长春中医大《急救护理学》教案第10章 重症患者的监护技术

1、 急救护理学教案授课时间：2016年4月7日（周四）2单元 教材内容（章、节） 第十章 重症患者监护技术第一节 循环系统监护技术第二节 呼吸系统监护技术第三节 其它监护技术教学任务或教学目标通过学习ICU内常用重症监测技术的目的、适应症、禁忌症、操作步骤和监护要点，为重症患者实施救护工作奠定理论基础。重点难点心电图、有创动脉血压、中心静脉压、肺动脉压、动脉血气和酸碱度、经皮脉搏氧饱和度、肝功能、肾功能、血糖和有创颅内压的监护要点。教学过程 教学内容 教学组织方法 1.提问方式导课2.强调学习目标3.讲授并插入提问与讨论4.课后小结5.布置作业第十章 重症患者监护技术第一节 循环系统监护技术一、

2、心电图监护二、有创动脉血压监测三、中心静脉压监测四、肺动脉压监测第二节 呼吸系统监护技术一、动脉血气和酸碱度监测二、经皮脉搏氧饱和度监测第三节 其它监护技术应用多媒体课件1.讲授法2.启发法3.谈论法作业和学生学习参考文献 作业：1.叙述心电图监护的方法和注意事项。2.叙述脉搏氧饱和度监测的方法和注意事项。参考文献：1.急救护理学十二五规划教材，主编：张波 桂莉，人民卫生出版社2.急救护理学十二五规划教材，主编：万秀丽，中国中医药出版社课后小结通过本章的学习要求同学了解ICU内常用重症监测技术的目的、适应症、禁忌症、操作步骤和监护要点，掌握心电图监护和脉搏氧饱和度监测的方法和注意事项。第十章

3、重症患者监护技术第一节 循环系统监护技术循环系统监护主要包括有创和无创两种监测方法。一、心电图监护1. 目的 监测心脏的电活动，及时发现和识别心律失常；判断药物治疗心律失常的效果；调节和监测起搏器的起搏功能；监测心脏有无缺血性损害；判断心脏电复律的效果。2. 适应症 心律失常；电解质紊乱；缺血性心脏病；严重创伤和休克；大中型手术的术中和术后监护。3. 操作步骤 （1）准备用物，包括床旁心电监护仪及其导线，电极片和酒精棉球。（2）将心电监护的导线插头插入心电监护仪的心电插孔内，连接地线和电源，将电极片扣入电极头。（3）患者取平卧位或半卧位，暴露监护区域，评估患者监护区域的皮肤清洁情况。（4）用酒

4、精棉球清洁监护区域的皮肤，以祛除皮肤表面的汗渍，防止电极片与皮肤接触不良（患者皮肤角质较厚时，可用电极片上的砂片擦拭患者的皮肤；胸毛浓密者应备皮祛除胸毛）。（5）待监护区域的皮肤表面酒精挥发后，粘贴电极片。（6）打开监护仪开关，选择需要显示的导联，调节心电监护的报警参数。（7）整理、固定导线，记录监测结果。4. 注意事项 （1）床旁心电图监测是利用皮肤电极片将监测到的心脏搏动信号转变为电信号，然后通过导线引入到监护仪内，所以电极的安放应尽量减少电极与皮肤接触不良，以避免造成皮肤电极间的阻抗增高，使监测心电图的信号幅度降低。（2）心电监护仪的地线应妥善连接，并在电源连接前连接好，否则会干扰心电监

5、测的波形，甚至发生电击危害患者和医护人员的人身安全。（3）电极片应根据监护仪的要求放置。5. 监护要点 （1）妥善安放电极。避免安放在骨隆突处；避免肌肉活动干扰心电图曲线，形成心电监测伪差。同时不影响心脏听诊、心电图检查和心脏电除颤。（2）护士应根据患者病情选择需要监测的导联。选择肢体导联进行监测可以及时发现心律失常。（3）每3天更换一次电极片及监护部位。当电极片脱落、接触不良或检测图形出现干扰时也应及时更换电极片。二、有创动脉血压监测1.目的 实时了解动脉血压变化；了解患者左心室收缩功能、心室后负荷和周围血管阻力。2.适应症 大中型手术的术中和术后监护；严重创伤、休克、心功能衰竭和高血压；监

6、测和判断血管活性药物的治疗效果。3. 禁忌症 出血性疾病、凝血功能障碍；穿刺血管侧枝循环功能障碍；穿刺部位感染、损伤。4. 操作步骤5. 注意事项 （1）有创动脉压监测可选用桡动脉、股动脉、肱动脉和足背动脉等，但首选桡动脉。（2）有创动脉压的正常值为100140/6090mmHg，通常较袖带压高520 mmHg。（3）动脉置管在压力连接管间增加一个三通管（或应用带安全采血装置的压力传感器套装），可用于抽取动脉血进行血气分析（4）压力连接管越长、直径越大、弹性越好或管道内有小气泡均会增加测压管道的共振和顺应性，使测量值偏高；而管道内大量气体会降低顺应性，使测量值偏低。三、中心静脉压监测1.目的

