求扣1后 1 周内使用，快速手消毒剂开启后一月内使用。分6持物筒、钳干式保存， 每 4

22、小时更换一次， 有启用时间；一项不符合要求扣1遇污染随时更换。分7药液现用现配， 抽出的药液、 开启的静脉液体须注明时间，超过 2 小时不得使用，打开的溶媒使用时间不超24一项不符合要求扣1小时。无菌棉签、棉球等一经打开，使用时间不超24 小分时，提倡使用小包装。均需注明打开时间。1、医疗废物分类放置，不能与生活垃圾混放。感染性废发现一 次分 类不清物置于专用黄色垃圾袋中，规范使用锐器盒，损伤性废扣 4 分物置于锐器盒内。2、传染性废物装双层垃圾袋并注明，正确填写和粘贴标一项不符合要求扣2签。15分3、各垃圾桶清洁有明显标识。一项不符合要求扣1分4、容器 3/4 满时及时封口， 用医疗废物运送

23、车运送处理一项不符合要求扣2分1病室每天至少通风换气 2 次（条件允许时），每次 30未按时通风扣 2 分分钟。地面、物表清洁干燥。遇污染随时清洁和消毒。发现一处不洁扣1 分2、病床每日湿式清扫，一床一套，用后500mg/L含氯消毒液消毒，洗净晾干备用，遇有污染随时消毒处理。5一项不符合要求扣1被服清洁干燥无污染。禁止在病房、走廊、护士站清点分更换下来的被服。3、病人出院、转科或死亡后，及时进行终末消毒。未及时进行扣 1 分专业技术参考资料WORD 格式整理科室医院感染管理质量控制小组组长：副组长：成员：职责：1、负责本科室医院感染管理各项工作，根据本科室医院感染特点，制定管理制度并组织落实。

24、2、对医院感染病例的上报及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。3、监测和诊断本科室医院感染病例，并对医院感染病例进行登记填表 24 小时内上报院感科。4、监督本科室抗菌药物使用情况5、每月对本科室医院感染管理工作进行自查，对存在问题提出整改措施及时整改。6、负责对本科室人员进行医院感染管理相关知识培训7、督促本科室人员执行各项消毒隔离制度及无菌操作技术。彭阳县中医医院科专业技术参考资料WORD 格式整理科医院感染管理工作年度计划专业技术参考资料WORD 格式整理专业技术参考资料WORD 格式整理科医院感染管

25、理培训安排月份内容主讲1 月份手卫生、洗手、外科手消毒、卫生手消毒概念2 月份含氯消毒液性能和使用方法、配制方法3 月份针刺伤后处理流程4 月份本科医院感染质量考核标准5 月份手卫生的时机6 月份高、中、低度危险性物品概念及选择消毒方法7 月份消毒剂的类8 月份手卫生的重要性、口罩的正确使用月份月院内感染概念、手卫生重要性份月份月如何 预防针刺伤专业技术参考资料WORD 格式整理份医院感染管理质量检查持续改进记录年月份检查时间检查者存在问题整改措施专业技术参考资料WORD 格式整理效果评价主任签名：护士长签名：年月日年月份培训记录时间主讲人培训主要内容参加培训人员签到签名签名签名培训记录专业技

26、术参考资料WORD 格式整理记录人：医院感染管理质量检查持续改进记录年月份检查时间检查者存在问题整改措施专业技术参考资料WORD 格式整理效果评价主任签名：护士长签名：年月日年月份培训记录时间主讲人培训主要内容参加培训人员签到签名签名签名培训记录专业技术参考资料WORD 格式整理记录人：医院感染管理质量检查持续改进记录年月份检查时间检查者存在问题整改措施专业技术参考资料WORD 格式整理效果评价主任签名：护士长签名：年月日年月份培训记录时间主讲人培训主要内容参加培训人员签到签名签名签名培训记录专业技术参考资料WORD 格式整理记录人：医院感染管理质量检查持续改进记录年月份检查时间检查者存在问题专业技术参考资料WORD 格式整理整改措施效果评价主任签名：护士长签名：年月日年月份培训记录时间主讲人培训主要内容参加培训人员签到签名签名签名专业技术参考资料WORD 格式整理培训记录记录人：医院感染管理质量检查持续改进记录年月份检查时间检查者存在问题专业技术参考资料WORD 格式整理整改措施效果评价主任签名：护士长签名：年月日年月份培训记录时间主讲人培训主要内容参加培训人员签到签名签名签名专业技术参考资料WORD 格式整理培训记录记录人：医院感染管理质量检查持续改进记录年月份检查时间检查者存在问题专业技术参考资料WORD