7、中心静脉压（CVP）是指胸腔内上下腔静脉内的压力。监测CVP可以间接推测右心室前负荷和循环血量变化，判断心脏收缩功能和肾脏排泄功能，间接推测容量治疗的效果。2.适应症 大中型手术的术中和术后监护；严重创伤、休克、心功能衰竭和肾功能衰竭；监测和判断容量治疗效果。3.禁忌症 出血性疾病、凝血功能障碍；穿测部位感染、损伤。 4. 操作步骤5. 注意事项 （1）中心静脉压监测通常采用锁骨下静脉、颈内静脉和颈外静脉进行穿刺，因为这样留置的线路最短，但无论哪种置管方法都应将导管尖端送至胸腔内（2）经锁骨下静脉、贵要静脉、颈内静脉和颈外静脉置管测量的是上腔静脉内的压力，经股静脉置管测量的下腔静脉的压力。上腔

8、静脉测压较下腔静脉测压更能准确反映右心房压力，尤其在腹内压增高等情况下。（3）CVP正常值为512cmH2O，主要反映右心室前负荷和血容量（4）应选用至少两头管腔中心静脉置管，其中一腔为输液通路，一腔为CVP测压通路。这是因为若使用同一条静脉通路，监测CVP时管路可能会中断血管活性药物输入，从而导致患者血压出现急剧变化。（5）中心静脉压监测可与有创动脉压监测共用一个换能器。6.监护要点 （1）观察有无穿刺并发症。穿刺后护士应仔细观察患者穿刺部位有无出血、血肿和感染；有无淋巴导管损伤、气胸和血胸征象，一旦发现应立即通知医生。 （2）穿刺部位应妥善固定，防止中心静脉导管脱落或患者自行拔除。（3）穿

9、刺部位的敷料应保持清洁干燥，如有潮湿、脱落应立即更换， （4）严格无菌操作，并保持管道密闭，防止空气进入。定时用肝素盐水冲洗，防止静脉血栓形成。（5）管道不通畅时切勿加压冲洗，而应用含有肝素盐水的注射器缓慢回抽，防止血栓脱落引起肺、脑栓塞。（6）监测体位一般为平卧位，也可取半卧位，但换能器应与第四肋间腋中线平齐，患者改变体位时应重新校正零点。（7）中心静脉置管可保留时间为30天，但中心静脉置管测压时间一般不宜超过7天。第二节 呼吸系统监护技术一、动脉血气和酸碱度监测1.目的 通过监测动脉血酸碱度（pH value，pH）、标准碳酸氢根（standard bicarbonate，SB）、实际碳酸

10、氢根（actual bicarbonate，AB）、碱剩余（base excess，BE）、氧分压（pressure of arterial oxygen，PaO2）、二氧化碳压（pressure of arterial carbon dioxide，PaCO2）、动脉血氧饱和度（saturation of oxegen in arterial blood，SaO2）、动脉血氧分压/吸氧浓度（PaO2/FiO2）和肺泡动脉氧分压差（difference of alveoli-arterial oxygen pressure，A-aDO2）等指标，分析判断患者通气和换气功能；判断、调节呼吸器的治

11、疗效果。2.适应症 酸碱失衡；通气或换气功能障碍；严重创伤和休克；大中型手术的术中和术后监护。3. 操作步骤 正常值：pH7.357.45SB2127mmol/LPaCO23545mmHgPaO285105mmHgSaO296100%二、经皮脉搏氧饱和度监测1.目的 利用血氧饱和度测定探头，监测患者指（趾）端等小动脉波动时氧合血红蛋白占血红蛋白的百分数（SpO2），判断患者组织的氧供情况。2.适应症 严重创伤和休克；大中型手术的术中和术后监护。3.禁忌症 监测部位损伤、感染或循环障碍。4.操作步骤 （1）准备心电监护仪，将血氧饱和度的导线插头插入心电监护仪的氧饱和度插孔内。（2）将传感器固定在

12、指（趾）端。（3）打开监护仪开关，调节心电监护的报警参数。（4）整理、固定导线，记录监测结果。5. 注意事项 （1）SpO2正常范围是95100%。SpO290%提示患者存在低氧血症。患者体温过低（35）、休克或血压降低均可导致末梢循环障碍，会导致检测信号下降。另外，血液中存在高铁血红蛋白、碳氧血红蛋白可使监测值偏高；而高血脂、指甲上涂有指甲油或体内注射亚甲兰等染料可使监测值偏低。（2）心电监护仪的地线应妥善连接，否则会干扰监测的波形，甚至损害患者和医护人员的人身安全。（3）根据传感器的规格和形状选择监测部位，如指（趾）甲床、耳垂和鼻翼等，但常用监测部位是指（趾）甲床，此时应确保探头内发出暗红光或红光一面与甲床接触。6. 监护要点 （1）环境中有较强的光源或手术电灼时应将探头覆盖，以免损伤探头或影响监测结果。（2）监测SpO2的肢体应与监测无创血压的